趙 曉，徐更田，江鳳榮

慢性自身免疫疾病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)在我國(guó)發(fā)病率約為0.3%～0.6%[1]。常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)滑膜炎以及多關(guān)節(jié)侵襲性、對(duì)稱(chēng)性病變，晚期可引起關(guān)節(jié)畸形、功能受限，具有較高的致殘率。文獻(xiàn)顯示，多數(shù)RA患者于發(fā)病2 a內(nèi)即出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，病情進(jìn)展迅速[2]，早期診斷和治療對(duì)疾病預(yù)后有重要意義。MRI為診斷RA早期關(guān)節(jié)病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但因價(jià)格較昂貴、耗時(shí)長(zhǎng)等原因在臨床應(yīng)用中受到一定限制。超聲以其對(duì)軟組織分辨率高、可動(dòng)態(tài)觀察活動(dòng)中的肌腱和肌肉組織等優(yōu)勢(shì)在關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中應(yīng)用日趨廣泛[3]。本研究觀察超聲在RA踝關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中的應(yīng)用情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料對(duì)2017年1月至2018年1月我院33例RA患者(66個(gè)踝關(guān)節(jié))的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RA診斷及治療指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；行超聲、MRI檢查；年齡18～70歲；自愿簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器功能不全者，踝關(guān)節(jié)外傷者，妊娠、哺乳期婦女，惡性腫瘤者，臨床資料不全者。男8例，女25例；年齡(45.31±8.49)歲；病程(8.1±1.64)個(gè)月；踝關(guān)節(jié)腫痛者23例，左側(cè)7例，右側(cè)8例，雙側(cè)8例。

1.2方法超聲：采用Philips iU 22型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線(xiàn)陣探頭9～12 MHz；患者屈膝，足底踩在檢查臺(tái)上，踝關(guān)節(jié)保持自然放松狀態(tài)，檢查踝關(guān)節(jié)前、內(nèi)、外側(cè)區(qū)域；患者坐位，屈膝，踝關(guān)節(jié)呈自然放松狀態(tài)，足底踩于檢查臺(tái)上，掃查前部：脛距關(guān)節(jié)、距腓關(guān)節(jié)、脛前肌腱、趾長(zhǎng)伸肌腱、拇長(zhǎng)伸肌腱，外側(cè)：腓短肌腱、腓長(zhǎng)肌腱，內(nèi)側(cè)：脛后肌腱、拇長(zhǎng)屈肌腱、趾長(zhǎng)屈肌腱，仔細(xì)觀察肌腱及關(guān)節(jié)軟組織、骨面、關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔病變、侵蝕情況。MRI：采用Siemens 1.5T超導(dǎo)磁共振機(jī)，膝線(xiàn)圈；患者仰臥，足先入；先行軸位自旋回波(spin-echo，SE)序列T1W1掃描，觀察踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，再采用矢狀位、冠狀位的SE、快速自旋回波序列(fast spin-echo，F(xiàn)SE)和梯度回波(gradient echo，GRE)序列進(jìn)行觀察，并以短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(short time inversion recovery,STIR)技術(shù)充分顯示踝部病理改變，記錄關(guān)節(jié)軟組織病變及骨侵蝕關(guān)節(jié)數(shù)。由2名高級(jí)職稱(chēng)的超聲和MRI醫(yī)師進(jìn)行雙盲法診斷，意見(jiàn)不一致時(shí)，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

1.3數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)分析用SPSS 19.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1超聲與MRI對(duì)RA踝關(guān)節(jié)診斷比較66個(gè)踝關(guān)節(jié)中，超聲診斷軟組織病變63.64%(42/66)，其中關(guān)節(jié)積液37.88%(25/66)，關(guān)節(jié)腔低回聲或無(wú)回聲，可壓縮、移動(dòng)；滑膜增厚59.09%(39/66)，關(guān)節(jié)腔低回聲，不可壓縮、移動(dòng)；關(guān)節(jié)積液伴滑膜增厚31.82%(21/66)。MRI診斷軟組織病變71.21%(47/66)。超聲與MRI診斷RA踝關(guān)節(jié)軟組織病變結(jié)果有相關(guān)性(χ2=23.572，P<0.05)，差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.453，P=0.229)，見(jiàn)表1。

表1 超聲與MRI診斷RA踝關(guān)節(jié)軟組織病變例(%)

2.2超聲與MRI診斷RA踝關(guān)節(jié)骨侵蝕66個(gè)踝關(guān)節(jié)中，超聲診斷骨侵蝕關(guān)節(jié)27個(gè)(40.91%)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)骨皮質(zhì)不光滑，呈蟲(chóng)蝕樣改變，部分可見(jiàn)骨囊腫形成。MRI診斷骨侵蝕關(guān)節(jié)29個(gè)(43.94%)。超聲與MRI診斷RA踝關(guān)節(jié)骨侵蝕結(jié)果有相關(guān)性(χ2=47.324，P<0.05)，差異性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.256，P=0.617)，見(jiàn)表2。

表2 超聲與MRI診斷RA踝關(guān)節(jié)骨侵蝕例(%)

3 討論

RA發(fā)病機(jī)制尚未闡明，相關(guān)研究顯示其可能與內(nèi)分泌、感染、遺傳等因素相關(guān)[5]。正常情況下，光滑且富有彈性的關(guān)節(jié)軟骨可發(fā)揮承受力學(xué)負(fù)荷、保持關(guān)節(jié)潤(rùn)滑等作用，被覆于關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱等處的關(guān)節(jié)滑膜則可通過(guò)分泌滑液潤(rùn)滑、營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)腔，維持關(guān)節(jié)功能[6]。RA的早期病理改變常表現(xiàn)為手、腕、踝等處對(duì)稱(chēng)性分布的滑膜炎和血管炎，可出現(xiàn)滑膜增厚、血管翳的形成等情況。該疾病進(jìn)展迅速，若不及時(shí)予以控制，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，引起晨僵、疼痛腫脹、畸形等一系列癥狀，影響患者生存質(zhì)量。早期診斷和治療對(duì)改善RA患者預(yù)后有重要意義。

RA踝關(guān)節(jié)病變較常見(jiàn)，但相關(guān)研究較少。MRI因可多軸面成像，對(duì)軟組織分辨率高，可清晰呈現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)部的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，且具備無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射等優(yōu)勢(shì)，適用于對(duì)RA踝關(guān)節(jié)病變的早期診斷[7]。任麗香等[8]研究顯示，MRI可顯示X線(xiàn)平片不能呈現(xiàn)的骨質(zhì)侵蝕，并可明確顯示血管翳、活動(dòng)性滑膜炎、滑膜增厚等RA病理改變，適用于對(duì)RA踝關(guān)節(jié)病變的早期診斷。但MRI診斷費(fèi)用較高、耗時(shí)長(zhǎng)，且不可用于體內(nèi)有金屬的患者。隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)以MRI為對(duì)照，超聲診斷RA可準(zhǔn)確顯示RA病變關(guān)節(jié)中滑膜炎、血管增生等病理改善，具有一定診斷價(jià)值[9]。本研究對(duì)33例RA患者66個(gè)踝關(guān)節(jié)行超聲和MRI檢查，發(fā)現(xiàn)超聲與MRI診斷RA踝關(guān)節(jié)軟組織病變和骨侵蝕的關(guān)聯(lián)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，優(yōu)勢(shì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲對(duì)RA踝關(guān)節(jié)病變?cè)\斷準(zhǔn)確性良好。呂斌等[10]研究也發(fā)現(xiàn)，超聲診斷RA與MRI評(píng)分高度相關(guān)，可作為RA早期診斷的評(píng)價(jià)方法，與本研究基本一致。超聲為無(wú)創(chuàng)檢查，且無(wú)明確禁忌證和特殊要求，可于床旁檢查，便于醫(yī)師與患者交流，患者易于接受[11]。且超聲可同時(shí)檢查多個(gè)關(guān)節(jié)，適用于多關(guān)節(jié)病變者，并可通過(guò)對(duì)比檢查雙側(cè)關(guān)節(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)細(xì)微病變。不僅如此，超聲還可在主動(dòng)、被動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)等多種運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下實(shí)時(shí)顯示RA病變關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼、肌腱等組織的形態(tài)變化[12]，更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，超聲與MRI在RA踝關(guān)節(jié)病變?cè)\斷中具有較高的一致性，具有無(wú)明確禁忌癥、可動(dòng)態(tài)檢查、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，適用于對(duì)RA踝關(guān)節(jié)病變的早期診斷。