吳 同，馬俊豪

（華東師范大學(xué)社會(huì)發(fā)展學(xué)院，上海，200241）

一、引言

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，伴隨著老齡化速度的加快，老年群體的身心健康問(wèn)題已經(jīng)成為全社會(huì)共同關(guān)注的一個(gè)重要話(huà)題。阿爾茲海默病(Alzheimer Disease，簡(jiǎn)稱(chēng)AD)是老年人群各類(lèi)疾病中發(fā)病率很高的疾病之一，醫(yī)學(xué)上將這種疾病定義為一種進(jìn)行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病，臨床上表現(xiàn)為記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等。其中，記憶障礙是阿爾茲海默病最常見(jiàn)也是最早出現(xiàn)的癥狀之一。[1]

相關(guān)的研究證明，在阿爾茲海默癥患病初期對(duì)其進(jìn)行記憶力的訓(xùn)練，可以推遲老年癡呆的發(fā)病時(shí)間，提高老年癡呆患者的日常生活能力，也將大大減少家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。[2]國(guó)外的研究則證實(shí)音樂(lè)治療可以有效改善癡呆癥患者的記憶力，延緩阿爾茲海默病的發(fā)病進(jìn)程。例如Sambandham的一項(xiàng)研究表明，對(duì)于認(rèn)知功能很差的人，熟悉的音樂(lè)可以刺激記憶力和提高回憶能力。[3]一些人會(huì)覺(jué)得其他形式的感官刺激，例如看熟悉的照片和聞某些香氣，同樣可以引發(fā)記憶和回憶，但實(shí)際上，相比其他刺激，音樂(lè)對(duì)于癡呆患者具有更強(qiáng)烈的影響。[4]目前我國(guó)針對(duì)阿爾茲海默病患者記憶力障礙的研究主要集中于神經(jīng)心理學(xué)測(cè)量、調(diào)查及基因等方面，針對(duì)該類(lèi)人群記憶障礙的干預(yù)研究尚處于起步階段，[5-6]且現(xiàn)有的干預(yù)方法多以語(yǔ)言性記憶力訓(xùn)練為主，將音樂(lè)治療應(yīng)用到阿爾茲海默病患者記憶障礙的研究是非常少的。

二、文獻(xiàn)回顧與研究問(wèn)題

(一) 音樂(lè)治療在實(shí)務(wù)社會(huì)工作中的應(yīng)用

音樂(lè)治療是20世紀(jì)中葉出現(xiàn)的一門(mén)新興的交叉性應(yīng)用學(xué)科。近年來(lái)，隨著實(shí)務(wù)社會(huì)工作的不斷發(fā)展，音樂(lè)治療在社會(huì)工作領(lǐng)域中也開(kāi)始受到重視，許多一線(xiàn)的社會(huì)工作者開(kāi)始將音樂(lè)治療的技術(shù)和方法應(yīng)用到臨床的社會(huì)工作服務(wù)當(dāng)中。從音樂(lè)治療在社會(huì)工作的應(yīng)用領(lǐng)域來(lái)看，目前音樂(lè)治療在實(shí)務(wù)社會(huì)工作中涉及的領(lǐng)域主要包括老年關(guān)懷、醫(yī)務(wù)社工、社區(qū)服務(wù)、特殊教育、災(zāi)害救援等。在老年關(guān)懷領(lǐng)域，一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的社會(huì)工作者與音樂(lè)治療師合作或在音樂(lè)治療師的指導(dǎo)下，為失智癥老人開(kāi)展音樂(lè)治療康復(fù)活動(dòng)，來(lái)提升失智癥老人的實(shí)物定位能力、肢體和語(yǔ)言交流能力以及記憶能力等。[7]在醫(yī)務(wù)社會(huì)工作領(lǐng)域，音樂(lè)治療也開(kāi)始得到廣泛運(yùn)用，如一些醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者嘗試將音樂(lè)治療的方法引入到兒科當(dāng)中，借助于音樂(lè)治療的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技術(shù)，解決患兒在住院期間生理、心理問(wèn)題。[8]

從社會(huì)工作者常用的音樂(lè)治療方法來(lái)看，社會(huì)工作實(shí)務(wù)界比較常用的治療方法主要有接受式音樂(lè)治療、再創(chuàng)造式音樂(lè)治療以及即興演奏式音樂(lè)治療等。[9]在實(shí)務(wù)中，社會(huì)工作者常常將幾種方法糅合在一起使用，并未對(duì)這些方法的適用性進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分，即運(yùn)用的是整合性的音樂(lè)治療方法。

(二) 音樂(lè)治療干預(yù)阿爾茲海默癥患者記憶障礙研究

通過(guò)對(duì)干預(yù)阿爾茲海默癥患者記憶障礙的相關(guān)研究梳理發(fā)現(xiàn)，阿爾茲海默癥患者記憶障礙的研究大量集中在神經(jīng)心理學(xué)、生物醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，[10-11]并取得了大量的研究成果。非藥物治療的方法近年來(lái)也逐漸受到廣大老年服務(wù)提供者的重視，所用方法主要以認(rèn)知訓(xùn)練為主，例如認(rèn)知刺激治療[12]、回想治療[13]、記憶力訓(xùn)練[14]等，通過(guò)認(rèn)知性干預(yù)來(lái)改善患者的記憶功能、延緩阿爾茲海默病的進(jìn)展。即便如此，非藥物治療阿爾茲海默癥記憶障礙的研究仍然十分有限，尤其是在老年社會(huì)工作實(shí)務(wù)研究中，專(zhuān)門(mén)針對(duì)認(rèn)知中記憶問(wèn)題的研究很少，社會(huì)工作者更多使用全面的認(rèn)知訓(xùn)練來(lái)干預(yù)阿爾茲海默患者的認(rèn)知功能。

伴隨著神經(jīng)學(xué)音樂(lè)治療在國(guó)內(nèi)的發(fā)展，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)音樂(lè)所獨(dú)有的節(jié)奏和韻律在刺激癡呆癥患者大腦記憶功能方面具有獨(dú)特的作用，[15]并努力探索音樂(lè)刺激大腦的生理學(xué)和心理學(xué)機(jī)制。[16]研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)音樂(lè)的介入可以使大腦中的雙側(cè)海馬被激活，從而刺激和發(fā)揮記憶功能，將瞬時(shí)音樂(lè)信息組織成一個(gè)整體，或使音樂(lè)信息和有關(guān)過(guò)去事件的復(fù)雜背景信息之間建立聯(lián)系，在聽(tīng)到不同特點(diǎn)和風(fēng)格的音樂(lè)時(shí)能回憶起相應(yīng)的事件，從而在認(rèn)知和情感上產(chǎn)生共鳴。

從國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的對(duì)比來(lái)看，國(guó)外相關(guān)領(lǐng)域的研究已經(jīng)十分成熟，而國(guó)內(nèi)的研究尚處于起步階段。尤其是像神經(jīng)學(xué)音樂(lè)治療這種新的治療技術(shù)，還尚未在國(guó)內(nèi)得到廣泛的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用。一方面是由于音樂(lè)治療傳入中國(guó)的時(shí)間較短，在相關(guān)治療技術(shù)上還不夠成熟；另一方面，音樂(lè)治療本質(zhì)上是一個(gè)邊緣學(xué)科，音樂(lè)要達(dá)到“治療”的目的需要借助心理學(xué)、精神病學(xué)、社會(huì)工作等學(xué)科的力量，因而跨學(xué)科的整合是目前音樂(lè)治療推廣的難點(diǎn)和重點(diǎn)。[17]

因此，筆者借助神經(jīng)學(xué)音樂(lè)治療中音樂(lè)記憶訓(xùn)練的方法，以個(gè)體治療的形式對(duì)癡呆患者記憶障礙問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)，探索神經(jīng)學(xué)音樂(lè)治療與個(gè)案社會(huì)工作的跨學(xué)科融合的經(jīng)驗(yàn)。故此，本研究提出三個(gè)研究問(wèn)題。

第一，音樂(lè)記憶訓(xùn)練的方法能否在延緩和改善輕度阿爾茲海默癥患者記憶障礙方面起到作用；如果有改善作用，改善的程度有多高；對(duì)記憶力子項(xiàng)目的具體效果會(huì)如何，分析干預(yù)效果有用或無(wú)用的原因。

第二，音樂(lè)記憶訓(xùn)練的方法是否在改善記憶的同時(shí)也提升了阿爾茲海默病患者的日常生活能力，分析干預(yù)效果有效或無(wú)效的原因。

第三，社會(huì)工作者如何更好地將音樂(lè)治療領(lǐng)域的相關(guān)理念、治療技術(shù)和方法應(yīng)用到實(shí)務(wù)工作中，相較于之前的運(yùn)用，又有哪些可以突破的地方。

三、研究設(shè)計(jì)

(一) 研究思路

本研究采用實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的前后測(cè)設(shè)計(jì)，研究的總體思路包括準(zhǔn)備階段、執(zhí)行階段和評(píng)估階段三部分。

第一，準(zhǔn)備階段。首先在整個(gè)干預(yù)開(kāi)始之前，借助簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表(MMSE)和華山版聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)等篩查工具，篩選出M福利院輕度阿爾茲海默病且記憶力存在一定障礙的老人，結(jié)合老人的參與意愿，將他們隨機(jī)分組，一組為干預(yù)組，一組為對(duì)照組。之后使用Rivemead行為記憶檢測(cè)量表和日常生活能力量表對(duì)老人具體的記憶表現(xiàn)和生活能力進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)量表前測(cè)時(shí)收集的每位老人的記憶力以及不同記憶維度的得分情況，結(jié)合每一位老人的歌曲偏好，有針對(duì)性地為干預(yù)組老人制定音樂(lè)記憶訓(xùn)練干預(yù)計(jì)劃。

第二，執(zhí)行階段。在干預(yù)執(zhí)行階段，對(duì)照組成員不接受任何干預(yù)，干預(yù)組則采用一對(duì)一的個(gè)案治療形式，按照事先制定好的干預(yù)計(jì)劃，開(kāi)展為期2個(gè)月、共8次的音樂(lè)記憶訓(xùn)練，治療每周1次，每次干預(yù)時(shí)間為30—45分鐘。

第三，評(píng)估階段。評(píng)估分為過(guò)程評(píng)估和結(jié)果評(píng)估。通過(guò)過(guò)程評(píng)估，獲取音樂(lè)記憶訓(xùn)練具體方案是否合適的信息，以確定方案是否需要修正。每個(gè)治療單元中的每次治療，都會(huì)對(duì)治療實(shí)施全過(guò)程中的關(guān)鍵情況(治療活動(dòng)安排和老人的知、情、行為表現(xiàn)及變化以及老人音樂(lè)記憶訓(xùn)練過(guò)程中的表現(xiàn)記錄，還有活動(dòng)中的人際溝通變化，等等)如實(shí)記載，以便后期的分析和評(píng)估。結(jié)果評(píng)估包括前后測(cè)的比較，干預(yù)組與對(duì)照組的比較，干預(yù)效果持續(xù)性評(píng)估等幾個(gè)方面。評(píng)估所使用的工具主要是Rivemead行為記憶檢測(cè)量表，記憶主觀滿(mǎn)意度問(wèn)卷(MMQ)、以及日常生活能力量表(ADL)。

(二) 研究對(duì)象篩選

本研究選擇上海市M福利院①輕度阿爾茲海默病患者為干預(yù)對(duì)象，研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)有四個(gè)方面。

第一，篩查結(jié)果為輕度阿爾茲海默病患者且記憶有障礙的老人。本研究以華山版聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)中長(zhǎng)延遲回憶≤4分作為篩查對(duì)象記憶力障礙的標(biāo)準(zhǔn)。[18]以簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表得分24—27分為輕度阿爾茲海默患者的納入標(biāo)準(zhǔn)。[19]

第二，年齡在75—90歲之間，無(wú)重大疾病。

第三，具有一定的聽(tīng)說(shuō)讀寫(xiě)能力。

第四，自愿參加且未參加過(guò)相關(guān)記憶力訓(xùn)練。

根據(jù)以上納入排除標(biāo)準(zhǔn)，本次研究共選取了16位老人，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，按隨機(jī)分配的原則，分配至實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組中，8名為干預(yù)組成員，8名為對(duì)照組成員。實(shí)驗(yàn)組患者接受8次音樂(lè)記憶訓(xùn)練，對(duì)照組患者除不接受音樂(lè)記憶訓(xùn)練療外，其余條件均與實(shí)驗(yàn)組基本匹配。

(三) 干預(yù)方案邏輯模型

干預(yù)方案的設(shè)計(jì)主要是基于神經(jīng)學(xué)音樂(lè)治療中音樂(lè)認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)于記憶力訓(xùn)練的要求，結(jié)合量表前測(cè)時(shí)收集的每位老人的客觀記憶得分情況，在考慮到每一位老人不同音樂(lè)偏好的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地為老人制定音樂(lè)記憶訓(xùn)練干預(yù)計(jì)劃。

如圖1所示，音樂(lè)記憶訓(xùn)練圍繞大腦的三個(gè)主要記憶回路，即短時(shí)記憶、延遲記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶中的情景記憶和語(yǔ)義記憶等，將音樂(lè)的模型作為記憶的指針，進(jìn)行針對(duì)性的刺激與訓(xùn)練，從而激發(fā)案主的各項(xiàng)記憶功能；音樂(lè)記憶練習(xí)主要借助音樂(lè)本身獨(dú)特的節(jié)奏、聲音、韻律等元素，以及歌詞本身所富有的語(yǔ)義知識(shí)，結(jié)合一些獨(dú)特樂(lè)器的使用來(lái)刺激案主的短時(shí)記憶、延遲記憶以及語(yǔ)義性記憶等記憶功能，這里用到的音樂(lè)記憶訓(xùn)練方法主要有歌曲聯(lián)唱《你的名字叫什么》、歌詞記憶“音樂(lè)言語(yǔ)刺激訓(xùn)練”、器樂(lè)的模仿與口頭再現(xiàn)、樂(lè)器形象再認(rèn)、音樂(lè)創(chuàng)作體驗(yàn)等；聯(lián)想情緒記憶訓(xùn)練利用音樂(lè)對(duì)情感的激發(fā)作用，借助熟悉的樂(lè)曲、韻律、節(jié)奏、詩(shī)歌引發(fā)與記憶有關(guān)的情緒，從而促進(jìn)案主情景記憶的召回；此外，為了讓音樂(lè)記憶訓(xùn)練更好地方便老人的生活，社工也會(huì)幫助老人學(xué)習(xí)使用一些記憶輔助工具，例如記日記、記重要事件等，幫助其養(yǎng)成更好的記憶習(xí)慣、力求解決其生活中由于記憶力下降而遇到的問(wèn)題。

圖1 音樂(lè)記憶訓(xùn)練模型

四、干預(yù)過(guò)程及干預(yù)成效分析

(一) 干預(yù)過(guò)程

本研究將整個(gè)干預(yù)過(guò)程劃分為三個(gè)階段，即音樂(lè)記憶訓(xùn)練干預(yù)前、音樂(lè)記憶訓(xùn)練干預(yù)期、音樂(lè)記憶訓(xùn)練干預(yù)后。

1. 音樂(lè)記憶訓(xùn)練干預(yù)前

在正式的音樂(lè)記憶訓(xùn)練之前，社會(huì)工作者通過(guò)查詢(xún)病例、向福利院相關(guān)醫(yī)護(hù)人員了解情況等方式收集被試?yán)先说南嚓P(guān)信息資料，包括年齡、性別、文化程度、喜好音樂(lè)的類(lèi)型等信息。

采用臨床神經(jīng)評(píng)估量表對(duì)被試的各項(xiàng)記憶功能進(jìn)行前測(cè)評(píng)估，了解被試短時(shí)記憶、延遲記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶等記憶指標(biāo)得分情況，作為正式治療開(kāi)始時(shí)活動(dòng)設(shè)計(jì)的依據(jù)。

在對(duì)被試充分評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合老人的音樂(lè)偏好，與老人一起制定音樂(lè)記憶訓(xùn)練的具體服務(wù)計(jì)劃，確定服務(wù)次數(shù)與具體時(shí)間。

2. 音樂(lè)記憶訓(xùn)練干預(yù)期

全部治療歷時(shí)8周，每周1次，每次不超過(guò)45分鐘，共8次。治療采用一對(duì)一的形式，每次操作均在被試的房間內(nèi)完成，另外預(yù)留福利院社會(huì)工作訪談角為備選場(chǎng)地，這8次干預(yù)大致可分為3個(gè)階段。

第一階段主要為問(wèn)題辨識(shí)與建立關(guān)系階段。一方面社工采用訪談方式，在與老人建立伙伴關(guān)系。在此基礎(chǔ)上接納并和老人一起澄清記憶障礙問(wèn)題，探索記憶障礙給老人生理和心理帶來(lái)的不便與困擾，協(xié)助老人從新的角度看待自己的問(wèn)題，鏈接資源，思考替代性的治療方式，這里主要是鏈接音樂(lè)資源，提供音樂(lè)治療的解決方案。讓老人意識(shí)到認(rèn)知癥的記憶障礙雖然不可逆，但如果及時(shí)采取措施，仍可以延緩?fù)嘶M(jìn)程，同時(shí)培養(yǎng)老人對(duì)自己優(yōu)勢(shì)的認(rèn)識(shí)，讓老人知道每個(gè)人一生有關(guān)音樂(lè)的經(jīng)歷是可以幫助大腦記憶功能恢復(fù)的寶貴的資源與財(cái)富，最后社工會(huì)幫助每一位老人生成一份歌曲偏好清單。

第二階段為正式音樂(lè)記憶訓(xùn)練階段。社工根據(jù)對(duì)老人記憶功能損害情況的掌握，運(yùn)用音樂(lè)記憶訓(xùn)練模型，設(shè)置相應(yīng)療程的訓(xùn)練方案，與老人一起完成整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程，努力發(fā)掘音樂(lè)記憶的線(xiàn)索，激活老人已有的和潛在的音樂(lè)經(jīng)歷和音樂(lè)資源，增進(jìn)老人的自我意識(shí)，給老人傳授一些解決記憶障礙問(wèn)題的策略和技巧，讓他們?cè)谄綍r(shí)的生活中得以應(yīng)用(見(jiàn)表1)。

表1 音樂(lè)記憶訓(xùn)練環(huán)節(jié)

第三階段為結(jié)束助人關(guān)系與積極資源植入階段。該階段主要是對(duì)整個(gè)治療歷程進(jìn)行回顧，增強(qiáng)積極認(rèn)知的力量取代消極認(rèn)知，處理離別情緒等。

3. 音樂(lè)記憶訓(xùn)練干預(yù)后

活動(dòng)結(jié)束后一周內(nèi)，由社會(huì)工作者采用臨床神經(jīng)評(píng)估量表對(duì)被試的各項(xiàng)記憶功能進(jìn)行后測(cè)評(píng)估，確認(rèn)被試短時(shí)記憶、延遲記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶得分情況，調(diào)查被試在參與活動(dòng)后記憶的主觀滿(mǎn)意度，同時(shí)測(cè)量被試在接受音樂(lè)記憶訓(xùn)練后，日常生活能力的變化?；顒?dòng)結(jié)束后兩個(gè)月，由社會(huì)工作者進(jìn)行隨訪，再次測(cè)量上述指標(biāo)的得分情況，將其作為分析干預(yù)成效持續(xù)性的依據(jù)。

(二) 干預(yù)成效分析

本研究為干預(yù)組的每一位老人分別設(shè)計(jì)了8次音樂(lè)記憶訓(xùn)練活動(dòng)，從每一位老人的參與度來(lái)看，所有的老人都完成了音樂(lè)記憶訓(xùn)練的相關(guān)活動(dòng)，并未出現(xiàn)老人中途退出的情況。老人活動(dòng)參與率較高的原因有兩個(gè)：一是因?yàn)榛顒?dòng)以一對(duì)一的形式進(jìn)行，服務(wù)對(duì)象可以根據(jù)身體情況自行選擇會(huì)談場(chǎng)地，給一些腿腳不便的老人提供了很大的便利。二是與活動(dòng)本身對(duì)老人的吸引力有關(guān)。除了選用老人喜歡的歌曲外，活動(dòng)設(shè)計(jì)的許多游戲和記憶任務(wù)都頗具趣味性和吸引力，極大影響了老人的參與度。

1. 量表測(cè)量結(jié)果分析

(1) 干預(yù)組與對(duì)照組一般人口學(xué)資料比較。本次研究收集的一般人口學(xué)資料主要包括性別、年齡、文化程度、是否有鍛煉身體習(xí)慣、有無(wú)睡眠問(wèn)題?？紤]到研究對(duì)象處于同一生活環(huán)境，飲食、作息規(guī)律基本一致，對(duì)干預(yù)研究影響較小，故不納入比較指標(biāo)。研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料顯示(見(jiàn)表2)：研究對(duì)象的平均年齡為84.5歲；50%為男性；文化程度小學(xué)為17%，初中33%，高中以上為50%為；25%的老人有睡眠問(wèn)題；75%的老人有鍛煉身體的習(xí)慣。

表2 干預(yù)組與對(duì)照組人口學(xué)資料比較

在比較干預(yù)組與對(duì)照組一般人口學(xué)資料時(shí)，本文將符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為t)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，非正態(tài)分布的資料使用wilcoxon秩和檢驗(yàn)(統(tǒng)計(jì)量為Z)進(jìn)行檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。研究結(jié)果顯示干預(yù)組和對(duì)照組各項(xiàng)人口學(xué)指標(biāo)之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組資料大體均衡，具有可比性(見(jiàn)表2)。

(2)干預(yù)組與對(duì)照組前后測(cè)記憶狀況、日常生活能力對(duì)比分析。首先是干預(yù)組前后測(cè)記憶力水平、日常生活能力組內(nèi)差異比較。本文采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分別對(duì)干預(yù)組和對(duì)照組前后測(cè)Rivermead記憶得分、記憶主觀滿(mǎn)意度得分和日常生活能力(ADL)得分的各個(gè)變量進(jìn)行對(duì)比分析，比較各組前后測(cè)得分水平的組內(nèi)差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)定為P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。

表3 干預(yù)組前后測(cè)記憶力水平、日常生活能力組內(nèi)差異比較

干預(yù)組成員在接受音樂(lè)記憶訓(xùn)練后，其前后測(cè)的ADL得分、記憶滿(mǎn)意度得分、Rivermead總分存在顯著差異(P＜0.05)，前測(cè)中ADL得分、記憶滿(mǎn)意度得分、圖片、故事(延遲)、相貌、路線(xiàn)(延遲)、時(shí)空定向、日期、Rivermead總分的均值均低于后測(cè)中ADL得分、記憶滿(mǎn)意度得分、圖片、故事(延遲)、相貌、路線(xiàn)(延遲)、時(shí)空定向、日期、Rivermead總分的均值，說(shuō)明音樂(lè)記憶訓(xùn)練在改善上述記憶具體指標(biāo)，提升老人主觀的記憶滿(mǎn)意度以及提升日常生活能力方面具有較好的效果；干預(yù)組在其他變量上前后測(cè)不存在顯著差異(P＞0.05)(見(jiàn)表4)。其次是對(duì)照組前后測(cè)記憶力水平、日常生活能力組內(nèi)差異比較。通過(guò)前后測(cè)的對(duì)比情況來(lái)看，對(duì)照組老人在客觀記憶功能檢測(cè)得分、主觀記憶滿(mǎn)意度得分以及日常生活能力得分的前后測(cè)均不存在顯著差異(P＞0.05)(見(jiàn)表5)。最后是干預(yù)組、對(duì)照組后測(cè)記憶力水平組間差異比較。表5所示為后測(cè)干預(yù)組和對(duì)照組中各個(gè)變量的比較分析(獨(dú)立樣本T檢驗(yàn))結(jié)果。兩組在后測(cè)記憶滿(mǎn)意度得分上存在顯著差異(P=0.001＜0.05)，干預(yù)組在后測(cè)記憶滿(mǎn)意度得分上均值57.63，明顯高于對(duì)照組得分均值49.63。

表4 干預(yù)組前后測(cè)記憶力水平、日常生活能力組內(nèi)差異比較

表5 干預(yù)組、對(duì)照組后測(cè)記憶力水平、日常生活能力組內(nèi)差異比較

2. 音樂(lè)記憶訓(xùn)練干預(yù)成效的持續(xù)性分析

音樂(lè)記憶訓(xùn)練結(jié)束時(shí)，干預(yù)組所有的老人記憶功能與前測(cè)得分相比有了較為顯著的提升，為了進(jìn)一步探討社會(huì)工作運(yùn)用音樂(lè)記憶訓(xùn)練的方法干預(yù)老人的記憶功能效果的持續(xù)性如何，本研究設(shè)計(jì)了干預(yù)效果的追蹤測(cè)試，即在整個(gè)干預(yù)結(jié)束后兩個(gè)月后再對(duì)兩組老人的客觀記憶水平、主觀記憶滿(mǎn)意度和日常生活能力進(jìn)行量表的測(cè)評(píng)，從而判斷音樂(lè)記憶訓(xùn)練干預(yù)效果的持續(xù)性。

(1)干預(yù)組干預(yù)成效的持續(xù)性分析。表6為干預(yù)組老人干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)結(jié)束兩個(gè)月在Rivermead量表、記憶主觀滿(mǎn)意度和日常生活能力的量表檢測(cè)得分。從Rivermead總體得分來(lái)看，干預(yù)組老人在干預(yù)結(jié)束時(shí)的量表總分均值為18.25分，而在干預(yù)結(jié)束后兩個(gè)月后的追蹤測(cè)試中，老人的總分均值為17.88分，較干預(yù)結(jié)束時(shí)下降了0.37分，但Rivermaed總分這一項(xiàng)的P值為0.751，因此兩次測(cè)量并不存在顯著性差異；也就是說(shuō)干預(yù)組老人在干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)結(jié)束后兩個(gè)與時(shí)的Rivermwad總分變化幅度較小，只出現(xiàn)了微弱的下降，因而干預(yù)效果在短時(shí)間內(nèi)具有一定的持續(xù)性。

表6 干預(yù)組干預(yù)結(jié)束時(shí)與干預(yù)結(jié)束后兩個(gè)月量表得分分析

不過(guò)長(zhǎng)期的效果如何，需要進(jìn)一步探討。從記憶主觀滿(mǎn)意度兩個(gè)時(shí)間測(cè)量的結(jié)果來(lái)看，干預(yù)組老人在干預(yù)結(jié)束時(shí)主觀記憶滿(mǎn)意度為57.63分，結(jié)束后兩個(gè)月的得分為58.63分，較結(jié)束時(shí)提升了1分，配對(duì)樣本T檢驗(yàn)結(jié)果顯示P值為0.018，具有顯著性差異，說(shuō)明干預(yù)結(jié)束后兩個(gè)月老人在主觀上對(duì)自己的記憶狀況滿(mǎn)意度較高，干預(yù)效果在該測(cè)量項(xiàng)目上的短期持續(xù)效果較好，但長(zhǎng)時(shí)間的效果需要進(jìn)一步測(cè)量加以驗(yàn)證。

本文對(duì)干預(yù)組干預(yù)結(jié)束后結(jié)束兩個(gè)月時(shí)的日常生活生活能力得分進(jìn)行再次測(cè)量，得到的分?jǐn)?shù)為54.75分，較干預(yù)結(jié)束時(shí)得分(54.38分)下降了0.37分，配對(duì)樣本T檢驗(yàn)得出的P值顯示為0.516分，故該變化不具有顯著性差異，干預(yù)組在干預(yù)結(jié)束時(shí)和結(jié)束后兩個(gè)月日常生活能力的變化幅度不大，干預(yù)效果具有一定的持續(xù)性，但后續(xù)效果需進(jìn)一步驗(yàn)證。

(2)對(duì)照組記憶狀況、日常生活能力不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的對(duì)比分析。表7為對(duì)照組組員在后測(cè)和追蹤測(cè)試時(shí)得分變化的T檢驗(yàn)結(jié)果，通過(guò)各個(gè)測(cè)量指標(biāo)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)的對(duì)比，我們不難發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組組員在沒(méi)有接受任何干預(yù)的情況下，在結(jié)束后測(cè)兩個(gè)月后，其Rivermead總分從12.38分下降至12.13分，改變化雖不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，但仍不難看出該組老人的客觀記憶水平有下降的趨勢(shì)。同樣地，對(duì)照組老人的主觀記憶滿(mǎn)意度和ADL量表得分也出現(xiàn)了下降的趨勢(shì)。主觀記憶滿(mǎn)意度從后測(cè)時(shí)的49.63分下降至48.88分，得分有微弱下降。日常生活能力得分從后測(cè)時(shí)的50.63分，下降至50.38分，也呈下降趨勢(shì)，上述情況也符合認(rèn)知癥老人記憶狀況呈漸行性退化的特點(diǎn)。

表7 對(duì)照組記憶狀況、日常生活能力不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)配對(duì)樣本T檢驗(yàn)結(jié)果

五、音樂(lè)記憶訓(xùn)練的個(gè)案干預(yù)分析

(一) 服務(wù)對(duì)象基本信息

服務(wù)對(duì)象Z，男，83歲，迄今入住M養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已5年，老伴兒已去世20多年，家中有一兒一女，他們會(huì)定期看望老人，家庭支持系統(tǒng)良好。老人平日活動(dòng)范圍主要以自己在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住的樓層內(nèi)為主。日?；顒?dòng)以讀書(shū)看報(bào)、與其他人老人下棋為主，社會(huì)支持系統(tǒng)良好。

服務(wù)對(duì)象Z患有腰椎間盤(pán)突出、高血壓等多種老年病，部分平衡功能喪失，行動(dòng)較為不便，聽(tīng)力較差，但使用助聽(tīng)器不影響日常交流；簡(jiǎn)明精神狀態(tài)量表顯示老人有輕度認(rèn)知障礙。Rivermead記憶量表檢測(cè)得分為15分，屬于中度記憶障礙，量表具體內(nèi)容顯示老人在延遲記憶、即時(shí)記憶受損較嚴(yán)重。從老人自己的描述來(lái)看，老人對(duì)自己的記憶狀況十分擔(dān)憂(yōu)，經(jīng)常會(huì)記不住自己的東西放在哪里，忘記吃藥等；個(gè)人音樂(lè)經(jīng)歷和音樂(lè)偏好方面，老人曾就讀于上海立信會(huì)計(jì)學(xué)院，經(jīng)歷過(guò)學(xué)校南遷、炮火連天的抗日戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)代，所以對(duì)一些經(jīng)典紅歌仍有印象，又因?yàn)槠拮拥膼?ài)好，老人接觸到許多西方交響樂(lè)曲，對(duì)該類(lèi)樂(lè)曲也較感興趣。交流中，老人向社工透露，自從自己的老伴去世后，已經(jīng)有十多年不唱歌了。

(二) 音樂(lè)記憶訓(xùn)練干預(yù)過(guò)程

第一階段 (第1次)：?jiǎn)栴}辨識(shí)與建立關(guān)系階段。社工利用半結(jié)構(gòu)訪談方式，在與老人建立好關(guān)系的基礎(chǔ)上，與老人一起探討并澄清了記憶障礙問(wèn)題的現(xiàn)狀，如目前記憶得分情況、哪些方面的記憶障礙較突出，今后可能會(huì)發(fā)生的狀況等。之后，社工和老人一起探索記憶障礙給老人生理和心理帶來(lái)的不便與困擾，引導(dǎo)老人主動(dòng)表達(dá)自己對(duì)記憶障礙情況的看法、感受、曾經(jīng)做過(guò)的努力、期待等；同時(shí)協(xié)助老人從新的角度看待自己的問(wèn)題，社工和老人一起思考了一些替代性的治療方式(如音樂(lè)治療等)，讓老人意識(shí)到認(rèn)知癥的記憶障礙雖然不可逆，但如果及時(shí)采取措施，仍可以延緩進(jìn)程。第一階段社工著重培養(yǎng)老人對(duì)自己優(yōu)勢(shì)的認(rèn)識(shí)，介紹每個(gè)人一生有關(guān)音樂(lè)的經(jīng)歷是寶貴的記憶線(xiàn)索與財(cái)富，可以幫助他們很好地改善記憶。

第二階段 (第2次—第7次)：音樂(lè)記憶訓(xùn)練階段。第2—4次治療，是正式音樂(lè)記憶訓(xùn)練第一個(gè)療程。這一階段，考慮到老人剛剛接觸這類(lèi)活動(dòng)，老人本身的音樂(lè)能力不強(qiáng)等因素，筆者安排了初級(jí)版《你的名字叫什么》、樂(lè)器形象再認(rèn)等活動(dòng)幫助老人改善短時(shí)記憶和延遲記憶功能，以第二次為例。

社工首先為老人安排了歌曲視唱《你的名字叫什么》，這首歌的歌詞很簡(jiǎn)單，曲調(diào)也比較容易掌握，利用歌詞“你的名字叫××，我的名字叫××”中關(guān)于人物姓名的記憶線(xiàn)索，來(lái)鍛煉老人的短時(shí)記憶、延遲記憶。筆者以自我介紹的方式示范演唱了2次這首歌，C1老人聽(tīng)過(guò)后笑著說(shuō)“用唱歌的方式介紹自己還蠻好玩的”，于是社工帶領(lǐng)老人一起學(xué)唱這首歌，待老人熟悉曲調(diào)后，請(qǐng)老人自己用這首歌曲做自我介紹，老人雖未能準(zhǔn)確地按照曲調(diào)唱出來(lái)，但仍然低聲唱了出來(lái)，學(xué)唱結(jié)束后社工問(wèn)老人：“今后幾次的會(huì)面我們都以這首歌互相做自我介紹可以嗎？”老人點(diǎn)頭表示同意，此后這首歌就作為與老人會(huì)面打招呼的方式，在每節(jié)活動(dòng)開(kāi)始時(shí)都會(huì)演唱。

此環(huán)節(jié)結(jié)束，社工幫助老人做聯(lián)想情緒記憶訓(xùn)練，即利用老人熟悉的歌曲做指引，圍繞歌曲本身和歌曲所處年代老人所經(jīng)歷的事情等線(xiàn)索，請(qǐng)老人做回憶，所選用的歌曲是老人非常喜歡的《夜來(lái)香》。社工先是用音頻設(shè)備向老人播放了整首歌曲，社工觀察到，當(dāng)老人熟悉而許久為未聽(tīng)到的歌曲縈繞在自己耳邊時(shí)，老人緊閉雙眼非常安靜地傾聽(tīng)著，還不時(shí)用手輕打著節(jié)拍，跟著慢慢哼唱。隨著老人逐漸進(jìn)入情緒狀態(tài)，社工試著去和老人一起探討當(dāng)下老人的情緒狀態(tài)。

社工：我看到您在聽(tīng)歌時(shí)，眼角泛著淚光，您是否愿意分享一下您聽(tīng)過(guò)這首歌后的感受？

老人：我聽(tīng)到這首歌真的很感動(dòng)，因?yàn)檫@首歌是我自己非常喜歡的歌，但是已經(jīng)很久沒(méi)有聽(tīng)到了，所以剛剛你一放出來(lái)，我眼淚就情不自禁流出來(lái)了。

社工：嗯嗯，我理解您說(shuō)的這種感動(dòng)，音樂(lè)是神奇的東西，當(dāng)自己最熟悉的旋律在耳邊出現(xiàn)時(shí)，內(nèi)心會(huì)出現(xiàn)一種強(qiáng)烈的共鳴感，這種感覺(jué)可能會(huì)觸碰到內(nèi)心深處的一些記憶。我看到您這么喜歡這首歌，您能不能試著回憶一下，您第一次聽(tīng)這首歌是什么時(shí)候，當(dāng)時(shí)您在做什么工作……。

社工在調(diào)動(dòng)老人情緒的基礎(chǔ)上，逐漸和老人探索與這首歌相關(guān)，以及歌曲之外相關(guān)經(jīng)歷的回憶，老人非常耐心地向社工分享了自己第一次聽(tīng)到這首歌時(shí)的場(chǎng)景以及自己那時(shí)候所做的工作等等。通過(guò)這樣的過(guò)程來(lái)促進(jìn)老人對(duì)遠(yuǎn)期記憶線(xiàn)索的提取，回憶中的情景、人物等信息都是可以深入發(fā)掘的記憶信息。

第4?6次的正式訓(xùn)練在前幾次基礎(chǔ)上逐漸增加練習(xí)的難度與頻次，如逐漸將歌曲《我的名字叫什么》擴(kuò)展到“你的名字”“他的名字”“其他陌生人照片的名字”等，考察的方式也從短時(shí)記憶延伸到延遲記憶考察。這一階段社工增加了之前沒(méi)有的音樂(lè)創(chuàng)作體驗(yàn)活動(dòng)，來(lái)強(qiáng)化老人的情景記憶和延遲記憶功能。

“音樂(lè)創(chuàng)作體驗(yàn)”開(kāi)始后，社工首先引導(dǎo)老人，對(duì)一個(gè)簡(jiǎn)單的記憶主題進(jìn)行討論(如“請(qǐng)您列舉出今天上午您做過(guò)的三件事”)，之后社工把老人的想法收集起來(lái)列成一個(gè)清單，然后把他們編撰起來(lái)作為歌詞，譜上曲調(diào)或者配上節(jié)拍唱出來(lái)。例如：

社工：爺爺，您今天早上都做了些什么事情呢？

老人：早上起來(lái)我心情還不錯(cuò)，先是鍛煉了身體，后來(lái)又吃了早飯，早飯過(guò)后和牌友們一起下了幾盤(pán)象棋。

社工立刻將爺爺?shù)年愂鲛D(zhuǎn)化成歌詞，寫(xiě)成“爺爺今天有個(gè)好心情，早起做了很多事情，吃過(guò)早飯鍛煉了身體，又和老王下了盤(pán)象棋”，然后社工動(dòng)用自己的歌曲儲(chǔ)備，將《三大紀(jì)律八項(xiàng)注意》的曲調(diào)套了進(jìn)去，并唱給了老人聽(tīng)，老人聽(tīng)后表示特別開(kāi)心。又寫(xiě)成“爺爺今天早晨心情很美麗，見(jiàn)到小馬社工特別的開(kāi)心，我有很多事情想和你談?wù)勑?，談心過(guò)后爺爺就洗呀洗澡去”。然后社工動(dòng)用自己的歌曲儲(chǔ)備，將《紅莓花兒開(kāi)》的曲調(diào)套了進(jìn)去，并唱給了老人聽(tīng)，老人聽(tīng)后表示特別開(kāi)心，并表示對(duì)這種用唱的方法記事情很感興趣。

第三階段 (第8次)：結(jié)束助人關(guān)系與積極資源植入階段。這一階段主要是對(duì)整個(gè)治療歷程進(jìn)行回顧，增強(qiáng)積極認(rèn)知的力量取代消極認(rèn)知，處理離別情緒等。社工與Z老人一起回顧了自己這段時(shí)間的經(jīng)歷，Z老人向社工表達(dá)了感謝與不舍并如是說(shuō)：

小馬，真的非常感謝你這段時(shí)間的陪伴，我都這把年紀(jì)了，你還費(fèi)心幫我想辦法記憶東西，用我喜歡的音樂(lè)來(lái)幫助我改善記憶，還教會(huì)我很多鍛煉記憶的小竅門(mén)，我現(xiàn)在每天起來(lái)沒(méi)事干自己唱一唱你教給我的那幾首歌，尤其是用唱歌的方式記名字、記事情真的還蠻好玩的，不管我的記憶有沒(méi)有改善，我都覺(jué)得很開(kāi)心，我知道我并不孤單。

社工也對(duì)老人這段時(shí)間的變化給與了肯定，對(duì)老人可以主動(dòng)把之前會(huì)談中學(xué)到的小技巧用到生活中表示欣慰。社工鼓勵(lì)老人今后可以試著多動(dòng)腦，音樂(lè)是每個(gè)人都擁有的資源，也是尋求記憶改變可以借助的力量。至此，服務(wù)關(guān)系基本結(jié)束。

(三) 服務(wù)效果

從Rivermead量表評(píng)估結(jié)果來(lái)看，8次活動(dòng)后，老人的記憶功能總體得分由干預(yù)前的15分上升至19分，記憶水平由中度記憶障礙上升至輕度記憶障礙，記憶功能明顯改善。此外，老人對(duì)自身主觀記憶滿(mǎn)意度也有所改善，在回答“我是否對(duì)自己的記憶很自信”等問(wèn)題時(shí)，老人都給出了肯定的答復(fù)。得益于在干預(yù)過(guò)程中，社工提供給老人的一些音樂(lè)鍛煉記憶的方法，老人在私下里開(kāi)始主動(dòng)嘗試使用這些方法。例如，老人會(huì)主動(dòng)請(qǐng)福利院的工作人員幫助他下載一些他想聽(tīng)的歌曲，用老人自己的話(huà)說(shuō)就是：

我希望自己一個(gè)人的時(shí)候，可以打開(kāi)錄音機(jī)播放一些我自己非常喜歡的歌曲，回憶一些往事，讓自己的大腦動(dòng)起來(lái)，讓自己的記憶活起來(lái)。

如果可以的話(huà)，我希望可以向社工部的工作人員借一些樂(lè)器，和房間里的老伙伴們敲一敲、打一打，玩一玩你們教給我的音樂(lè)記憶練習(xí)的小游戲。

六、總結(jié)與討論

(一) 研究成果總結(jié)

1. 音樂(lè)記憶訓(xùn)練對(duì)AD患者記憶功能的影響

音樂(lè)記憶訓(xùn)練對(duì)AD患者記憶功能的影響主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面。

首先是音樂(lè)記憶訓(xùn)練對(duì)AD患者客觀記憶功能的影響。從Rivermead量表總體得分的數(shù)據(jù)分析來(lái)看，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的干預(yù)后，干預(yù)組老人的Rivermead量表總分有明顯上升的趨勢(shì)，總體得分高于對(duì)照組老人，且具有顯著性差異。對(duì)照組老人的Rivermead量表總體得分沒(méi)有改善趨勢(shì)，個(gè)別老人量表得分甚至出現(xiàn)下降的情況。因此我們認(rèn)為，音樂(lè)記憶訓(xùn)練的方法在改善輕度阿爾茲海默患者客觀記憶功能總體上是有效的。

其次是記憶訓(xùn)練對(duì)AD患者主觀記憶滿(mǎn)意度的影響。記憶滿(mǎn)意度問(wèn)卷是老人從主觀的角度對(duì)音樂(lè)記憶訓(xùn)練后自身記憶狀況的感受性評(píng)價(jià)。在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)結(jié)束后兩個(gè)月的三個(gè)不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)對(duì)干預(yù)組老人對(duì)自身記憶狀況進(jìn)行的問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)音樂(lè)記憶訓(xùn)練結(jié)束時(shí)，8位老人中有6位老人對(duì)自己的記憶狀況評(píng)價(jià)均表示基本滿(mǎn)意，兩位老人對(duì)自己的記憶狀況十分滿(mǎn)意。在活動(dòng)結(jié)束后兩個(gè)月后的測(cè)評(píng)中，仍有7位老人對(duì)自己的記憶狀況表示滿(mǎn)意，1位老人非常滿(mǎn)意；當(dāng)問(wèn)到老人如果感到記憶力減退或記不清楚某些重要事情，是否會(huì)感到難過(guò)、無(wú)奈甚至是生氣時(shí)，絕大多數(shù)老人表示不會(huì)。問(wèn)及原因時(shí)，一些老人表示在參加筆者開(kāi)展的音樂(lè)記憶訓(xùn)練活動(dòng)時(shí)，他們學(xué)到了一些能夠鍛煉和改善記憶的音樂(lè)小方法，例如活動(dòng)中常常會(huì)和老人一起完成有趣的音樂(lè)創(chuàng)作體驗(yàn)，在幾次的帶領(lǐng)過(guò)后，很多老人會(huì)私下里自己主動(dòng)把一天中印象深刻的幾件事整理成歌詞，然后用自己熟悉的歌曲套進(jìn)去唱，雖然整理的詞可能不是那么的押韻，但他們?nèi)匀挥X(jué)得這十分有趣，而且也能鍛煉自己的記憶功能。因此在后測(cè)和追測(cè)時(shí)，老人們都覺(jué)得，人隨著年齡的增長(zhǎng)，記憶功能退化的問(wèn)題難以避免，但他們?nèi)匀豢梢詾樽约鹤鲂┦裁磥?lái)延緩和改善這種退化；換句話(huà)說(shuō)，相較于幾個(gè)月以前，老人們現(xiàn)在對(duì)自己的記憶力更加有信心了，用Z奶奶的話(huà)說(shuō)就是“不以物喜，不以己悲，不因?yàn)橛浶栽絹?lái)越不好而影響到自己的情緒”。這也是筆者在與老人交談過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的老人的最大的改變。

2. 音樂(lè)記憶訓(xùn)練對(duì)AD患者日常生活能力的影響

社會(huì)工作作為一門(mén)助人自助的專(zhuān)業(yè)學(xué)科，除了關(guān)注生理疾病給患者帶來(lái)的痛苦以外，更應(yīng)該關(guān)注由生理問(wèn)題引發(fā)的一系列心理以及行為問(wèn)題。記憶障礙問(wèn)題在給阿爾茲海默病老人帶來(lái)生理痛苦的同時(shí)，也使老人日常生活能力受到嚴(yán)重影響。他們從剛開(kāi)始的對(duì)近事的遺忘，如記不起自己放過(guò)的東西、記不清什么時(shí)間吃飯，到后來(lái)的遠(yuǎn)事記憶也受損嚴(yán)重，如記不起幾天前的約會(huì)等，直到最后老人的自理能力會(huì)因記憶力的衰退而完全喪失。因此，筆者在研究之初就將日常生活能力的變化作為衡量音樂(lè)記憶訓(xùn)練成效的一個(gè)重要指標(biāo)。通過(guò)干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)、干預(yù)結(jié)束后兩個(gè)月ADL得分情況的橫向?qū)Ρ龋瑏?lái)檢驗(yàn)音樂(lè)記憶訓(xùn)練這樣一種偏情緒放松的方法能否在改善日常生活能力方面起到一定作用。

從統(tǒng)計(jì)資料得出的分析結(jié)果來(lái)看，干預(yù)組老人日常生活能力在干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)以及干預(yù)結(jié)束兩個(gè)月后的平均值分別為50.00分、54.38分、54.75分，干預(yù)結(jié)束時(shí)較干預(yù)前得分有近4.5分的提升，且該差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.006＜0.05)；而干預(yù)結(jié)束后兩個(gè)月較干預(yù)前有4.75分的提升，該差異同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此我們可以認(rèn)為，老人在參與音樂(lè)記憶訓(xùn)練的過(guò)程中，其日常生活能力也在發(fā)生著正向的變化，且這種變化具有一定的持續(xù)性，但這種變化是否可以維持更長(zhǎng)的時(shí)間還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

(二) 社會(huì)工作者整合運(yùn)用音樂(lè)治療方法的經(jīng)驗(yàn)反思

社會(huì)工作者在實(shí)踐的過(guò)程中往往離不開(kāi)接案與建立關(guān)系、問(wèn)題評(píng)估與診斷、計(jì)劃與執(zhí)行以及成效評(píng)估與結(jié)案的過(guò)程。音樂(lè)治療領(lǐng)域也經(jīng)歷著相類(lèi)似的過(guò)程，也需要完成評(píng)估(Assessment)、制定治療計(jì)劃(Plan)、干預(yù)(Intervention)和成效評(píng)價(jià)(Evaluation)一整套流程，即音樂(lè)治療的APIE模式。兩者的基本流程大致相近，但在具體操作化的過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)兩者有很多不同之處，也有許多可以相互借鑒與學(xué)習(xí)的地方。

1. 在需求評(píng)估方面納入對(duì)服務(wù)對(duì)象音樂(lè)資源的評(píng)估

從對(duì)服務(wù)對(duì)象的評(píng)估與診斷來(lái)看，無(wú)論是社工還是音樂(lè)治療師都需要對(duì)服務(wù)對(duì)象的問(wèn)題、需要和能力進(jìn)行診斷與評(píng)估。評(píng)估的內(nèi)容也較為一致，基本都會(huì)涵蓋對(duì)服務(wù)對(duì)象的情緒、認(rèn)知、行為、社會(huì)、生理、優(yōu)勢(shì)以及支持系統(tǒng)等方面功能和障礙的評(píng)估。但兩者最大的不同之處在于，音樂(lè)治療領(lǐng)域十分重視對(duì)服務(wù)對(duì)象音樂(lè)資源的評(píng)估。這里的音樂(lè)資源，主要包括服務(wù)對(duì)象個(gè)人的音樂(lè)史(音樂(lè)經(jīng)歷)、服務(wù)對(duì)象的音樂(lè)偏好、音樂(lè)表達(dá)能力以及音樂(lè)的接受能力等。筆者認(rèn)為，之所以要評(píng)估服務(wù)對(duì)象的音樂(lè)資源，原因在于通過(guò)對(duì)服務(wù)對(duì)象音樂(lè)資源的評(píng)估，可以讓我們更好地分析和判斷什么樣的音樂(lè)治療方法更適合于解決患者某一特定問(wèn)題，什么樣的音樂(lè)體驗(yàn)對(duì)服務(wù)對(duì)象來(lái)說(shuō)受益會(huì)最大。例如，筆者在為老人提供服務(wù)時(shí)，因?yàn)樽⒁獾搅死先艘魳?lè)偏好的問(wèn)題，所以在給熱愛(ài)京劇的Z老人設(shè)計(jì)音樂(lè)記憶訓(xùn)練活動(dòng)時(shí)，把京劇的鑼、鼓、叉等道具納入到活動(dòng)當(dāng)中，既能很好地提取和刺激老人的記憶線(xiàn)索，又能提升服務(wù)對(duì)象的參與感和積極性。所以，筆者認(rèn)為，社會(huì)工作者想要更好地利用音樂(lè)治療的方法為老人提供服務(wù)，在評(píng)估時(shí)除了以往的社會(huì)心理評(píng)估外，應(yīng)該考慮到“音樂(lè)資源”這一評(píng)估要素。然而筆者發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是在社工運(yùn)用音樂(lè)治療的相關(guān)文獻(xiàn)中，還是在筆者親身經(jīng)歷的臨床服務(wù)的過(guò)程中，社工在應(yīng)用音樂(lè)治療時(shí)，都很少有將音樂(lè)資源這一指標(biāo)納入到評(píng)估的范圍中。

2. 社會(huì)工作者應(yīng)跳出“簡(jiǎn)單應(yīng)用”音樂(lè)治療的思維

從方案設(shè)計(jì)與實(shí)施來(lái)看，社會(huì)工作者在應(yīng)用音樂(lè)治療方法時(shí)可以嘗試跳出“簡(jiǎn)單應(yīng)用”的怪圈。以往社工在運(yùn)用音樂(lè)治療時(shí)存在“簡(jiǎn)單應(yīng)用”的問(wèn)題，即不對(duì)音樂(lè)治療各類(lèi)方法的適用性進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分，而更多的是將各種方法整合在一起使用。如果說(shuō)之前社會(huì)工作者運(yùn)用音樂(lè)治療技術(shù)存在的問(wèn)題是受制于我們對(duì)音樂(lè)治療的相關(guān)理論和方法掌握不夠，尚處于探索整合的階段。那么隨著對(duì)音樂(lè)治療如何在社工領(lǐng)域中運(yùn)用這一問(wèn)題的理解逐漸加深，在實(shí)務(wù)中也探索出一些好的經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)可以在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上繼續(xù)精細(xì)化對(duì)這音樂(lè)治療技術(shù)的使用。例如，社工在設(shè)計(jì)音樂(lè)治療服務(wù)的項(xiàng)目時(shí)，沒(méi)有必要再像之前一樣把所有的音樂(lè)治療的技術(shù)和方法毫無(wú)區(qū)分的全部安排到一個(gè)項(xiàng)目中，而是能夠根據(jù)所評(píng)估的問(wèn)題，有的放矢，對(duì)癥下藥，不盲目使用音樂(lè)治療方法，不照搬音樂(lè)治療的具體技術(shù)，選則更適合解決某一特定問(wèn)題的治療技術(shù)，這樣才能避免“簡(jiǎn)單應(yīng)用”的尷尬境地。本文研究的AD癥患者的記憶障礙問(wèn)題就是一個(gè)先行探索，其實(shí)AD癥的照護(hù)有很多可以繼續(xù)去研究、探索和應(yīng)用的地方，例如音樂(lè)治療里的節(jié)奏聽(tīng)覺(jué)刺激訓(xùn)練和AD癥老人的執(zhí)行功能有著相對(duì)應(yīng)的關(guān)系，旋律音調(diào)治療可用于干預(yù)AD癥患者語(yǔ)言言語(yǔ)障礙問(wèn)題等。

3. 在音樂(lè)記憶訓(xùn)練過(guò)程中社會(huì)工作的特色與優(yōu)勢(shì)

很多時(shí)候我們沉迷于音樂(lè)治療、園藝治療、回想治療等各種各樣的療法，久而久之容易忽視社會(huì)工作所強(qiáng)調(diào)的專(zhuān)業(yè)價(jià)值和優(yōu)勢(shì)所在。筆者在服務(wù)老人的過(guò)程中常常會(huì)思考，音樂(lè)治療師為老人提供服務(wù)和和社會(huì)工作者運(yùn)用音樂(lè)治療為老人提供服務(wù)有什么不同？如何能做到既學(xué)習(xí)和借鑒音樂(lè)治療的好的方法和技術(shù)，又區(qū)別于音樂(lè)治療師所做的服務(wù)，發(fā)揮社工優(yōu)勢(shì)，體現(xiàn)社工特色？在此，筆者梳理了幾點(diǎn)有關(guān)此問(wèn)題的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和看法。

在進(jìn)行問(wèn)題評(píng)估與診斷時(shí)，既要看到病理問(wèn)題，也要看到病理問(wèn)題導(dǎo)致的社會(huì)心理行為問(wèn)題。筆者閱讀過(guò)許多音樂(lè)治療領(lǐng)域的相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)音樂(lè)治療師在對(duì)服務(wù)對(duì)象進(jìn)行評(píng)估時(shí)，更傾向于生理層次的評(píng)估，如老人的身體健康狀況如何、老人的肢體協(xié)調(diào)能力如何、老人是否有中風(fēng)或老年癡呆的癥狀。上述評(píng)估項(xiàng)目，社會(huì)工作者也會(huì)涉及，但除了要評(píng)估身體疾病狀況以外，社會(huì)工作者的評(píng)估也包含其他方面，比如我們需要評(píng)估疾病對(duì)老人的心理和情緒適應(yīng)造成的影響，因?yàn)槿魏渭膊?lái)的損害，都需要老人接受這些失去和改變，適應(yīng)的過(guò)程本身就非常需要內(nèi)心的力量和勇氣。所以，評(píng)估疾病對(duì)老人心理、情緒造成的影響，有助于社工在提供服務(wù)的過(guò)程中更好地給與老人心理咨詢(xún)、支持與鼓勵(lì)，為日后照護(hù)計(jì)劃做好準(zhǔn)備。

在社會(huì)工作項(xiàng)目中加入音樂(lè)記憶訓(xùn)練，例如在團(tuán)體性的音樂(lè)治療中，我們可以讓有助人情懷的老人負(fù)責(zé)簽到，讓有音樂(lè)才能的老人帶動(dòng)其他老人一起完成音樂(lè)治療的活動(dòng)，也可以讓活動(dòng)中的組員都充分分享和表達(dá)自己的感受，以此來(lái)挖掘老人的優(yōu)勢(shì)，提升老人的溝通和交流能力，促進(jìn)活動(dòng)過(guò)程中老人之間的充分互動(dòng)。在個(gè)體音樂(lè)治療中，也可以植入真誠(chéng)、傾聽(tīng)、共情的技術(shù)、利用語(yǔ)言與非語(yǔ)言的情感表達(dá)來(lái)幫助老人更好地融入到音樂(lè)治療的情境中，讓老人更坦誠(chéng)地表達(dá)自己心中之所想，達(dá)到相關(guān)的治療目標(biāo)。如果想要借助音樂(lè)聯(lián)想情緒記憶訓(xùn)練來(lái)鍛煉老人的遠(yuǎn)期記憶，那么我們?cè)趯?duì)話(huà)的過(guò)程中，可以利用同理的表達(dá)，引導(dǎo)想象的技術(shù)來(lái)更好地激發(fā)老人的情緒，從而刺激記憶。

不僅如此，隨著社區(qū)中有越來(lái)越多的老人面對(duì)被動(dòng)的生活、被邊緣化的壓力，[20]我們也可以在社區(qū)工作中運(yùn)用音樂(lè)記憶訓(xùn)練結(jié)合老年人的興趣促進(jìn)老年人的社區(qū)參與，減緩他們的身體機(jī)能下降，增強(qiáng)他們的生活尊嚴(yán)感和價(jià)值感。

① M福利院是一所由政府投資建造，面向社區(qū)，為老年人提供機(jī)構(gòu)住養(yǎng)服務(wù)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的示范性市一級(jí)福利院。M福利院設(shè)置了社工部，引入專(zhuān)業(yè)的社會(huì)工作者為院內(nèi)老人開(kāi)展社會(huì)工作服務(wù)，近年來(lái)逐步開(kāi)發(fā)了“音樂(lè)治療”“園藝治療”“回想治療”等精品服務(wù)項(xiàng)目。