王兆鑫 葉樊妮 王蓬

摘 要： “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式是滿足老年人醫(yī)療養(yǎng)護和生活照護需求的制度創(chuàng)新，同時也是政府職能轉(zhuǎn)型，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)供給方式的新型產(chǎn)物。但是，在實地推進過程中，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式還存在著政府多頭管理，政策扶持落實難；支付保障體系尚未系統(tǒng)規(guī)劃；開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)技能人才匱乏；體制建設(shè)和配套措施跟不上等問題。因此，需要通過一系列的體制創(chuàng)新和對策措施去解決處理，增強PPP模式、“互聯(lián)網(wǎng)+”、長期護理保險等在該領(lǐng)域的探索創(chuàng)新，消除“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”推進過程中的政策壁壘，實現(xiàn)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)資源的合理有效配置，促進該模式效能最大化的提升。

關(guān)鍵詞： 老齡化； 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合； 公共政策； 體制創(chuàng)新

中圖分類號： C939 文獻(xiàn)標(biāo)識碼： A DOI：10.13411/j.cnki.sxsx.2018.03.006

Abstract： The pattern of “combination of medical care and nursing” is not only a system innovation to meet the needs of medical care and living care of the elderly， but also a new product of the transformation of government functions， innovation of medical service and supply of old-age service.However， in the process of promotion， there are still many governments to manage in the mode of “combination of medical care and nursing” for the aged， so it is difficult to implement the policy support； the system of payment security has not been systematically planned； system building and supporting measures can not keep up with such problems. Therefore， it is necessary to solve the problems through a series of institutional innovations and countermeasures， strengthen the PPP model， “Internet”， long-term care insurance， and so on， and eliminate the policy barriers in the process of promoting the “combination of medical care and nursing”. To realize the rational and effective allocation of endowment medical service resources and to promote the maximum efficiency of this model.

Key words： aging； combination of medical and nursing； public policy； system innovation

黨的十九大指出，要積極應(yīng)對人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。同時，國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中指出將“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系更加健全”作為發(fā)展目標(biāo)。因此，構(gòu)建“老有所養(yǎng)、老有所學(xué)、老有所醫(yī)、老有所樂、老有所教、老有所為”的老年福利體系成為國家對兩億多老人的莊重承諾。

一、問題的提出

自1999年我國步入人口老齡化社會以來，巨大的老年人口壓力已經(jīng)成為政府和社會亟待解決的問題。截止到2016年底，我國60歲以上老年人口達(dá)23086萬人，占人口總數(shù)的16.7%。根據(jù)國家統(tǒng)計局發(fā)布的中華人民共和國2017年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報，當(dāng)前我國老年人養(yǎng)老面臨著照護、醫(yī)療和精神三方面的風(fēng)險，由于傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式面臨嬗變創(chuàng)新，在城市和農(nóng)村出現(xiàn)了大量的“空巢老人”和“孤寡老人”。為解決這一突出問題，從2015年國家衛(wèi)生計生委、民政部等牽頭出臺《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，到2016年4月民政部、國家衛(wèi)生計生委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機構(gòu)許可工作的通知》，再到國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》，一系列重要政策文件破除了體制桎梏，為推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”提供了政策支持?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式因其既能滿足老年人的養(yǎng)老照護需求，又能滿足老年人的醫(yī)療康復(fù)需要，得到了國家和地方政府的廣泛推崇，典型的做法如青島市率先開創(chuàng)的“青島模式”。青島市作為全國50個市（區(qū)）第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點城市，在照護失能老人方面首次創(chuàng)新性地調(diào)整醫(yī)?；鹬С鼋Y(jié)構(gòu)，從醫(yī)?；鹬袆澇鲑Y金建立了長期的護理保險基金，為失能老人的醫(yī)療護理進行費用報銷，報銷額度達(dá)到了80%左右，護理機構(gòu)還能享受床位補貼。青島市還鼓勵經(jīng)濟組織和社會組織的參與，市區(qū)兩級投入了大量的資金，對投入運營的養(yǎng)老機構(gòu)進行高標(biāo)準(zhǔn)補貼。為了促進醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合，青島市鼓勵二三級公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型為老年醫(yī)院、護理院或開設(shè)老年專戶病房，在農(nóng)村地區(qū)新建衛(wèi)生院的同時建立養(yǎng)老院等，極大程度上滿足了老年人養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式是在重新審視養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系后，將老年人健康與醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置，以區(qū)別傳統(tǒng)單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)。[1]當(dāng)前學(xué)術(shù)界對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式缺乏系統(tǒng)的總結(jié)，多從醫(yī)學(xué)角度探討具體護理技術(shù)問題，[2][3]較少基于人口老齡化和政府職能轉(zhuǎn)型背景下與我國的社會化養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)相關(guān)聯(lián)。有學(xué)者通過對開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”三種模式即醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科層組織模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合契約模式、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)模式優(yōu)缺點的分析和比照，給出了在推進過程中的參考意見。[4]也有學(xué)者通過利用SWOT模型分析了當(dāng)前我國三類“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的情況，并提出了較為實質(zhì)性地能夠與當(dāng)前我國社會養(yǎng)老服務(wù)體系相結(jié)合的實踐模式。

當(dāng)前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式主要有養(yǎng)老機構(gòu)開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)開設(shè)養(yǎng)老機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)合作三種，[5]由于國家政策的支持和“大眾創(chuàng)業(yè)，萬眾創(chuàng)新”時代背景，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式按參與主體又可分為公立性機構(gòu)、非盈利性機構(gòu)和盈利性機構(gòu)三類。在實踐中也根據(jù)政府、政府與社會力量、社會力量自身等不同利益群體的路徑選擇，產(chǎn)生了不同的經(jīng)辦運營形式，比如政府與社會資本合作、公建民營、政府購買服務(wù)、[6]“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)等。基于對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的推崇，各地都在摸索開展，但在實踐中卻產(chǎn)生了很多的問題。因此，如何將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”作為一個系統(tǒng)的工程來推進，處理好與相關(guān)社會政策和利益群體的關(guān)系，將直接關(guān)系到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式未來的發(fā)展。

二、推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的必要性

（一）應(yīng)對人口老齡化嚴(yán)峻形式的需要

自上世紀(jì)90年代以來，我國人口老齡化問題日益突出。根據(jù)國家統(tǒng)計局公布的2010年第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，全國60歲及以上老年人口17765萬人，占總?cè)丝诘?3.26%，其中65歲及以上人口11883萬人，占總?cè)丝跀?shù)的8.9%。同時，數(shù)據(jù)顯示，我國人口平均預(yù)期壽命達(dá)到74.83歲。在空巢化方面，第五次全國人口普查結(jié)果顯示，我國有65歲及以上老年人空巢家庭1561.64萬戶，占65歲及以上有老年人家庭戶的22.83%；生活在空巢家庭中的老年人2339.73萬人，占65歲及以上老年人口的26.51%。2016年中國空巢化老年人（老年夫婦戶、獨居老人）占老年人口的比例為51.3%。在高齡化方面，截止到2016年，我國80歲及以上的老人已超過1900萬，預(yù)計到2050年，80歲以上高齡老人有可能會超過1億人，且高齡老人將以每年增加100萬以上的數(shù)量上升。[7]

（二）推動健康中國戰(zhàn)略建設(shè)的需要

社會養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)不僅要改善老年人的生活質(zhì)量，還應(yīng)促進老年人的生命健康。習(xí)近平總書記強調(diào)，“沒有全民健康，就沒有全面小康，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”。2016年10月中共中央國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，老年人作為參與健康中國建設(shè)的重點人群，應(yīng)積極推動醫(yī)療服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式作為新型養(yǎng)老選擇方式，其基本要義就是要保障老人“足不出戶、足不出社區(qū)”便可享受到包括養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的多種類服務(wù)內(nèi)容。然而，據(jù)2016年全國老齡辦等三部委聯(lián)合發(fā)布的“第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查報告”顯示，當(dāng)前我國老年人的健康狀況不容樂觀，失能半失能老年人口數(shù)量較大，2016年失能半失能老人數(shù)達(dá)4000萬人，并且預(yù)計到2050年將達(dá)到9750萬人。優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)的滿足，應(yīng)從完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式、提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量三個方面推進。因此，亟須促進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，政府、事業(yè)單位及各社會主體應(yīng)通過不同的路徑方式，實現(xiàn)對老人養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)的有效供給，降低困難老人群體獲取醫(yī)療護理服務(wù)的難度。

（三）實現(xiàn)醫(yī)療資源和基本養(yǎng)老服務(wù)均等化發(fā)展的需要

1. 老年人的就醫(yī)需求仍較難以滿足

當(dāng)前，我國老人的養(yǎng)老方式主要包括居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老三類，其中居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方式主要是依托社區(qū)醫(yī)院滿足老人的醫(yī)療服務(wù)需求，而享受機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)方式的老人其情況卻不容樂觀。2010年《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況研究》中指出，“在養(yǎng)老機構(gòu)中配有醫(yī)療室的機構(gòu)不足六成，其中政府辦機構(gòu)為52.1%，民辦機構(gòu)為56.0%，農(nóng)村五保供養(yǎng)機構(gòu)僅占41.7%；而配備康復(fù)理療室的機構(gòu)不足兩成，其中民辦機構(gòu)高于政府機構(gòu)。此外，22.3%的養(yǎng)老機構(gòu)既沒有單獨的醫(yī)療室，也沒有專業(yè)醫(yī)護人員。農(nóng)村情況更為嚴(yán)重，西部農(nóng)村的養(yǎng)老機構(gòu)超過60%缺少專業(yè)醫(yī)護人員。在醫(yī)生的配備上，有超過五成的養(yǎng)老機構(gòu)是空白，且民辦養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)生平均數(shù)多于政府辦機構(gòu)，城市養(yǎng)老機構(gòu)多于農(nóng)村，經(jīng)過護理及相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)訓(xùn)練的護理員不超過30%，取得養(yǎng)老護理員資格證書的不足三分之一”。

中投顧問發(fā)布的《2017-2021年中國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式深度調(diào)研及投資前景預(yù)測報告》指出，“目前絕大多數(shù)老年人帶病生存，生活不能自理者高達(dá)1877萬人，這一數(shù)字到2020年將超過2000萬人。然而，當(dāng)前老人醫(yī)療服務(wù)需求的滿足率僅為15.9%，超過84.1%的老人沒有得到相應(yīng)的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)”。截止到2016年底，全國各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施達(dá)14萬個，但真正具備醫(yī)療服務(wù)能力的只占約20%，老年人醫(yī)養(yǎng)分離已經(jīng)成為制約我國老齡事業(yè)發(fā)展的瓶頸。

2. 儒家文化影響下的傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式面臨嬗變創(chuàng)新

受到家庭結(jié)構(gòu)核心化、小型化及國民整體生育意愿下降等的影響，“421”家庭結(jié)構(gòu)數(shù)量不斷增加，使得我國受傳統(tǒng)儒家文化影響的家庭養(yǎng)老模式面臨嬗變創(chuàng)新，社會對基本養(yǎng)老服務(wù)均等化發(fā)展需求的呼聲也越來越高。老年群體特別是失能和半失能老年群體，對于養(yǎng)老照護和醫(yī)療康復(fù)的需求急劇上升。2010年城市完全失能老人中，有照料需求的占77.1%；農(nóng)村完全失能老人中，有照料需求的占61.8%。農(nóng)村完全失能老年人照料需求從2000年到2006年相對上升了51.0%，顯著大于城市完全失能老人照料需求相對增長的15.2%。[8]然而，由于傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)的變化和社會壓力的增加，獨生子女已經(jīng)無法獨自承擔(dān)贍養(yǎng)父母的責(zé)任。一項對獨生子女在贍養(yǎng)父母問題上的調(diào)查顯示，“74.1%的人表示生活工作壓力大，照顧父母力不從心；68.4%的人表示要承擔(dān)多位老人的養(yǎng)老；50.1%的人表示生活在兩地，無法把父母接到身邊照顧；42%的人表示社會保障、醫(yī)療保險在不同的城市無法互通；37.7%的人表示養(yǎng)老院等社會養(yǎng)老機構(gòu)無法讓人放心”。[9]然而與此形成鮮明對比的是，2006年由全國老齡辦發(fā)布的《我國城市居家養(yǎng)老服務(wù)研究》顯示，中國有85%以上的老年人有享受居家養(yǎng)老服務(wù)的意愿。

由于我國長期城鄉(xiāng)二元化的發(fā)展桎梏，很大程度上造成了城鄉(xiāng)間基本養(yǎng)老服務(wù)資源配置不均等、不同步、不合理的現(xiàn)狀，導(dǎo)致農(nóng)村老人可享受的養(yǎng)老服務(wù)資源少之又少，在廣大的農(nóng)村地區(qū)出現(xiàn)了“留守老人”、“空巢老人”等現(xiàn)象。甚至，由于網(wǎng)絡(luò)通信等在農(nóng)村地區(qū)普及程度較差，導(dǎo)致部分地區(qū)出現(xiàn)孤寡老人病死家中卻無人知曉的悲哀事件?；诖?，發(fā)展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式已經(jīng)成為緩解老齡化造成的一系列社會矛盾的必要之舉，應(yīng)推進基本醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)資源的均等化發(fā)展，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展速度、發(fā)展理念，補齊農(nóng)村養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)短板。

三、國內(nèi)部分地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式探索

（一）國內(nèi)部分城市的開展情況

1. 青島市

青島市從1999年開始探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，作為探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的首批試點城市，“青島模式”已知名全國。2016年4月，青島市制定并下發(fā)了《青島市促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展若干政策》（以下簡稱《政策》），從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的規(guī)劃建設(shè)、登記管理、稅收融資和人才隊伍等方面出臺了30條新政，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進行全面扶持。《政策》規(guī)定在符合資質(zhì)機構(gòu)的準(zhǔn)入機制方面，政府不得以任何理由加以限制；土地政策方面，規(guī)定新建二級以上綜合醫(yī)院應(yīng)預(yù)留相應(yīng)用地用于養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)；在稅收優(yōu)惠方面，規(guī)定非盈利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)免征企業(yè)所得稅；在財政資金方面，將福彩公益金的50%以上用于支持發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)；在人才建設(shè)方面，規(guī)定設(shè)立專項資金培育緊缺人才?！扒鄭u模式”主要分為五種形式，分別是內(nèi)設(shè)式、引進式、一體式、轉(zhuǎn)型式和合作式。大型養(yǎng)老機構(gòu)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的先導(dǎo)，青島市民政部門發(fā)揮業(yè)務(wù)指導(dǎo)作用，選取500張以上床位的養(yǎng)老機構(gòu)通過引進醫(yī)療人才的形式自辦醫(yī)療機構(gòu)，例如青島福彩養(yǎng)老院、青島福山老年公寓等分別在養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)綜合門診部和二級康復(fù)醫(yī)院，城陽區(qū)社會福利中心內(nèi)設(shè)衛(wèi)生服務(wù)站等。在公辦養(yǎng)老機構(gòu)運營方面，青島市推行公辦民營。2012年青島市率先在全國探索實施長期醫(yī)療保險制度，實施兩年來共有2.5萬參保患者享受了護理保險待遇，支出護理保險基金近4億元，有效的緩解了廣大失能、半失能老人“看病難、看病貴”的問題。根據(jù)青島市政府官網(wǎng)給出的政策和相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)長期護理保險制度在青島的探索實踐，有效地促進了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，也讓青島市在2016年成功躋身“第一批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位”。

2. 合肥市

截止到2016年年末，合肥市60歲以上老年人口達(dá)130.7萬人，占戶籍人口總數(shù)的17.81%。（3）2015年合肥市出臺《關(guān)于加快推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實施意見》，全面推進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展模式的落地。2016年合肥市被民政部確定為“第二批國家級醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點單位”。當(dāng)前合肥市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合主要有兩種模式：一是以濱湖醫(yī)院老年病區(qū)、合肥市一院西區(qū)護理院等為代表的“醫(yī)療機構(gòu)+養(yǎng)老”模式；二是以靜安養(yǎng)親苑、久久夕陽紅護理院等為代表的“養(yǎng)老機構(gòu)+醫(yī)療”模式（養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)）。合肥市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的具體實施上主要有以下四個特點：一是以公立醫(yī)院為支撐，實現(xiàn)專業(yè)醫(yī)護，比如合肥市第一人民醫(yī)院先后與廬陽區(qū)6家已領(lǐng)證養(yǎng)老機構(gòu)簽訂“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”協(xié)議，實現(xiàn)了廬陽區(qū)所有養(yǎng)老機構(gòu)獲得公立三甲醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生保障；二是建立醫(yī)養(yǎng)服務(wù)“綠色通道”，實現(xiàn)“雙向轉(zhuǎn)診”；三是醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)對口支援，實現(xiàn)資源共享；四是開拓培訓(xùn)渠道，實現(xiàn)技術(shù)交流。此外，合肥市還積極探索建設(shè)符合本地區(qū)的養(yǎng)老機構(gòu)發(fā)展模式，比如2016年新招標(biāo)建設(shè)的大型公建民營養(yǎng)老機構(gòu)——包河區(qū)濱湖康園敬老院，總面積達(dá)10978.52平方米，設(shè)計床位316張，是一所集養(yǎng)老、護理、醫(yī)療、日托于一體的非盈利性綜合養(yǎng)老服務(wù)中心。

其他方面，合肥市建立了高齡津貼、養(yǎng)老服務(wù)補貼制度，為80歲以上老人和低保、空巢老人通過政府購買服務(wù)等方式提供福利保障。2017年合肥市民政局、財政局印發(fā)《合肥市社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)實施辦法》，對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施補貼、社會力量興辦養(yǎng)老機構(gòu)補助、資金籌措渠道等方面都作了較為明確的規(guī)定，有力地促進了社會力量在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式中參與的積極性。

3. 上海市

2015年上海市發(fā)布了《關(guān)于全面推進本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，截止到2015年底，上海660家養(yǎng)老機構(gòu)已有353家與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，占比53.5%。上海市鼓勵社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)簽約，爭取到2016年其簽約率要達(dá)到50%。2011年上海市實施家庭醫(yī)生制度，老年人是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點對象，對老人的服務(wù)包括為65歲以上老年人開展免費體檢和健康評估、建立和更新健康檔案、設(shè)置家庭病床和開展居家護理服務(wù)等。2015年全市有936萬居民與家庭醫(yī)生簽約，占常住居民的42%，60歲以上戶籍老年人口基本實現(xiàn)全覆蓋。根據(jù)上海市政府官網(wǎng)給出的政策及相應(yīng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，截止到2014年底，本市660家養(yǎng)老機構(gòu)中，已有139家設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)，近100家納入醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，353家與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機構(gòu)簽約。在特色方面，上海市還注重對全科醫(yī)生的培養(yǎng)和對長期醫(yī)療護理保險的建設(shè)。

（二）經(jīng)驗總結(jié)和優(yōu)勢分析

總體來說，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式在我國的發(fā)展中主要是以民政部門牽頭，通過建立較為宏觀的政策指導(dǎo)、意見，然后選取試點城市進行實地探索，各地的民政局、財政局等再根據(jù)自身情況出臺符合本地區(qū)的較為全面詳細(xì)的實施辦法。“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式不能作為一個孤立的領(lǐng)域去研究，而應(yīng)通過一系列的政策制定和銜接才能保障該體系的順利運行。

以青島市為例，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式更多應(yīng)體現(xiàn)在為便利特殊老人（失能、殘障、高齡）提供及時的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，但僅僅通過養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合的合作或者互補是往往達(dá)不到預(yù)期效果的。青島市積極加強長期護理保險的探索，鼓勵社會力量的參與，很好地緩解了政府的管理壓力，強化了財政資金的使用效率，也從總體上擴充了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”運行中的多方需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式在全國各地的有效探索，很大程度上提升了老人的生活質(zhì)量，豐富了老人獲得醫(yī)療服務(wù)的方式方法，有效緩解了老人“看病難、看病貴”的問題矛盾。但是，由于我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式尚在起步探索階段，在實踐中產(chǎn)生了一些矛盾和問題，需要通過政策、措施去進一步完善，以期實現(xiàn)其更大的價值。

四、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式發(fā)展面臨的困境

（一）政府多頭管理，政策扶持落實難

當(dāng)前養(yǎng)老機構(gòu)由民政部門管理，醫(yī)療由衛(wèi)計部門管理，醫(yī)保由人社部門管理。在醫(yī)療報銷方面，基本醫(yī)療體系中缺乏針對老年人健康特點的保障模式，大部分醫(yī)?；疠^難直接與養(yǎng)老機構(gòu)進行結(jié)算。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的健康發(fā)展需要兩方面的前提條件：一是老人看病、報銷方便；二是能夠為老年人提供有品質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。在實地推進過程中，比較成型的模式主要有醫(yī)院與養(yǎng)老院合作、社區(qū)醫(yī)院與居家養(yǎng)老結(jié)合、社區(qū)醫(yī)院與社區(qū)托養(yǎng)機構(gòu)結(jié)合三種。當(dāng)前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)主要服務(wù)人群為長期患病的失能、半失能、失智及臨終關(guān)懷老人，但是他們費用難以全部報銷。2013年安徽省政府出臺的《“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)的調(diào)研報告》中指出，在其醫(yī)保政策方面，對入住“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)的老人醫(yī)保費用支出難以全部報銷，如入住合肥市濱湖醫(yī)院老年科的老年人，屬于合肥市職工醫(yī)保范圍，新農(nóng)合只能報銷部分護理費；屬于省直單位醫(yī)保、工傷等其他醫(yī)保不能報銷。在政策支持方面，由普通養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)型為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”復(fù)合型機構(gòu)的，有機會得到政府一次性建設(shè)財政補貼和運營補貼，但是由醫(yī)療機構(gòu)直接轉(zhuǎn)型的卻得不到任何補償。機構(gòu)養(yǎng)老作為居家和社區(qū)養(yǎng)老的重要補充，對于其轉(zhuǎn)型為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，理應(yīng)將其對老年群體所進行的醫(yī)療康復(fù)服務(wù)納入社?；饒箐N范圍，但在實際推進過程中，養(yǎng)老機構(gòu)轉(zhuǎn)型為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機構(gòu)后被納入醫(yī)保定點資質(zhì)機構(gòu)的可能性很小，而且養(yǎng)老機構(gòu)開辦內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)絕非易事，因為衛(wèi)計部門對開設(shè)醫(yī)療機構(gòu)有嚴(yán)格的資質(zhì)、場地、人員要求。同樣，養(yǎng)老機構(gòu)要開辟專門場地，配備專業(yè)設(shè)備，聘用專業(yè)醫(yī)護人員，應(yīng)對潛在的醫(yī)患矛盾等，都需要相當(dāng)大的成本投入，進一步阻礙了機構(gòu)養(yǎng)老轉(zhuǎn)型的激勵機制。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付保障體系尚未系統(tǒng)規(guī)劃

當(dāng)前，大部分醫(yī)?；疠^難與養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)進行直接結(jié)算，在護理服務(wù)費上，醫(yī)保支付只覆蓋了老年護理院，養(yǎng)老機構(gòu)和居家社區(qū)的護理費尚未覆蓋。[9]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付保障體系的構(gòu)建分為兩個層面，一是政府對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)和居家社區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的補助，即財政預(yù)算方面；二是對享受醫(yī)養(yǎng)服務(wù)老年群體的補助和醫(yī)療費用報銷。在對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)和居家社區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的補助方面，主要是通過財政預(yù)算資金的劃撥和地方福利彩票公益金等進行補助，而且主要集中在對養(yǎng)老機構(gòu)上的補助上，對居家社區(qū)養(yǎng)老的補助則主要體現(xiàn)在對特殊老年群體的服務(wù)補貼上。對享受醫(yī)養(yǎng)服務(wù)老年群體的資金補助和醫(yī)療費用報銷上，主要是通過社?；鹈咳瞻创参唤o予支付。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合了醫(yī)療和養(yǎng)老雙重資源，其運營成本比起單純提供養(yǎng)老服務(wù)的成本要高得多。

此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)主要是根據(jù)老年人所接受的醫(yī)療服務(wù)等級和護理服務(wù)等級進行收費。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)收治老年群體的范圍上，不同地區(qū)也有不同的標(biāo)準(zhǔn)。我國當(dāng)前的醫(yī)療保障體系中，并沒有針對老年人健康特點的保障模式，缺少專項用于老年人的長期護理保險費用。由于我國當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的支付保障體系尚未建成，居家社區(qū)和機構(gòu)不能夠很好地為就診老人提供醫(yī)療費用報銷服務(wù)，導(dǎo)致老年人更愿意前往能夠報銷醫(yī)療費用的大醫(yī)院進行就診治療，造成僅需生活護理和基礎(chǔ)醫(yī)療的老年人占用了寶貴的醫(yī)療資源，加劇了醫(yī)院床位的緊張程度。

（三）開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)技能人才匱乏

當(dāng)前，我國老年醫(yī)療、護理、康復(fù)機構(gòu)的從業(yè)人員數(shù)量嚴(yán)重不足，質(zhì)量不高，難以滿足老年人口不斷增長的多樣化養(yǎng)老需求，供求失衡問題突出。同時，從業(yè)人員工資待遇低、工作強度高、心理壓力大、流動性大、社會地位低等一系列因素制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的健康可持續(xù)性發(fā)展。有資料顯示，一些地區(qū)的護理員月工資處于每月1600元左右，成都市的臨聘護理員月工資加上績效工資達(dá)到3000～3500，相對來說算是較高的。大城市每年養(yǎng)老護理員流失率在三分之一以上，民辦養(yǎng)老護理機構(gòu)護理員流失率高達(dá)60%。開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老服務(wù)模式比單純開展養(yǎng)老服務(wù)需要更多的專業(yè)技能人才，單從醫(yī)療服務(wù)方面就需要大量的具有行醫(yī)資格的醫(yī)師、專業(yè)護士和專業(yè)康復(fù)護理人員。以比利時的老人護理中心為例，其每個單位都配備了包括護士、護工、健身教練、清潔人員、心理輔導(dǎo)人員以及活動組織人員等在內(nèi)的一個綜合型團隊。據(jù)2012年國家衛(wèi)生和計生委員會提供的數(shù)據(jù)顯示，我國注冊的全科醫(yī)生僅有37123名，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書的有72621人，每萬人口全科醫(yī)生數(shù)僅為0.81。在國外，全科醫(yī)生一般能達(dá)到醫(yī)生總數(shù)的50%，其受重視程度甚至高于?？漆t(yī)生。在護理人員數(shù)量方面，如果以失能、半失能老人4000萬測算，按照1比4的護理人員配置，應(yīng)該有1000萬的相關(guān)護理人員，但現(xiàn)有數(shù)量肯定不超過100萬，而這些人中，真正有專業(yè)背景專業(yè)素質(zhì)且經(jīng)過一定訓(xùn)練的人還不到10%。[10]根據(jù)廣州大學(xué)調(diào)查，當(dāng)前養(yǎng)老機構(gòu)多數(shù)通過勞務(wù)市場、熟人介紹等方式招聘護理人員，多為農(nóng)村來大城市打工的40～50歲女性，且僅經(jīng)過短暫培訓(xùn)即上崗。

（四）體制建設(shè)和配套措施跟不上

1. 服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)較高，老人支付能力差

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)開展需要有成型的管理經(jīng)營模式和充足的資金保障，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的實踐中，服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)較高主要集中在機構(gòu)養(yǎng)老方面。在居家和社區(qū)養(yǎng)老方面，價格相對來說較為合適。在居家養(yǎng)老服務(wù)方面，北京市2011年出臺了6大類、110項居家養(yǎng)老社會服務(wù)價格標(biāo)準(zhǔn)，其中就包括病人護理一項，標(biāo)準(zhǔn)為50-100元/天。而對于機構(gòu)養(yǎng)老轉(zhuǎn)型的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，收費則較高，如北京市首家提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的恭和苑養(yǎng)老院，根據(jù)戶型每月收費標(biāo)準(zhǔn)為7800元、9800元和12800元。[11]各地區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型養(yǎng)老機構(gòu)的收費一般是當(dāng)?shù)鼐用袢司杖氲?～3倍，甚至更大。通過對合肥市3000位老人的抽樣調(diào)查顯示，62.91%的老人每月可承受的價格（包括伙食、床位、護理等）不超過500元，20.94%的老年人每月可承受的服務(wù)價格在500～800元之間，只有16.15%的老年人可以承受800元以上的服務(wù)價格。[12]由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)主要針對群體為失能老人，失能老人的收入來源主要由個人養(yǎng)老金、政府補助、家庭、個人儲蓄等構(gòu)成，所以如何解決供求之間的矛盾成為了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式推進過程中的一大難點。

2. 老人身體狀況評估機制不健全

歐洲的醫(yī)療服務(wù)特征是基本每個人都有屬于自己的社區(qū)醫(yī)生，社區(qū)醫(yī)生會有個人的完整醫(yī)療檔案，因此，所有潛在進入養(yǎng)老院的申請者都需要由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)并進行評估，并非單憑個人意愿直接申請。各地市在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)政策的推行過程中，并沒有做到對老年人身體健康狀況的全覆蓋，缺乏對老年人身體健康狀況的有效評估，未能建立統(tǒng)一有效的老年人身體機能評估機制，導(dǎo)致了財政補貼資金使用浪費、真正有需求的老人無法獲得入住醫(yī)養(yǎng)機構(gòu)資格等現(xiàn)象。

3. 社區(qū)醫(yī)生規(guī)模發(fā)展緩慢

隨著我國分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的推進，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展模式提供了很大的發(fā)展空間。但是，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展模式要實現(xiàn)以居家社區(qū)為基本單位的覆蓋，就必須要有社區(qū)醫(yī)生的參與。社區(qū)醫(yī)生作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的必備人才資源，在社區(qū)醫(yī)生引進機制、醫(yī)療資源的配置和社區(qū)醫(yī)生晉升渠道上都應(yīng)建立相應(yīng)的保障體系。同時，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)獲得醫(yī)保定點結(jié)算權(quán)利。我國在對社區(qū)醫(yī)院及相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)的能力考評方面，尚沒有完全建立統(tǒng)一的考評審核機制，間接阻礙了基層“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展。

五、完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的對策與建議

（一）基于大數(shù)據(jù)的應(yīng)用，推進“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老+醫(yī)療”體系建設(shè)

當(dāng)前我國互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式提供了更好的平臺支持?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式里的應(yīng)用主要體現(xiàn)在以下三方面：

1. 老年人健康檔案的管理

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的開展需要對居家社區(qū)和機構(gòu)老年人的身體健康狀況進行評估，并實現(xiàn)養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間的信息共享?；ヂ?lián)網(wǎng)信息平臺的建立可以對老年人的身體狀況進行分類，并給予相應(yīng)的養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)。另外，互聯(lián)網(wǎng)還能對老年人的健康狀況進行管理，對老年人進行健康跟蹤，對養(yǎng)老和醫(yī)療效果進行有效評估。通過互聯(lián)網(wǎng)對老年人身體健康的管理，還能促進精準(zhǔn)資金補助，真正將補助資金下放到有需求的老年人身上，在節(jié)約財政預(yù)算的同時，還能促進財政資金在使用方向和程度上的社會化監(jiān)管。

2. 形成智能化醫(yī)養(yǎng)養(yǎng)老服務(wù)方式

“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+養(yǎng)老”可以方便老年人對養(yǎng)老方式和醫(yī)療資源的選擇，特別是在對失能、半失能等老人的照護方面?；ヂ?lián)網(wǎng)的應(yīng)用還可以為老年人提供應(yīng)急呼救，保障老年人的生命安全。在居家和社區(qū)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)，可以為老年人提供點餐、醫(yī)療、康復(fù)理療等項目的服務(wù)，真正做到老年人足不出戶就能享受基本的醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)?；ヂ?lián)網(wǎng)的使用還可以降低“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)在開展過程中的人力成本。雖然前期在軟件技術(shù)開發(fā)方面上資金、人力成本投入較大，但是在投入運營后將會極大程度上實現(xiàn)運營成本的降低。

3. 建立形成包含多方主體在內(nèi)的互動機制

互聯(lián)網(wǎng)平臺的建立，能夠打破多種利益群體之間的互動壁壘，促進信息的公開透明，提升不同行業(yè)間的交流，保障政府政策的有效推行?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的推進需要建立起行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為服務(wù)開展過程中的績效考核提供根據(jù)?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺以大數(shù)據(jù)作為建立各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，正好能夠滿足這一需求。另外，互聯(lián)網(wǎng)平臺的建立還能加強老年人對政策信息的可獲得性，保障老年人的合法權(quán)益，也能為老年人提供投訴的渠道。在政府職能轉(zhuǎn)型、“互聯(lián)網(wǎng)+”新型治理理念的時代背景下，為社會公眾提供了更好的監(jiān)管環(huán)境，也為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展提供了更多具有可操作性的創(chuàng)新路徑。

（二）推進政府購買服務(wù)和PPP模式在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”領(lǐng)域的應(yīng)用

1.促進政府購買養(yǎng)老服務(wù)在居家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中的應(yīng)用

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式是基于養(yǎng)老服務(wù)的前提下通過整合醫(yī)療資源展開的。在居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)方面，要促進養(yǎng)老服務(wù)的社會化提供，通過政府購買養(yǎng)老服務(wù)的引入，建立多平臺的競爭機制，促進養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的提升。在具體操作上，要以社區(qū)為基本單位，整合醫(yī)療資源，通過政府財政補貼、老人購買等方式，將社會化養(yǎng)老資源引入社區(qū)，以建設(shè)“嵌入式”的微型社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)結(jié)合社區(qū)醫(yī)院同步推進。政府購買養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)人群以失能、半失能老人及特殊老人群體為主，在購買服務(wù)的內(nèi)容上要根據(jù)特殊老年群體的性質(zhì)，提供無償或抵償?shù)幕A(chǔ)性養(yǎng)老服務(wù)。同時，要鼓勵社會組織特別是民間資本的參與，促進公益性社會組織如民辦非企、志愿者組織的介入，放開養(yǎng)老市場的準(zhǔn)入機制。此外，要加快公辦養(yǎng)老機構(gòu)改革，以公建民營的形式實現(xiàn)機構(gòu)轉(zhuǎn)型，強化公辦養(yǎng)老機構(gòu)對城鄉(xiāng)“三無”（無勞動能力、無生活來源、無贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人，或者其贍養(yǎng)人和扶養(yǎng)人確無贍養(yǎng)和扶養(yǎng)能力）老人、五保對象、孤老優(yōu)撫對象以及其他特殊困難老人的服務(wù)和托底保障功能。

2. 促進PPP模式在大型“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)中的應(yīng)用

在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”大型養(yǎng)老機構(gòu)的建設(shè)層面，要積極推動PPP模式的應(yīng)用。政府和社會資本的合作，不僅能夠釋放政府財政和經(jīng)營壓力，還能促進“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)的市場化運營，進一步促進醫(yī)養(yǎng)服務(wù)質(zhì)量的提升。PPP模式的有效推進，能夠促進醫(yī)療資源的再分配，加強市場競爭，促進醫(yī)療和養(yǎng)老資源的均等化發(fā)展。由于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)前期需要投入大量的資金，在土地、財政稅收等方面需政府的大力支持，又加上養(yǎng)老機構(gòu)在建設(shè)和運營過程中承擔(dān)的風(fēng)險較大，所以PPP模式的優(yōu)勢在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)中得到了最大化釋放。PPP模式在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合領(lǐng)域的運用還能提升養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，讓民間資本得到更多的投資機遇和發(fā)展空間。養(yǎng)老機構(gòu)對于老年人的適用面較廣，因此在建設(shè)過程中應(yīng)設(shè)立不同功能的房間和床位，做到既能有效滿足老年人醫(yī)療康復(fù)的需要，也能滿足老年人在養(yǎng)老照護方面的需求，還能收住不同類型的老人群體，開展“以服務(wù)定費”、“以群體類別定費”、“托養(yǎng)套餐”等多類型的服務(wù)方式，促進養(yǎng)老機構(gòu)的科學(xué)化管理。

（三）促進醫(yī)藥體制改革的實質(zhì)性推進

1. 促進分級診療的實質(zhì)性推進

促進分級診療的實質(zhì)性推進，主要目的在于使更多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，保障“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的推進。分級診療的開展需要社區(qū)醫(yī)療平臺的建立，還要通過引進醫(yī)院專家定期前往社區(qū)或機構(gòu)坐診，為老年人提供相應(yīng)的醫(yī)療和咨詢服務(wù)。要促進社區(qū)醫(yī)生、全科醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生的發(fā)展，并建立相應(yīng)的激勵機制，對醫(yī)生建立績效激勵機制和建立養(yǎng)老服務(wù)人才職稱評聘機制，減少大醫(yī)院與社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)之間的壁壘，真正意義上促進老年人對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式安全感的提升。同時，公立醫(yī)院應(yīng)鼓勵其專家定期前往社區(qū)醫(yī)院和定點養(yǎng)老機構(gòu)坐診，列為年度績效考核的依據(jù)，國家也應(yīng)該鼓勵醫(yī)生參與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，將參與社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為醫(yī)生達(dá)標(biāo)考核的條件之一。

2. 減少部門間的政策壁壘，促進資源整合

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式是一個服務(wù)體系，國家應(yīng)具體分配各部門主要的負(fù)責(zé)事務(wù)，并對各部門之間的權(quán)力進行規(guī)范。我國在目前各部門管理的基礎(chǔ)上應(yīng)以省市為單位建立醫(yī)療服務(wù)考評小組，定期對參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)進行能力認(rèn)定，根據(jù)其評估結(jié)果考慮是否將其納入醫(yī)?；饒箐N點?？荚u小組的成立需要民政部、人社部、衛(wèi)計委等相關(guān)部門派出代表，方便整合各方意見和權(quán)益，促進養(yǎng)老機構(gòu)向“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)負(fù)責(zé)部門之間的橫向互動，進一步促進該模式的健康發(fā)展。同時，要積極地加強對社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)院等各主體間的資源整合，通過“互聯(lián)網(wǎng)+”建立有效的互動機制，加強對農(nóng)村地區(qū)的政策扶持力度，促進基本養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)在城鄉(xiāng)地區(qū)間的均等化發(fā)展。

3. 探索建立長期護理保險制度

積極推進我國長期護理保險制度建設(shè)，將會極大程度上降低老年人的支付風(fēng)險。由于目前我國人口老齡化問題嚴(yán)重，而且失能、半失能老人人口眾多，難以支付長期的護理費用。由于老人的支付能力差，較大程度上影響了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展，產(chǎn)生了床位空置率高，設(shè)施資源浪費的現(xiàn)象。另外，要積極探索長期護理保險基金的籌資模式，考慮將長期護理保險基金單獨列支，科學(xué)界定和劃分醫(yī)療保險和長期護理保險之間的關(guān)系。國家可根據(jù)現(xiàn)實社?；鹬械挠嗲闆r將社會保險金構(gòu)成中的養(yǎng)老保險金、醫(yī)療保險金、工傷保險金、生育保險金和失業(yè)保險金的繳費比例適當(dāng)壓縮，留出部分比例作為長期護理保險金繳費項。在地方探索實踐中，可通過部分社?；鸷拓斦Y金的劃撥，同步研究建立個人、單位、政府等多元籌資模式，對符合規(guī)定的長期護理費用，基金支付水平應(yīng)控制在70%左右等。

（四）促進非盈利性社會組織發(fā)展和人才的培養(yǎng)

1. 促進非營利性社會組織的發(fā)展

非營利性社會組織作為重要的服務(wù)輸出方和政府購買養(yǎng)老服務(wù)的重要承接方，其發(fā)展速度和規(guī)模將直接影響著我國社會化養(yǎng)老服務(wù)體系未來的發(fā)展。專業(yè)化非盈利性社會組織的發(fā)展不僅能夠促進養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的提升，還能降低財政成本，為居家社區(qū)提供更多技術(shù)、經(jīng)驗的支持。國家應(yīng)鼓勵非盈利性社會組織特別是民辦非企在建設(shè)微型社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)、日間照料中心、公建民營、政府購買養(yǎng)老服務(wù)等方面的參與力度。隨著我國“健康中國”戰(zhàn)略的推進，促進非盈利性社會組織為社區(qū)老年人提供專業(yè)性健康指導(dǎo)，提升老年人身體健康程度和精神上的滿足感，也是未來“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)中的重要組成部分。

2. 重視專業(yè)人才的培養(yǎng)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的健康發(fā)展，需要大量的專業(yè)性人才。我國應(yīng)從教育本身入手，轉(zhuǎn)變?nèi)藗兊乃枷胗^念，促進醫(yī)護人員的社會存在感，在大學(xué)課程中增加與老年醫(yī)護相關(guān)的專業(yè)化教育。在薪酬方面，應(yīng)引入績效工資機制，提高醫(yī)護人員的積極性。在人才激勵機制方面，應(yīng)該建立評級機制，對護理人員進行評級分等并與薪酬掛鉤。

六、總結(jié)

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式在我國尚處于起步探索階段，其未來的發(fā)展還需要一系列完善的政策進行引導(dǎo)規(guī)范?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的發(fā)展應(yīng)該基于為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)為核心，促進與醫(yī)療資源的對接。居家和社區(qū)養(yǎng)老作為當(dāng)前主要的養(yǎng)老方式，我國應(yīng)積極地加強社區(qū)建設(shè)，給予社區(qū)更多的權(quán)力和資源，增強社區(qū)的靈活性和自治能力，促進社區(qū)的創(chuàng)新型發(fā)展。由于我國長期的歷史原因，城市和鄉(xiāng)村之間的壁壘并沒有完全消除，國家應(yīng)該積極推進基本養(yǎng)老和醫(yī)療資源的均等化發(fā)展，減少地區(qū)之間的不平衡性。另外，“健康中國”戰(zhàn)略得到了社會的共鳴，在社會化養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)中地方政府要將老年人健康鍛煉作為重要的工作內(nèi)容開展，開辦老年大學(xué)，讓健康的老人成為參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的重要力量，并進一步強化精神慰藉在養(yǎng)老服務(wù)中的重要作用。

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[責(zé)任編輯、校對：葉慧娟]