楊淑萍，孫 娟

前置胎盤是妊娠期的嚴重并發(fā)癥，是妊娠晚期出血的主要原因之一，多見于經(jīng)產婦，尤其是多產婦[1-2]。對于既往剖宮產史者，由于瘢痕子宮的存在，極易發(fā)生兇險型前置胎盤，進一步增大產后大出血的風險，威脅產婦及新生兒生命安全[3]。剖宮產術作為終止兇險性前置胎盤患者繼續(xù)妊娠的主要方法，但術中止血難度較大，子宮動脈栓塞術可有效降低產后出血的風險，但仍存在出血量較大的弊端。腹主動脈球囊阻斷術主要通過在一定平面阻斷腹主動脈達到減少出血目的，止血更為徹底。本研究旨在探討上述兩種方案的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年2月至2017年12月收住我院的兇險性前置胎盤患者63例，搜集其完整臨床資料并進行回顧性分析。采用子宮動脈栓塞術治療者41例為栓塞組，采用腹主動脈球囊阻斷術者22例為阻斷組。兩組中基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入標準①符合兇險性前置胎盤診斷標準[4]，并高度懷疑胎盤植入；②無介入治療、剖宮產禁忌證；③經(jīng)術中所見或術后組織病理學檢查證實胎盤植入。

1.3排除標準①嚴重貧血、有出血傾向及免疫力低下者；②心、肝、腎、肺等基礎性疾?。虎勰δ墚惓?；④碘過敏者。

1.4方法

1.4.1栓塞組剖宮產術后立即行子宮動脈栓塞術治療：常規(guī)剖宮產操作后，經(jīng)右側股動脈穿刺，5F子宮動脈導管分別做雙側髂內動脈、子宮動脈造影，超選至雙側子宮動脈，造影證實，并肝素鹽水封管、備用[5]。全麻下行剖宮產手術，經(jīng)導管以明膠海綿顆粒及明膠海綿條栓塞雙側子宮動脈，并造影觀察血流，證實栓塞效果[6]。術畢拔管、加壓包扎穿刺點。右下肢伸直6 h，24 h后可去繃帶。

1.4.2阻斷組剖宮產術前行腹主動脈球囊阻斷術：常規(guī)準備，平臥位，右側股動脈穿刺，置入12F導管鞘，5F椎動脈導管至L3椎體上緣水平作腹主動脈造影，明確球囊與腎動脈開口位置，測量腹主動脈分叉處上方1 cm 處管腔橫徑。充盈球囊至雙側股動脈搏動消失并記錄。抽空球囊，沖洗、固定導管鞘[7]。然后在全麻下行剖宮產術，斷臍后立即充盈球囊，并藥物促進子宮收縮，剝離胎盤。阻斷時間每次不超過30 min。止血后排空球囊，避免臟器缺血。術畢拔出球囊及導管鞘，加壓包扎24 h。

1.5觀察指標比較兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、新生兒Apgar評分、子宮切除率等指標，并記錄并發(fā)癥情況。并發(fā)癥主要包括穿刺點出血、發(fā)熱、局部疼痛、動脈血栓形成、股動—靜脈瘺、血管內膜損傷引起的動脈夾層等。

1.6統(tǒng)計方法采用SPSS 23.0軟件，計量資料行t檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1手術指標圍手術期無死亡病例。阻斷組術中出血量、手術時間、住院時間均顯著低于栓塞組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術指標比較

2.2妊娠結局阻斷組子宮切除率顯著低于栓塞組(9.09% VS 36.59%)(P<0.05)。兩組新生兒Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 妊娠結局比較

2.3并發(fā)癥栓塞組發(fā)生穿刺點出血2.4%(1/41)，阻斷組發(fā)生局部疼痛4.5% (1/22)，均對癥處理后癥狀消失，發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 0.8817,P>0.05)。

3 討論

兇險性前置胎盤是剖宮產手術的嚴重遠期并發(fā)癥，指既往剖宮產史，此次妊娠為前置胎盤，出現(xiàn)胎盤植入的概率約為50%[8]。此類患者在進行分娩時可出現(xiàn)難以控制的產前、產時及產后大出血，DIC以及MODS等并發(fā)癥，威脅產婦和新生兒生命，引起不良妊娠結局，死亡率達7%，產婦子宮切除率超過50%[9-10]。兇險性前置胎盤為產科分娩的高風險妊娠，近年來，隨剖宮產率的升高，兇險性前置胎盤的發(fā)病率逐年增加，成為產科危重并發(fā)癥之一。

血管介入治療可將出血血管直接栓塞，具有明顯的止血效果，能極大地降低分娩創(chuàng)傷[11]。目前國內外醫(yī)院已經(jīng)將該技術應用于兇險性前置胎盤。2009年英國婦產科學會建議，可以預防性使用介入技術治療診斷疑似胎盤植入的患者，以減少術中出血[12]。

子宮動脈栓塞術是臨床應用較為廣泛的術式之一，其采用明膠海綿將子宮動脈暫時性栓塞以減少術中出血[13]。此外，預防性腹主動脈球囊阻斷術也是常用術式，主要通過在一定平面阻斷腹主動脈達到減少出血目的[14]，常見的阻斷血管平面主要為腎動脈水平之下的腹主動脈遠端，包括子宮動脈、髂總動脈以及髂內動脈等。

在本研究中，采用腹主動脈球囊阻斷術治療者出血量及手術時間明顯低于子宮動脈栓塞術者，且子宮切除率更低。究其原因，作者認為在妊娠期，子宮血供豐富，并非單純由子宮動脈供血，還存在髂內動脈分支、卵巢動脈等其他側支循環(huán)，密集的靜脈叢也參與出血，加之兇險性前置胎盤還有血管異常增生，故僅僅栓塞子宮動脈難以達到有效止血目的。而腹主動脈其位置高、范圍廣，栓塞后可有效阻斷其下游分支血管血流，獲得更滿意的止血效果[15]。

其次，在阻斷腹主動脈后，手術視野相對更加清晰，有利于術者操作，為保留子宮提供更多機會，且縮短了手術時間。較少的出血和較短的手術時間降低了對患者的創(chuàng)傷，因而有利于患者恢復，可縮短患者住院時間。介入治療常見的不良反應有穿刺點出血、動脈血栓形成、栓塞后組織缺血引起局部疼痛、血管內膜損傷引起的動脈夾層、壞死組織及微小血栓等吸收產生吸收熱以及股動—靜脈瘺等。本研究中兩組患者均出現(xiàn)1例不良反應，經(jīng)及時對癥處理后緩解，其發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

綜上結果，作者認為，腹主動脈球囊阻斷術可減少出血量、縮短手術時間、住院時間，較好地改善臨床結局，且在降低子宮切除率方面較子宮動脈栓塞術具有明顯優(yōu)勢。但該技術應用范圍和經(jīng)驗目前尚不及子宮動脈栓塞術，且經(jīng)濟費用相對較高?？紤]到其臨床效果，對于具有一定條件的患者，不失為一種首選的治療手段。