陳玉華，王偉強(qiáng)（重慶市第七人民醫(yī)院消化內(nèi)科400054）

鉤蟲(chóng)病是十二指腸鉤口線蟲(chóng)與美洲板口線蟲(chóng)寄生于人體小腸引起的疾病，臨床表現(xiàn)主要為貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、胃腸功能失調(diào)等，較少引起消化道嚴(yán)重出血[1]。隨著生活條件的改善，鉤蟲(chóng)感染越來(lái)越少，臨床醫(yī)生收治的患者也較少。遇到上消化道出血的患者臨床醫(yī)生首先想到的是一些常見(jiàn)病，如消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、消化道腫瘤等，而忽視了對(duì)寄生蟲(chóng)的查找，從而導(dǎo)致誤診。現(xiàn)將本科收治的l例鉤蟲(chóng)病導(dǎo)致上消化道出血誤診病例報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，64歲，農(nóng)民，重慶市巴南區(qū)人。因“中上腹痛伴解黑便4個(gè)月余、再發(fā)10 d”于2017年6月21日08：50收入院。入院前4個(gè)月余，患者因中上腹痛，解黑便，感全身乏力、頭昏，無(wú)嘔血，到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院行胃鏡檢查顯示“十二指腸球部潰瘍（A1期）”，腸鏡檢查未見(jiàn)異常，血常規(guī)檢查顯示中度貧血，經(jīng)抑酸等治療后腹痛稍好轉(zhuǎn)，但仍感頭昏、乏力，2018年4月20日第1次來(lái)本科住院。既往13年前行“直腸癌根治術(shù)”，無(wú)偏食習(xí)慣。家族史無(wú)特殊。2018年4月20日查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.86×1012L-1，血紅蛋白（Hb）55 g/L，平均紅細(xì)胞比容63.32 fL，平均紅細(xì)胞血紅蛋白16.12 pg，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度254.20 g/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比23.04%，嗜酸性粒細(xì)胞1.29×109L-1。14C呼氣試驗(yàn)陰性，腹部彩色多普勒超聲、胸片檢查均未見(jiàn)明顯異常。2018年4月26日行全腹部增強(qiáng)CT檢查顯示直腸癌根治術(shù)后改變，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。本科診斷為“十二指腸球部潰瘍伴出血”。給予輸紅細(xì)胞懸液6 U、抑酸等治療后好轉(zhuǎn)出院。本次入院前10 d，患者無(wú)明顯誘因再次解柏油樣便，每天1～2次（量不詳），同時(shí)，感中上腹陣發(fā)性隱痛，伴乏力、頭昏，2018年6月21日第2次來(lái)本院就診，以“上消化道出血”收入院。入院查體：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸頻率19次/分，血壓116/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）?；颊卟饺氩》?，貧血貌，神清合作。瞼結(jié)膜、口唇、甲床蒼白。心、肺未見(jiàn)異常。左下腹可見(jiàn)造瘺口，腹軟，中上腹輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，腹部未捫及包塊。腸鳴音稍活躍。2017年6月21日血常規(guī)：紅細(xì)胞 2.69×1012L-1，Hb 48 g/L，血小板計(jì)數(shù) 404×109L-1，嗜酸性粒細(xì)胞百分比24.71%，嗜酸性粒細(xì)胞1.99×109L-1。大便常規(guī)檢查未見(jiàn)蟲(chóng)卵，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。尿液分析，肝、腎功能，尿含鐵血黃素定性試驗(yàn)，溶血4項(xiàng)檢查均陰性。入院診斷：上消化道出血原因待查：消化性潰瘍？消化道腫瘤？

入院后囑患者禁食，給予泮托拉唑持續(xù)靜脈泵入抑酸、氨甲環(huán)酸止血、補(bǔ)液等治療，并輸血紅細(xì)胞懸液4 U。2018年6月22日囑其進(jìn)食冷流質(zhì)飲食。2018年6月23日復(fù)查Hb 76 g/L，仍呈小細(xì)胞低色素性，嗜酸性粒細(xì)胞比例仍明顯增高?；颊呔駹顟B(tài)、頭昏、乏力明顯好轉(zhuǎn)。住院期間多次復(fù)查大便常規(guī)均未見(jiàn)蟲(chóng)卵，隱血試驗(yàn)陰性。2018年6月25日行骨髓穿刺檢查符合缺鐵性貧血改變骨髓象?；颊哐Ｒ?guī)嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高，考慮是否為嗜酸性粒細(xì)胞胃腸炎，擬復(fù)查胃鏡取活檢，并了解十二指腸潰瘍愈合情況。2018年6月27日行胃鏡檢查：（1）慢性非萎縮性胃炎伴糜爛，（2）十二指腸寄生蟲(chóng)（鉤蟲(chóng)?。Ｒ?jiàn)圖1、2。聯(lián)系檢驗(yàn)科采用糞便飽和鹽水浮聚法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵。根據(jù)上述結(jié)果確診為鉤蟲(chóng)病，給予阿苯達(dá)唑片（0.4 g，每晚1次，3 d）驅(qū)蟲(chóng)及補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）治療后，連續(xù)3 d查大便隱血試驗(yàn)陰性，糞便飽和鹽水浮聚法檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)鉤蟲(chóng)卵?；颊呔駹顟B(tài)明顯改善，無(wú)腹痛、黑便，于2018年6月30日出院。

圖1 胃鏡檢查十二指腸降段見(jiàn)活體鉤蟲(chóng)

圖2 鉗取出的鉤蟲(chóng)蟲(chóng)體

2 討 論

鉤蟲(chóng)病所致貧血，通常為輕中度。而本例患者的特殊之處在于表現(xiàn)為反復(fù)黑便，Hb低至48 g/L，鉤蟲(chóng)病引起如此重度貧血較為少見(jiàn)。

我國(guó)曾是鉤蟲(chóng)病嚴(yán)重流行地區(qū)，經(jīng)多年積極防治，目前，人群感染率、發(fā)病率已大幅下降，但部分地區(qū)流行水平仍較高[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，鉤蟲(chóng)病近年來(lái)在部分地區(qū)有死灰復(fù)燃的趨勢(shì)[3]。重慶目前雖不是鉤蟲(chóng)病流行地區(qū)，但在一些偏遠(yuǎn)農(nóng)村，衛(wèi)生條件較差，仍存在著散發(fā)病例。

我國(guó)寄生于體內(nèi)的鉤蟲(chóng)主要是十二指腸鉤口線蟲(chóng)與美洲板口線蟲(chóng)，南方以美洲鉤蟲(chóng)為主。成蟲(chóng)寄生于小腸，引起鉤蟲(chóng)病，民間稱之為“懶黃病”。鉤蟲(chóng)成蟲(chóng)以口囊及鉤齒咬附腸黏膜，其頭腺分泌抗凝素，使傷口不易凝血而有利于其吸血，附著處傷口血液滲出，其滲血量與蟲(chóng)體吸血量大致相等。且蟲(chóng)體經(jīng)常更換咬附部位，造成新的損傷而原傷口仍然繼續(xù)少量滲血。此外，蟲(chóng)體活動(dòng)造成組織損傷，也可引起出血[4]。這些都是宿主出現(xiàn)消化道出血、慢性失血的重要因素，患者體內(nèi)的鐵和蛋白質(zhì)不斷損耗而出現(xiàn)缺鐵性貧血。

本例患者間斷解黑便，糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，證實(shí)為消化道出血。在農(nóng)村旱地作物仍常采用新鮮糞便施肥，陰濕的環(huán)境適合鉤蟲(chóng)卵和幼蟲(chóng)的發(fā)育?；颊叨酁檗r(nóng)民，常赤足行走于田間勞作，與絲狀蚴污染的土壤接觸機(jī)會(huì)較多，易受感染。臨床主要表現(xiàn)為貧血、乏力、腹痛、腹瀉等，此外還有皮膚損壞、咳嗽等。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，誤診率較高，汪小元[5]報(bào)道的誤診率達(dá)61.5%。

鉤蟲(chóng)病的診斷主要依靠糞便鏡檢發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵，內(nèi)鏡檢查也能發(fā)現(xiàn)鉤蟲(chóng)體。本例患者從初診到最終確診經(jīng)歷了幾番波折，主要原因考慮為以下幾個(gè)方面：（1）年輕醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足。隨著鉤蟲(chóng)病發(fā)病率降低，年輕醫(yī)生在臨床中很少接觸到，因此，對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，思維局限?；颊叩?次住院時(shí)對(duì)血常規(guī)檢查顯示嗜酸性粒細(xì)胞增高未引起足夠重視，未進(jìn)一步查找病因。第2次雖然重視了嗜酸性粒細(xì)胞的增加，但因反復(fù)查大便常規(guī)未見(jiàn)蟲(chóng)卵，故仍未從寄生蟲(chóng)感染方面考慮，而懷疑嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎，復(fù)查胃鏡時(shí)十二指腸球部發(fā)現(xiàn)鉤蟲(chóng)而確診。（2）病情掩蓋。患者第1次入院前于外院行胃鏡檢查提示十二指腸潰瘍（A1期），未發(fā)現(xiàn)鉤蟲(chóng)體。消化性潰瘍?yōu)槌Ｒ?jiàn)的消化道出血病因之一，故第1次入院按潰瘍治療。且患者既往有“直腸癌”根治術(shù)，有慢性貧血，還考慮有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，第1次住院行全腹部增強(qiáng)CT檢查而排除。（3）檢驗(yàn)手段不足。目前，本院采取直接涂片法，蟲(chóng)卵較少時(shí)容易漏檢。本例患者2次于本科住院，多次查大便常規(guī)，均未發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵。糞便飽和鹽水浮聚法為查找蟲(chóng)卵常用的檢測(cè)手段，檢出率較直接涂片法高，但本院檢驗(yàn)科未常規(guī)進(jìn)行。

通過(guò)本例患者的診治得出以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：（1）重慶農(nóng)村地區(qū)仍有散在的鉤蟲(chóng)感染。（2）臨床醫(yī)生對(duì)于不明原因的慢性缺鐵性貧血、嗜酸性粒細(xì)胞增高、伴消化道出血癥狀，且為高危人群的患者，應(yīng)高度懷疑鉤蟲(chóng)感染的可能，避免因大便常規(guī)檢查陰性而忽略該病，對(duì)疑為該病者應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行飽和鹽水漂浮法檢查，同時(shí)，建議行內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)鉤蟲(chóng)體，必要時(shí)可復(fù)查胃鏡，避免誤、漏診。本例患者便為復(fù)查胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體。此外，對(duì)高度可疑病例，可給予口服阿苯達(dá)唑進(jìn)行診斷性治療[6]。（3）胃鏡檢查時(shí)應(yīng)詳細(xì)徹底，不遺漏任何部位，尤其是十二指腸球部和降部，盡最大可能地往深部檢查。患者于外院行胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體，而本院復(fù)查胃鏡于十二指腸降段發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)體。（4）目前有研究表明，膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸鉤蟲(chóng)的檢出率高，但其價(jià)格較昂貴，對(duì)農(nóng)村患者用于篩查鉤蟲(chóng)感染性價(jià)比不高[7-8]。對(duì)一些不明原因的消化道出血，尤其是鉤蟲(chóng)病所致的小腸出血，膠囊內(nèi)鏡檢查具有重要價(jià)值[9]。（5）CHIDAMBARAM 等[10]研究表明，聚合酶鏈反應(yīng)有望成為檢測(cè)鉤蟲(chóng)的新方法，有助于診斷及明確鉤蟲(chóng)種類，但其在臨床中的運(yùn)用尚有待于進(jìn)一步研究。