羊志輝 楊純玉 李陳婕

（1國防科技大學(xué)醫(yī)院干部保健科 湖南 長沙 410073）

（2中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院消化內(nèi)科 湖南 長沙 410011）

淀粉樣變性是一種多器官細(xì)胞外淀粉樣蛋白物質(zhì)沉積引起的系統(tǒng)性的病變。進行性的器官受累常導(dǎo)致多器官功能障礙，并可發(fā)展至腎臟或心臟嚴(yán)重病變而導(dǎo)致死亡，在臨床工作中，廣泛的器官受累常使得病情變得復(fù)雜而難以快速診斷，即使臨床表現(xiàn)及放射檢查高度懷疑淀粉樣變性，也沒有一種切實可行的成像技術(shù)能特征性的證實淀粉樣物質(zhì)存在，還是要通過組織活檢來予以證實。其中，肝淀粉樣變性是臨床少見的一種疾病，由于淀粉樣蛋白物質(zhì)沉積于肝臟，從而導(dǎo)致肝臟病理改變并出現(xiàn)相關(guān)臨床表現(xiàn)。其臨床癥狀及影像學(xué)檢查均缺乏特異性，確診有賴于組織病理檢查，故常延誤診治。為了提高肝淀粉樣變性的早期診斷率，我們進行了文獻回顧并將2008—2014收治的4例肝淀粉樣變性患者臨床特點總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2008—2016 共收治確診肝淀粉樣變性患者4例。其中男2例，女2例，年齡44～68歲。所有患者均符合以下條件：（1）既往無明確肝臟病史，無大量飲酒史，并均排除甲肝、乙肝、丙肝、戊肝感染，自身抗體陰性。（2）臨床表現(xiàn)為腹脹、納差、乏力、肝臟腫大。所有化驗項目、影像學(xué)檢查及活體組織病理學(xué)檢查均在湘雅二醫(yī)院進行。

1.2 活檢病理

4例患者確診均通過肝穿或腎穿組織病理檢查及剛果紅染色。2例行肝穿，2例行腎穿。診斷標(biāo)準(zhǔn)：活檢組織光鏡下觀察，HE染色淀粉樣物質(zhì)呈粉紅色；全部剛果紅染色呈磚紅色；并在偏光顯微鏡下觀察到綠色雙折射物質(zhì)時方確診為淀粉樣變性。

2.結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及體征

4例患者均有腹脹、納差、乏力、肝腫大、腹水，其中兩例臨床表現(xiàn)為局限于肝損害的異常，另兩例有除肝以外的器官受累表現(xiàn)（心臟或腎臟）。其中肝腫大癥狀最為顯著，最大可達肋下6cm、劍突下8cm。3例雙下肢水腫，1例脾腫大，1例黃疸，1例心臟受累（心臟超聲示室壁增厚）（見表1）。

表1 4例肝淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)特點

2.2 實驗室檢查3例患者有堿性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶（GGT）明顯升高，其中ALP最高達880u/l，GGT最高達992u/l；2例患者有低蛋白血癥、蛋白尿、高脂血癥；4例患者丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）均無明顯升高；1例患者膽紅素升高明顯（以直接膽紅素升高為主）（見表2）。

表2 4例肝淀粉樣變性患者實驗室檢查結(jié)果

2.3 其他檢查最后確診均通過肝穿或腎穿活體組織病理檢查及剛果紅染色。其中2例主要局限在肝受損表現(xiàn)的患者進行了肝穿，另外2例有肝以外的器官受累就進行了腎穿，病理結(jié)果均符合淀粉樣變性診斷標(biāo)準(zhǔn)。附病理切片剛果紅染色圖片（圖1為腎組織，圖2為肝組織）

圖1 腎組織剛果紅染色

圖2 肝組織剛果紅染色

3.討論

臨床上系統(tǒng)性淀粉樣變性較多見，其淀粉樣物質(zhì)最常沉積于腎臟、心臟、胃腸道和末梢神經(jīng)，只有10～20%的病例是局部性淀粉樣變性[1]。本文報道的4例患者，男女各占一半，平均年齡在40歲以上，在年齡及性別方面的分布上，與Banu Sarsik等[2]研究的34例（17例是男性，17例是女性，平均年齡是42.7±15.7歲）診斷為肝淀粉樣變性的患者的分布相當(dāng)。其中2例通過完善多種檢查證實是局部性肝淀粉樣變性，另外2例伴有蛋白尿，經(jīng)腎臟穿刺活檢病理證實腎淀粉樣變性，其中1例心臟彩色多普勒超聲發(fā)現(xiàn)左室壁彌漫性增厚，回聲減低，可能合并心臟淀粉樣變性。肝淀粉樣變性在臨床上罕見、且臨床特點復(fù)雜多變，對其診斷常造成一定的困難。在臨床上常被考慮為肝腫瘤、肝血管病變、酒精性肝病、腎病綜合征等疾病，很容易造成漏診、誤診。熟悉肝淀粉樣變性的發(fā)病特點，才能在臨床工作中對此病及時作出正確的判斷，為治療提供準(zhǔn)確的方向。結(jié)合本文報道四例患者的發(fā)病特點以及文獻報道，回顧分析肝淀粉樣變性的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及病理學(xué)特點，就怎樣確診肝淀粉樣變性進一步理清思路。

肝淀粉樣變性患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性敏感的臨床表現(xiàn)，是本病延誤診斷的主要原因。臨床表現(xiàn)主要與受累器官、器官變性范圍和程度及全身反應(yīng)有關(guān)?；颊叱Ｒ虮憩F(xiàn)為消化系統(tǒng)不適的一般癥狀就診，且體征上也往往無特殊性，主要體現(xiàn)在肝臟受損相關(guān)的一些表現(xiàn)，尤其以肝臟體積增大為最常見，約80%～90% 肝淀粉樣變性患者都有肝大表現(xiàn)，有的肝臟增大特別顯著。而肝破裂、門脈高壓或肝衰竭則少見。另外，也常有肝外系統(tǒng)受累表現(xiàn)，以腎臟、心臟受累多見。本文報道的四例患者中，兩例局部性肝淀粉樣變，一例腎臟受累，一例心臟、腎臟均受累，表現(xiàn)出相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，與國內(nèi)外的報道基本相符。對于為什么大部分有肝外器官受累而有的僅局限于肝臟的原因目前并不清楚，一種推測是肝臟的淀粉樣變是系統(tǒng)性肝淀粉樣變的早期改變，還沒發(fā)展到其它器官受累，如：心臟、腎臟等。但是報道的局限在肝臟淀粉樣變的這兩例患者經(jīng)追蹤都沒出現(xiàn)心臟及腎臟明顯受損的表現(xiàn)。另一種推測是這兩例局限于肝淀粉樣變的患者可能心臟或者腎臟也有淀粉樣變，由于沒有出現(xiàn)相應(yīng)臨床受損的表現(xiàn)，加之穿刺活檢有創(chuàng)傷，故沒有通過病理檢查來證實罷了。實驗室檢查情況主要表現(xiàn)以ALP、GGT的顯著增高為主，國外報道升高可達4.7%（18/19）[3]。尤其堿性磷酸酶進行性升高提示肝臟可能有受累。而ALT和AST增高常不明顯，有時在正常范圍。這往往是有別于其他一些肝臟疾病的表現(xiàn)，可為鑒別診斷提供幫助。影像學(xué)檢查結(jié)果也常無特殊表現(xiàn)，肝淀粉樣變性的超聲、CT或MRI檢查結(jié)果通常是非特異性的。肝淀粉樣變性患者的超聲檢查顯示非特異性的異常回聲以及彌漫性實質(zhì)回聲降低[4]。CT表現(xiàn)為肝腫大及彌漫性的密度減低，靜脈給予對比劑后可出現(xiàn)延遲增強，偶爾在肝實質(zhì)中可見鈣化及肝破裂。Kim等[4]認(rèn)為頂點位于鐮狀韌帶的呈三角形狀的非對稱性的肝腫大及異常衰減是肝淀粉樣變性的特征，可幫助肝淀粉樣變性與其他肝浸潤性疾病相鑒別。肝淀粉樣變性的MRI，其T1加權(quán)圖像顯示肝實質(zhì)信號強度增加，而T2加權(quán)圖像則無信號強度改變。有研究發(fā)現(xiàn)，由于彈性成像對沉積于組織的淀粉樣物質(zhì)引起的物理變化比較敏感，橫波彈性成像模式所表現(xiàn)出的特點對肝淀粉樣變診斷提供了一定幫助[5]。但是，病理檢查發(fā)現(xiàn)有淀粉樣物質(zhì)沉積仍是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。肝淀粉樣變性中有不同的組織學(xué)特征，根據(jù)淀粉樣蛋白物質(zhì)沉積的部位不同，可分為：（1）血管型：主要累及肝動脈；（2）竇狀隙或線型：淀粉樣物質(zhì)沉積在沿著肝竇狀隙的Disse腔；（3）球型：在匯管區(qū)、Disse腔、偶爾在肝細(xì)胞的胞漿可見1-40um的淀粉樣物質(zhì)的圓形球。據(jù)報道，在肝淀粉樣變性患者的組織學(xué)及免疫組化檢查發(fā)現(xiàn)，大部分都以伴有肝實質(zhì)萎縮及脂肪變性的AL型的λ輕鏈淀粉樣變性和AL型的κ輕鏈淀粉樣變性為主[6]。但肝穿刺有出血風(fēng)險，也有致死報道，為避免風(fēng)險，根據(jù)患者狀況，臨床上有時通過腎臟、直腸、骨髓、皮下組織等其他部位組織活檢來發(fā)現(xiàn)淀粉樣變性，從而間接作出判斷，但是肝穿刺活檢仍是診斷肝淀粉樣病變最有力證據(jù)。

總之，肝淀粉樣變性患者住院時，由于臨床上常無特征性改變，易漏診或延誤診斷，因此，對該病的診斷依賴于對其的認(rèn)識和及時對可疑病例進行篩查。對于臨床上有不明原因的肝大，ALP、GGT明顯升高，尤其是40歲以上者，在診斷時都應(yīng)考慮到肝淀粉樣變性的可能，并根據(jù)發(fā)病特點，結(jié)合臨床表現(xiàn)積極作出檢查。當(dāng)然，要確診，就要考慮肝穿刺活檢作特異組織學(xué)染色檢查。