賀 鵬

安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 安陽 455000

三叉神經(jīng)痛(trigeminal neuralgia，TN)主要指發(fā)生于面部三叉神經(jīng)分布區(qū)中反復(fù)發(fā)作的短暫性、陣發(fā)性劇痛，又被稱為痛性抽搐[1-3]。根據(jù)TN病因?qū)W不同，臨床將該病分為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(idiopathic trigeminal neuralgia，ITN)兩種類型[4-6]。侯高磊等[7]指出，臨床尚未明確ITN具體發(fā)病機(jī)制，多認(rèn)為其主要致病因素為微血管壓迫。目前，臨床治療ITN措施較多，包括理療、中藥、三叉神經(jīng)感覺根部分切斷術(shù)、三叉神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術(shù)、局部封閉治療、藥物治療及三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)等。蔣棟毅等[8]認(rèn)為，藥物治療為ITN患者首選治療措施，但經(jīng)藥物治療無效后則應(yīng)接受手術(shù)治療，而相較于其他外科手術(shù)類型，顯微血管減壓術(shù)可直接消除壓迫三叉神經(jīng)的責(zé)任因素，減輕疼痛感，且能避免三叉神經(jīng)功能受損。近些年，改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)在臨床得到研發(fā)應(yīng)用，但其具體應(yīng)用價(jià)值尚缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[9-16]。為此，本研究選取安陽市人民醫(yī)院82例ITN患者，分組探討改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)與傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)治療ITN臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2014-08—2016-01安陽市人民醫(yī)院82例ITN患者，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各41例。研究組女18例，男23例；年齡33～69(51.35±9.13)歲；患病部位：左側(cè)13例，右側(cè)28例；病程0.6～6.8(3.52±1.43)a。對照組女17例，男24例；年齡36～71(51.19±9.08)歲；患病部位：左側(cè)15例，右側(cè)26例；病程0.7～6.6(3.46±1.38)a。2組性別、患病部位、病程、年齡等基線資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。且本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合人民衛(wèi)生出版社第7版《神經(jīng)病學(xué)》中ITN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)經(jīng)肌電圖檢查確診；(3)經(jīng)藥物治療3個(gè)月以上未取得良好療效；(4)知情同意本研究。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)(1)并發(fā)顱內(nèi)占位病變者；(2)伴有舌咽神經(jīng)痛者；(3)并發(fā)血管疾病及良惡性腫瘤疾病者；(4)伴有認(rèn)知障礙或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無法順利配合完成本研究者。

1.4方法

1.4.1 對照組：采用傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)，氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，取健側(cè)臥位，于腋下、四肢處墊海綿墊，避免肢體因血管受壓致使血流不通；于耳后臨近乳突枕部下方約2/3處行長度為6～7 cm直切口，于枕鱗下約2/3處鉆孔作一骨窗(長3～3.5 cm)，以骨蠟行止血處理；將硬腦膜呈瓣?duì)钋虚_并進(jìn)行懸吊，放出腦脊液，以棉片保護(hù)小腦，置入寬度為5 mm腦壓板，牽開小腦絨球與第4腦室側(cè)孔脈絡(luò)叢，撕破橋池蛛網(wǎng)膜，進(jìn)一步排除腦脊液；對三叉神經(jīng)周邊蛛網(wǎng)膜行銳性分離處理，顯露三叉神經(jīng)根部進(jìn)腦干區(qū)，明確引發(fā)三叉神經(jīng)痛“責(zé)任血管”，分離血管和三叉神經(jīng)起始部位，取適量滌綸片墊入三叉神經(jīng)根部與血管間；確認(rèn)無出血后以生理鹽水進(jìn)行沖洗，縫合硬腦膜，常規(guī)放置引流管，逐層閉合手術(shù)切口。

1.4.2 研究組：采用改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)，麻醉方式與體位同對照組；乳突后直切口劃線，1/3位于橫竇上，2/3位于橫竇下，橫竇大致位置用短橫線標(biāo)識(shí)(見圖1A)；以磨鉆磨除骨窗外邊緣內(nèi)板，對硬腦膜行切開、懸吊處理，用棉片對小腦表面進(jìn)行保護(hù)，于顯微鏡下輕柔牽開小腦(見圖1B)，顯露出第V腦神經(jīng)(圖中所示為N)與腦橋結(jié)合部，分辨責(zé)任血管(箭頭所示)，排除腦脊液；完全剪開三叉神經(jīng)周邊蛛網(wǎng)膜，最大程度暴露延髓腦橋溝以上腦橋與小腦中腳交匯處；分離、全段顯露三叉神經(jīng)，銳性分離蛛網(wǎng)膜粘連，明確“責(zé)任血管”并進(jìn)行游離(見圖1C)，以棉片將其推離壓迫點(diǎn)；通過Teflon片包繞顱內(nèi)全段三叉神經(jīng)(自三叉神經(jīng)至神經(jīng)根入橋腦處)，對合Teflon片前后兩端后以鈦夾予以固定；再次檢查三叉神經(jīng)根部進(jìn)腦干區(qū)，推開責(zé)任血管，特氟龍棉片隔離血管壓迫點(diǎn)(見圖1D)，對Teflon片進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，使其能完全包裹神經(jīng)根部進(jìn)腦干區(qū)，避免責(zé)任血管和神經(jīng)被包裹而影響手術(shù)效果；完成顯微血管減壓后，撤除腦壓板，以生理鹽水進(jìn)行沖洗，確定無出血后以人工硬腦膜修補(bǔ)硬腦膜，并以封閉膠封硬腦膜；不放置引流管，逐層閉合手術(shù)切口。

1.5觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計(jì)對比2組手術(shù)情況。(2)統(tǒng)計(jì)對比2組臨床療效，根據(jù)視覺模擬評分量表(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評定，無疼痛感為顯效；VAS評分降低≥60%，偶需用藥緩解為有效；VAS評分降低不足60%，需長期用藥為無效；總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%[10]。(3)對比手術(shù)前后2組三叉神經(jīng)周邊部分腦池容積。(4)統(tǒng)計(jì)對比2組并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較研究組手術(shù)用時(shí)、住院時(shí)間少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組臨床療效比較研究組治療有效率(95.12%)高于對照組(78.05%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組手術(shù)前后三叉神經(jīng)周邊部分腦池容積變化比較術(shù)前2組三叉神經(jīng)周邊部分腦池容積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后2組三叉神經(jīng)周邊部分腦池容積均較術(shù)前增大，且研究組三叉神經(jīng)周邊部分腦池容積大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率(12.20%)低于對照組(31.72%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

圖1 A：切口設(shè)計(jì)；B：牽開小腦；C：蛛網(wǎng)膜分離；D：隔離血管壓迫點(diǎn)Figure 1 A：Incision design；B：Retraction of cerebellum；C：Separation of arachnoid；D：Isolation of vascular compression points

組別n手術(shù)用時(shí)(h)住院時(shí)間(d)研究組412.65±0.417.12±1.48對照組413.76±0.539.74±2.65t值10.6075.527P值<0.05<0.05

表2 2組臨床療效比較 [n(%)]

表3 2組手術(shù)前后三叉神經(jīng)周邊部分腦池容積變化比較

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

ITN為常見疾病類型，臨床尚未明確該病發(fā)病機(jī)制[17-25]。但多數(shù)研究均認(rèn)為血管壓迫為引發(fā)ITN的重要因素，權(quán)俊杰[11]、龐琪[12]研究表明，舌咽神經(jīng)痛、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛均是因?qū)?yīng)腦神經(jīng)根部受血管搏動(dòng)性壓迫引起，血管壓迫神經(jīng)根，可造成神經(jīng)纖維擠壓在一起，進(jìn)而引發(fā)脫髓鞘變，致使鄰近神經(jīng)纖維間形成偽突觸。輕微突觸刺激可引起一系列沖動(dòng)傳入中樞，而中樞傳出沖動(dòng)可形成傳入沖動(dòng)，進(jìn)而引發(fā)劇烈疼痛感[26-33]。

ITN易反復(fù)發(fā)作、病情頑固等特征對患者身心健康及生活質(zhì)量均造成了極大威脅，如何對其進(jìn)行有效治療成為困擾臨床醫(yī)師的重要難題[34-45]。目前，ITN治療措施較為多樣，包括手術(shù)治療、藥物治療等，臨床建議ITN患者應(yīng)首先采用藥物治療[46-67]。但徐祎等[19]研究指出，藥物治療雖可緩解患者疼痛感，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較大，多數(shù)患者仍需進(jìn)一步接受手術(shù)治療。顯微血管減壓術(shù)的研發(fā)應(yīng)用為ITN臨床治療提供了新的思路及途徑，該措施可有效止痛，且不會(huì)引發(fā)感覺運(yùn)動(dòng)障礙[68-75]。但傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)易引發(fā)蛛網(wǎng)膜炎性粘連、減壓不充分等多種術(shù)后問題，進(jìn)而出現(xiàn)腦神經(jīng)麻痹、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，對臨床療效及預(yù)后造成了不利影響[76-85]。而相較于傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)，改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)操作過程中作直切口，便于牽拉肌肉顯露骨窗，且術(shù)中采用橢圓微骨窗實(shí)施操作，可最大程度減輕對硬膜造成的損害，術(shù)后通過人工腦膜實(shí)施修補(bǔ)覆蓋，則可有效穩(wěn)定顱內(nèi)壓，降低腦脊液漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，取得顯著效果[86-96]。連澤豪[25]研究顯示，采用改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)患者治療有效率高達(dá)94.4%。本研究中，研究組手術(shù)情況、臨床療效、術(shù)后三叉神經(jīng)周邊部分腦池容積優(yōu)于對照組，有力佐證改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)在ITN臨床治療中具有更高應(yīng)用價(jià)值，可減少手術(shù)時(shí)間，增大三叉神經(jīng)周邊部分腦池容積，利于術(shù)后康復(fù)。其主要在于改良術(shù)式可準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管、徹底處理三叉神經(jīng)周邊血管，而有效游離面、聽神經(jīng)間、三叉神經(jīng)與周邊蛛網(wǎng)膜，可為手術(shù)治療提供充足操作空間，便于術(shù)者游離、推開責(zé)任血管，確保全段三叉神經(jīng)被完整包裹，進(jìn)而充分減壓整段三叉神經(jīng)。另從本研究可知，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)不僅療效顯著，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上，改良微骨孔完全顯微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛效果優(yōu)于傳統(tǒng)顯微血管減壓術(shù)，可減少手術(shù)用時(shí)及康復(fù)用時(shí)，改善三叉神經(jīng)周邊部分腦池容積，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全性較高。