潘毓敦 吳美娜 傅懋林

1)泉州市第一醫(yī)院影像科，福建 泉州 362000 2)解放軍第180醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，福建 泉州 362000

腦卒中是威脅人類(lèi)生命安全的三大殺手之一，而大動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦卒中的常見(jiàn)病因[1-4]。頸動(dòng)脈硬化癥以頸內(nèi)動(dòng)脈起始部受累多見(jiàn)，其次是椎動(dòng)脈開(kāi)口、鎖骨下動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及椎基底動(dòng)脈融合段。隨著導(dǎo)管材料的更新?lián)Q代及血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，頸動(dòng)脈成形和頸動(dòng)脈置入術(shù)(carotid angioplasty and stneting，CAS)已成為治療頸動(dòng)脈狹窄的重要手段[5-9]。CAS雖為微創(chuàng)手術(shù)，但術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥不容忽視，甚至可以導(dǎo)致災(zāi)難性后果，特別在頸動(dòng)脈起始部重度狹窄患者(狹窄率≥70%)中，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更高[10-15]，所以充分的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后準(zhǔn)確、便捷的隨訪(fǎng)至關(guān)重要。本研究觀(guān)察一站式CTA聯(lián)合CTP掃描指導(dǎo)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄介入治療的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象收集泉州市第一醫(yī)院及解放軍第180醫(yī)院2016-07—2018-07收治的頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄行CAS治療的患者24例，男13例，女11例，年齡49～81(66.28±12.97)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸部血管彩超檢查提示頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊形成，伴管腔中重度狹窄(≥50%)；(2)術(shù)前行一站式CT血管重建圖像(CT angiography，CTA)聯(lián)合CT灌注成像(CT perfusion，CTP)掃描協(xié)助評(píng)估；(3)經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄(狹窄率≥70%)[16]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦出血，包括腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)大動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良、頸動(dòng)脈夾層等原因?qū)е碌念i內(nèi)動(dòng)脈狹窄者；(3)存在抗栓治療禁忌證，如活動(dòng)性出血、消化道出血及出血性疾病等；(4)對(duì)比劑過(guò)敏者。選取2012-07—2016-06收治的頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄行CAS治療的患者36例患者為對(duì)照組，未行CTP及CTA掃描直接行DSA檢查檢查，男17例，女19例，年齡50～80(64.57±18.31)歲。2組年齡、性別構(gòu)成比、合并高血壓及糖尿病等基礎(chǔ)病、血管狹窄率等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況比較

1.2檢查方法研究組術(shù)前采用GE Optima 64排螺旋CT，行頭顱灌注成像、血管三維成像。先行頭顱CT平掃檢查，隨后行CT灌注成像。檢查方法：經(jīng)肘靜脈使用雙筒高壓注射器以5 mL/s速度注入碘佛醇注射液(350 mgI/mL)40 mL，延遲5 s對(duì)鞍上池至半卵圓中心層面行灌注掃描。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，管電流200 mA，層厚5 mm，掃描8層共4 cm，持續(xù)60 s，共320層圖像。CT血管三維成像，掃描范圍由升主動(dòng)脈至顱頂。使用高壓注射器以4.5～5 mL/s的速度經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注60～80 mL對(duì)比劑(Utravist 300 mgI/mL)，延遲時(shí)22～24 s，心功能不全者用CT值測(cè)量觸發(fā)掃描程序決定，興趣區(qū)定在頸總動(dòng)脈，閾值設(shè)為120～140 Hu，CTA掃描參數(shù)：120 kV，300 mA，層厚1 125 mm，重疊0.162 5 mm，螺距0.198 4∶1。

1.3數(shù)據(jù)處理將所得原始數(shù)據(jù)傳輸至GE aw4.6工作站，其中CT灌注數(shù)據(jù)運(yùn)用GE perfusion4進(jìn)行圖像后處理，將大腦前動(dòng)脈選擇為輸入動(dòng)脈，輸入靜脈為上矢狀竇，運(yùn)用時(shí)間-密度曲線(xiàn)數(shù)計(jì)算得出腦血容量圖(cerebral blood volume，CBV)、峰值時(shí)間(time to peak，TTP)、平均通過(guò)時(shí)間圖(mean transit time，MTT)、腦血流量圖(cerebral blood flow，CBF)，選擇病變側(cè)的額顳頂枕葉及基底節(jié)區(qū)的感興趣區(qū)進(jìn)行測(cè)量參數(shù)值。CTA原始圖像傳輸至GE aw4.6工作站后，運(yùn)用容積顯示(VR)、多平面重建(MPR)、仿真內(nèi)鏡(VE)和高級(jí)血管分析(AVA)等方法進(jìn)行圖像重組。分別觀(guān)察血路徑、形態(tài)，軟硬斑塊的位置、狹窄的程度、鈣化程度，以及多層螺旋CTA重組圖像。通過(guò)一次性頭顱掃描可以獲得腦灌注與顱腦血管造影等信息，CT灌注成像可以清晰顯示灌注區(qū)域腦組織血流灌注變化狀態(tài)，動(dòng)態(tài)CTA分別顯示雙側(cè)頸部及顱內(nèi)血管情況，再評(píng)估主要責(zé)任血管供血區(qū)域的灌注情況。

1.4評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 血管狹窄程度的評(píng)估：血管狹窄率的測(cè)量采用華法林-阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄臨床研究(the Warfarin and Aspirin for symptomatic intracranial disease，WASID)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量[1]：狹窄率度=(狹窄部近心端正常血管直徑-狹窄部血管直徑)/狹窄部近心端正常血管直徑×100%。狹窄程度的分類(lèi)依據(jù)北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除試驗(yàn)(NASCET)標(biāo)準(zhǔn)[2]：狹窄率<50%定義為輕度狹窄，狹窄率50%～70%定義為中度狹窄，狹窄率>70%～99%定義為重度狹窄。

1.4.2 灌注評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：參照CTP上腦灌注情況分級(jí)：①灌注延遲：MTT延長(zhǎng)，CBV增加或正常；②灌注不足：MTT延長(zhǎng)，CBV和CBF明顯減少；③過(guò)度灌注：CBV和CBF增加；④正常灌注：CBV、CBF及MTT均正常[3]。

1.4.3 遠(yuǎn)期臨床預(yù)后評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：采用改良Rankin評(píng)分量表(mRS)評(píng)估預(yù)后情況，改良Rankin量表(mRS)評(píng)分≤2分為轉(zhuǎn)歸良好。記錄患者1 a后的mRS評(píng)分。

1.5治療方法2組CAS術(shù)前均先給予5 d阿司匹林腸溶片(100 mg，1次/d，拜耳制藥有限公司)+氯吡格雷薄衣片(75 mg，1次/d，賽諾菲制藥有限公司)雙聯(lián)抗血小板聚集治療，術(shù)后繼續(xù)雙抗3個(gè)月后改為阿司匹林腸溶片(100 mg，1次/d，拜耳制藥有限公司)單藥抗血小板聚集治療。啟動(dòng)雙抗5 d后結(jié)合血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗栓治療方案，對(duì)于A(yíng)A途徑血小板抑制率<50%及ADP途徑血小板抑制率<30%的患者，及時(shí)更換相應(yīng)抑制率低下的藥物，可更換為西洛他唑片(培達(dá)，100 mg，2次/d，浙江大冢制藥有限公司)或雙嘧達(dá)莫片(潘生丁，25 mg，3次/d，廣東南國(guó)藥業(yè)有限公司)。所有患者輔以他汀穩(wěn)定斑塊、護(hù)胃等治療。研究組術(shù)前行CTP提示責(zé)任血管供血區(qū)域灌注不足者，術(shù)中采用小球囊預(yù)擴(kuò)或分次擴(kuò)張的辦法，術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，必要時(shí)可予適當(dāng)鎮(zhèn)靜處理。針對(duì)術(shù)后復(fù)查CTP提示過(guò)度灌注的患者給予減輕腦細(xì)胞水腫、脫水降顱壓，必要時(shí)早期請(qǐng)腦外科行去骨瓣減壓術(shù)治療。

1.6隨訪(fǎng)方法研究組患者于術(shù)后3 d復(fù)查CTP，于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1 a復(fù)查頭頸部CT血管造影檢查復(fù)查血管情況，判斷是否存在支架內(nèi)血栓形成或支架內(nèi)再狹窄。若出現(xiàn)責(zé)任血管供血區(qū)域的腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作事件，及時(shí)復(fù)查CTA或DSA檢查排除支架內(nèi)血栓形成。對(duì)照組于術(shù)后6個(gè)月、1 a復(fù)查DSA檢查。所有患者至少隨訪(fǎng)1 a。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，構(gòu)成比或率的比較采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)不滿(mǎn)足卡方檢驗(yàn)條件時(shí)，采用Fisher精確檢驗(yàn)，2組均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1并發(fā)癥發(fā)生率研究組術(shù)前行CTP檢查，出現(xiàn)責(zé)任血管供血區(qū)域灌注不足者11例，術(shù)后復(fù)查CTP檢查提示過(guò)度灌注者2例，采用小球囊預(yù)擴(kuò)、分次擴(kuò)張及嚴(yán)格控制血壓、降顱壓等治療后均未出現(xiàn)高灌注腦病、出血轉(zhuǎn)化及腦疝形成等并發(fā)癥。對(duì)照組中2例出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血，1例出現(xiàn)高灌注腦病，并發(fā)癥發(fā)生率8.3%，2組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.268)。見(jiàn)表2。

2.2患者依從性根據(jù)隨訪(fǎng)計(jì)劃，研究組于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1 a返院復(fù)查頭頸部CTA，應(yīng)檢次數(shù)72次，共出現(xiàn)漏檢3次，漏檢率4.2%(3/72)。對(duì)照組于術(shù)后6個(gè)月、1 a返院復(fù)查DSA，應(yīng)檢次數(shù)為72次，共漏檢14次，漏檢率19.4%(14/72)。對(duì)照組明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.070，P=0.004)。見(jiàn)表2。

2.3遠(yuǎn)期預(yù)后研究組1 a后mRS評(píng)分(0.89±0.54)分，對(duì)照組為(1.64±1.30)分，研究組1 a后臨床預(yù)后明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥、漏檢率及遠(yuǎn)期臨床預(yù)后對(duì)比

注：*采用Fisher精確檢驗(yàn)

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成伴狹窄是缺血性腦卒中的主要病因。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與腦缺血性病變的發(fā)生密切相關(guān)，一方面，管腔狹窄引起缺血性低灌注導(dǎo)致腦卒中；另一方面，斑塊脫落、潰瘍破裂引起短暫性腦缺血發(fā)作，甚至腦卒中[4，17-20]。研究表明，顱外動(dòng)脈硬化38%位于頸動(dòng)脈分叉處，20%位于椎動(dòng)脈起始處，9%位于主動(dòng)脈弓上各分支的起始處[5，21-23]。北美癥狀性頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)證實(shí)重度頸動(dòng)脈狹窄患者2 a內(nèi)同側(cè)血管腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)26%[6，24-29]。

DSA一直是診斷腦血管的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA也可能發(fā)生0.3%～7%的并發(fā)癥[7，30-33]。CT血管造影以其無(wú)創(chuàng)性和較高的敏感性、特異性，在評(píng)價(jià)頸部動(dòng)脈粥樣硬化方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[8，34-39]。而CT頭顱一站式采集成像，圖像質(zhì)量高，掃描時(shí)間短，頭顱CT平掃、腦灌注與頭顱血管造影同步一次性采集完成，通過(guò)動(dòng)態(tài)CTA可顯示頭顱血管動(dòng)態(tài)變化，CT灌注成像清晰顯示腦組織血流灌注變化狀態(tài)[9，40]。由于能夠提供快速、無(wú)創(chuàng)的評(píng)估腦灌注缺損信息，腦灌注成像結(jié)合CTA被認(rèn)為是急性腦缺血患者最有價(jià)值的影像學(xué)檢查方法[10-13]。

術(shù)前行CTA檢查有助于明確主動(dòng)脈弓分型，了解主動(dòng)脈弓上血管及頸部血管起源、走行以及是否存在斑塊或狹窄，降低DSA檢查的難度，縮短射線(xiàn)時(shí)間，減少射線(xiàn)對(duì)醫(yī)患的傷害。因DSA檢查時(shí)為二維圖像，可能因術(shù)中透視角度問(wèn)題存在“盲區(qū)”，CTA檢查有助于發(fā)現(xiàn)這類(lèi)隱藏著的斑塊或狹窄，減少盲目進(jìn)導(dǎo)管、導(dǎo)絲導(dǎo)致斑塊脫落、夾層等風(fēng)險(xiǎn)。CAS術(shù)微創(chuàng)、安全、療效直觀(guān)等特點(diǎn)更易被患者接受[14]，但重度頸動(dòng)脈狹窄患者介入治療相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥也增加，其中腦過(guò)度灌注綜合征是最應(yīng)重視的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其頸動(dòng)脈狹窄>95%患者。研究表明，如果術(shù)前DSA提示血管代償不充分，腦自我調(diào)節(jié)和血管儲(chǔ)備均遭破壞，術(shù)后即要積極控制血壓，預(yù)防過(guò)度灌注發(fā)生[15]。通過(guò)CTP檢查評(píng)估狹窄血管供血區(qū)域的灌注情況，進(jìn)一步量化地判斷側(cè)支循環(huán)開(kāi)放情況，有助于預(yù)測(cè)CAS術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)高灌注腦病的風(fēng)險(xiǎn)，并通過(guò)術(shù)后隨訪(fǎng)復(fù)查CTP，對(duì)比術(shù)前術(shù)后灌注情況改變程度，有助于判斷高灌注腦病出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、程度及進(jìn)展速度，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)方案、臨床用藥及把握去骨瓣減壓手術(shù)的時(shí)機(jī)。本研究通過(guò)術(shù)前及術(shù)后CTP評(píng)估，明顯減少了研究組患者高灌注腦病、出血轉(zhuǎn)化及腦疝形成等并發(fā)癥的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并顯著降低了1 a余mRS評(píng)分，改善遠(yuǎn)期臨床預(yù)后，提高了生活質(zhì)量。2組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與樣本量較小有關(guān)，有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步驗(yàn)證。

CTA、CTP屬無(wú)創(chuàng)性檢查，無(wú)需動(dòng)脈穿刺及長(zhǎng)時(shí)間臥床，門(mén)診即可完成，且費(fèi)用較DSA明顯降低，通過(guò)CTA對(duì)CAS術(shù)后患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，有助于提高患者依從性，減少漏檢、失訪(fǎng)等。