夏嘉川，羅忠純，郭祥奎，鄧強(qiáng)，楊雪，葉茜

樂山市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川樂山市614000

腦損傷患者由于神經(jīng)系統(tǒng)受損、意識障礙，并發(fā)癥嚴(yán)重，機(jī)體衰弱，咳嗽、吞咽功能減弱或消失，無法有效廓清呼吸道，造成呼吸困難，危及生命，需要氣管切開。但長期氣管切開導(dǎo)管留置易導(dǎo)致肺部感染、肺性腦病、呼吸道狹窄、機(jī)體消耗增多后繼發(fā)貧血及低蛋白血癥等多種并發(fā)癥，影響患者病愈。盡早拔管對減少患者并發(fā)癥、早期康復(fù)介入、縮短病程意義重大。

目前臨床沒有統(tǒng)一的氣管切開導(dǎo)管拔管指征。檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、大醫(yī)醫(yī)學(xué)等數(shù)據(jù)庫收錄的專科著作，僅有少數(shù)幾部有所涉獵，且年代均較為久遠(yuǎn)。其中劉大為[1]、邱海波[2]均籠統(tǒng)提及引起上呼吸道梗阻因素去除、氣道保護(hù)性反射恢復(fù)、有呼吸道清潔能力可以拔管；劉新民[3]建議的指征為自主呼吸恢復(fù)、動脈氧分壓≥8.6 kPa、氣道壓≤1.97 kPa、咳嗽反射恢復(fù)且有力、肌張力恢復(fù)、無肺不張、生命體征平穩(wěn)；王翰章[4]建議的指征為呼吸通氣量和咳嗽、吞咽反射恢復(fù)正常，呼之能應(yīng)，血壓、脈搏基本正常，氧飽和度超過95%。其他期刊文獻(xiàn)對拔管指征的設(shè)定眾說紛紜，對氣管切開導(dǎo)管拔管的方式也極不一致。

本研究對118例氣管切開術(shù)后的腦損傷患者進(jìn)行拔管指征、拔管方式及預(yù)后研究，以期確定最優(yōu)氣管切開導(dǎo)管拔管策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年8 月至2018年4月，本科對118例患者進(jìn)行拔除氣管導(dǎo)管操作。

按患方意愿將患者分為早期拔管組(n=74)和傳統(tǒng)拔管組(n=44)。早期拔管組再平均分為一次性拔管組和先堵管后拔管組。

本研究通過本院倫理委員會審查，所有患者或家屬均被告知拔管方案并簽署拔管知情同意書。

早期拔管組與傳統(tǒng)拔管組，以及一次性拔管組與先堵管后拔管組在性別、年齡、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分和診斷方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1、表2。

1.2 方法

患者在心電監(jiān)護(hù)、吸氧狀態(tài)下拔管，備有金屬氣管導(dǎo)管，如拔管失敗則安置金屬導(dǎo)管。

1.2.1 拔管指征

早期拔管組：具備良好咳嗽和吞咽功能。

傳統(tǒng)拔管組[5]：吸入氧濃度＜30%時，血氣分析正常；咳嗽力量較大，能自行排痰；咽反射恢復(fù)，飲水無嗆咳；肺部感染控制、痰量較少，復(fù)查胸片無肺內(nèi)炎癥表現(xiàn)；喉鏡和支氣管鏡檢查提示無喉頭水腫，套管遠(yuǎn)端無肉芽和瘢痕增生導(dǎo)致的明顯氣道狹窄。

早期拔管的定義并非指病程的長短，而是拔管指征：即使長期氣管切開患者，一旦有良好咳嗽和吞咽反射立即拔管，則入早期拔管組；而已有良好咳嗽和吞咽反射，仍留待其他指征達(dá)標(biāo)才拔管的患者則入傳統(tǒng)拔管組。

根據(jù)知情同意原則，尊重患方選擇權(quán)。患方如要求待病情進(jìn)一步平穩(wěn)、完全或大部分符合其他拔管指征后再行拔管，則劃入傳統(tǒng)拔管組?；颊哌M(jìn)入何組研究者無法預(yù)知。

表1 早期拔管組和傳統(tǒng)拔管組一般資料比較

表2 一次性拔管組和先堵管后拔管組一般資料比較

1.2.2 拔管方法

早期拔管組中一次性拔管組和傳統(tǒng)拔管組均采用一次性拔管方式[6]：盡可能吸盡呼吸道分泌物，松開系頸繩，取出剪口紗，碘伏消毒切口周圍皮膚，拔除氣管套管；再次消毒創(chuàng)口，無菌小方紗覆蓋創(chuàng)口，膠布固定，根據(jù)痰液浸潤情況及時更換敷料。

早期拔管組中先堵管后拔管組采用堵管后拔管方法[7]：裁剪小方紗堵管，先堵塞套管管徑的1/3，觀察患者呼吸、氧飽和度變化，如患者無明顯呼吸困難、缺氧癥狀發(fā)生，1 d后封堵管徑的1/2，2 d后全管徑封堵，3 d后拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察拔管成功與否，以耐受程度評價[8]。易耐受：患者呼吸通暢，無憋喘癥狀，無躁動不安?？赡褪埽夯颊吆粑就〞?，無明顯憋喘癥狀，存在一定不適。難耐受：患者喘憋，呼吸困難，煩躁不安，氧飽和度大幅下降，需要重新置管。難耐受為拔管失敗。

比較早期拔管組與傳統(tǒng)拔管組，以及一次性拔管組與先堵管后拔管組拔管后當(dāng)天、7 d和15 d易耐受和可耐受的患者比率。

成功拔管患者拔管前和拔管后7 d，抽血檢測降鈣素原(procalcitonin,PCT)、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C reactive protein,CRP)、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、血紅蛋白(hemoglobin,HGB)和白蛋白(albumin,ALB)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 拔管情況

早期拔管組3例、傳統(tǒng)拔管組2例因拔管后難以耐受，拔管失敗，予更換金屬導(dǎo)管。兩組拔管成功率無顯著性差異(χ2=0.016,P=0.089)。

拔管當(dāng)天，早期拔管組易耐受率小于傳統(tǒng)拔管組(P＜0.05)，拔管后7 d和15 d，兩組耐受程度無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

在早期拔管組中，一次性拔管組成功36例，先堵管后拔管組拔管成功32例(χ2=2.902,P=0.088)；先堵管后拔管組失敗5例改用一次性拔管后成功3例。

所有患者中，7例氣管狹窄，其中2例拔管成功，5例失敗。

表3 拔管后不同時間兩組易耐受人數(shù)比較(n)

2.2 實驗室檢查

拔管后，患者PCT、CRP、WBC下降，HGB、ALB升高(P＜0.05)。見表4。

3 討論

腦損傷患者通氣和換氣功能嚴(yán)重?fù)p害，在給氧、吸痰、舒張氣道等措施不能改善呼吸時，氣管切開術(shù)為必要的救治手段。但氣管切開術(shù)后患者易發(fā)生肺部感染、呼吸道狹窄、氣管內(nèi)出血、氣管食管瘺等并發(fā)癥[9]，在條件允許情況下，應(yīng)早期拔管。

然而傳統(tǒng)拔管指征繁多且缺乏統(tǒng)一性，患者不可能完全符合全部拔管指征。那么哪些指征是拔管成功決定性因素？我們認(rèn)為，要回答此問題，應(yīng)該追問什么患者需要氣管切開？顯然感染、發(fā)熱、痰多、炎性指標(biāo)高、意識障礙甚至呼吸不平穩(wěn)均非氣管切開的絕對指征，只有咳嗽、吞咽功能障礙，無法廓清氣道，造成呼吸困難甚至窒息，才是氣管切開絕對指征。

后組顱神經(jīng)損傷后，患者可出現(xiàn)窒息、飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀[10-11]，是造成咳嗽吞咽功能障礙、上呼吸道梗阻，導(dǎo)致氣管切開的主要原因[12]；隨著后組顱神經(jīng)功能恢復(fù)，咳嗽及吞咽功能重建，能夠維持上呼吸道通暢，即可拔管。故咳嗽及吞咽功能是評估能否早期拔管的決定性指征。

表4 成功拔管患者拔管前后血液檢查結(jié)果比較

國際公認(rèn)評估咳嗽能力的方法是測定咳嗽峰流速[13]。Bach等[14]研究49例神經(jīng)肌肉疾病造成的慢性呼吸衰竭且氣管切開、使用呼吸機(jī)的患者，認(rèn)為當(dāng)咳嗽峰流速達(dá)到160 L/min或肺活量為15 ml/kg時，可以停用呼吸機(jī)。Colonel等[15]認(rèn)為，吞咽功能障礙是拔管失敗的預(yù)測指標(biāo)，是獨立的危險因素。臨床常見患者拔除導(dǎo)管后咯出分泌物難于吞咽分泌物。但無論咯出還是咽下均能維持呼吸道通暢；加之纖維支氣管鏡吸痰、肺泡灌洗等技術(shù)的出現(xiàn)，極大輔助排痰障礙的治療，故Bach等的研究結(jié)果在目前醫(yī)學(xué)技術(shù)水平下實用性有待商榷。Smina等[16]認(rèn)為，咳嗽峰流速＞60 L/min可作為預(yù)測拔管成功的標(biāo)準(zhǔn)。綜合近年來類似研究結(jié)果，更符合現(xiàn)今臨床實際。故本研究設(shè)定，只要患者具有良好咳嗽、吞咽功能即可嘗試拔除氣管導(dǎo)管。在沒有測量咳嗽峰流速的條件下，可簡便觀察咳嗽響亮有力，能使呼吸道分泌物順利噴出導(dǎo)管口，具有吞咽功能；或能產(chǎn)生有效的咳嗽動作和一定的咳嗽氣流，且具有吞咽功能，并有完備的人工輔助排痰措施，即可嘗試拔管。本研究顯示，早期拔管與傳統(tǒng)拔管的拔管成功率無顯著性差異，在符合早期拔管條件情況下盡早拔除氣管導(dǎo)管是可行的。

因采納的拔管指征不同，早期拔管組患者病情相對嚴(yán)重，拔管后當(dāng)天易耐受率小于傳統(tǒng)拔管組。拔管后根據(jù)個體情況予抗感染、祛痰、舒張氣道、吸氧、纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰等處置后，隨病情減輕及患者習(xí)慣經(jīng)口鼻腔呼吸，兩組耐受水平趨于接近。

總體上，患者病情越輕，耐受越好。故病情輕重，諸如痰液多寡、體溫高低、肺部感染輕重等，均影響耐受水平，但并非拔管成功與否的決定性因素。這與此前報道的意識障礙、痰多、痰液黏稠、炎性指標(biāo)高、發(fā)熱等因素對拔管結(jié)果無明顯影響一致[17-19]。本組成功拔管患者中，未出現(xiàn)重新置管者，證明在強(qiáng)化氣道管理及積極對癥治療下，早期拔管安全可靠。

早在1993年，Beard等[20]就推薦堵管或拔管前更換無氣囊套管，以提高患者拔管時的耐受。今天此方法仍在臨床廣泛應(yīng)用。雖然目前部分研究不主張拔管前常規(guī)更換金屬氣管導(dǎo)管，但也肯定換管與否對后期一次拔管成功率、拔管后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性影響[21]。故即使拔管后患者發(fā)生難以耐受的情況，及時給予金屬導(dǎo)管置管，等待下次拔管時機(jī)，也相當(dāng)安全。

長期氣管切開肺部感染概率高，如已有感染則感染不易控制；而感染消耗又將導(dǎo)致貧血、低蛋白血癥等一系列并發(fā)癥難以糾正。而早期拔管對肺部感染及其他并發(fā)癥控制意義重大。陶冶飛等[22]報道，達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后48 h內(nèi)拔管，肺部感染發(fā)生率減少一半；且不論插管時間長短，只要拔管即可減少肺部感染發(fā)生。本研究也證明，拔管除有利于控制肺部感染外，因消耗減少，對貧血、低蛋白血癥等并發(fā)癥的糾正有利。早期拔除氣管導(dǎo)管除有利于吞咽、咳嗽、語言等功能恢復(fù)外，尚可改善外貌，減少患者自卑感及其他心理障礙，同時使患者更舒適[23]。

本組幾乎所有患者感染指標(biāo)均不同程度異常，超過60%的患者痰培養(yǎng)檢出致病菌，以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌為主，肺部感染發(fā)生率高，符合Tanios等[24]報道氣管插管3～4 d即可明顯增加肺部感染發(fā)生率。

氣管切開后，導(dǎo)管、氣囊周圍的口腔分泌物、血液、食物殘渣、反芻物成為微生物生長的培養(yǎng)基，且多數(shù)氣管切開患者本已存在肺部感染，咳出的帶菌痰液附著導(dǎo)管、氣囊，形成次生感染源，而抗生素不可能到達(dá)管道殺滅細(xì)菌。因此長期帶管不但會加重氣管局部黏膜水腫出血，且有害物質(zhì)會沿氣管內(nèi)壁進(jìn)入氣管深部，引起肺部感染或使感染遷延不愈。一次性拔管能避免留滯物存在，消除感染源，降低肺部感染發(fā)生率[25-26]。

氣管直徑是決定氣流量多少的重要因素。先堵管后拔管法在成功拔管前留置的氣管導(dǎo)管、氣囊、堵管物縮小呼吸道管徑，增加呼吸道流阻，呼吸做功增加，分泌物排出困難，通氣流量減少[27-28]。Morris[29]指出，痰液易黏附于套管導(dǎo)致氣流變成渦流，增加氣流阻力，造成呼吸受限，患者不易耐受，甚至堵管失敗。一次性拔管減少流阻和呼吸做功，有利于分泌物排出，增加通氣流量，因此眾多研究均推薦一次性拔管法[30-33]。本研究顯示，一次性拔管法與先堵管后拔管法拔管成功率無顯著性差異，且數(shù)例采用先堵管后拔管法拔管失敗患者，改用一次性拔管法反而成功，提示一次性拔管法優(yōu)于先堵管后拔管法。我們認(rèn)為，即使本著保守態(tài)度選擇先堵管嘗試，也不必堵管3 d才拔管，堵管當(dāng)天如無明顯呼吸困難即可嘗試拔管。

本組7例氣道狹窄患者分別進(jìn)入早期拔管組或傳統(tǒng)拔管組嘗試拔管，其中5例拔管失敗重新置管。因此，氣道狹窄是拔管失敗的重要因素，必要時可于拔管前行CT或支氣管鏡檢查，根據(jù)患者不同病變，進(jìn)行球囊擴(kuò)張、冷凍、激光、高頻燒灼、安置支架等治療[34]。但氣管狹窄亦并非拔管絕對禁忌癥。本組一例66歲男性重型腦外傷植物狀態(tài)患者，CT下氣管內(nèi)最大橫徑11 mm，最大縱徑15 mm，遠(yuǎn)小于正常氣管內(nèi)徑[35]；拔管成功后10 d復(fù)查CT，因患者氣管切開超過半年，氣管彈性減退，在無導(dǎo)管支撐下氣管較拔管前萎縮，同一層面氣管內(nèi)最大橫徑8.5 mm，最大縱徑12 mm，但患者未發(fā)生呼吸困難。故我們建議，氣管狹窄患者在準(zhǔn)備措施充分的前提下可以嘗試拔管；如拔管失敗則重新置管，或?qū)で笸饪平槿搿?/p>

目前，腦損傷氣管切開的重癥患者多無法得到早期、全面康復(fù)，各類并發(fā)癥不易控制、恢復(fù)相對緩慢；縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院因技術(shù)水平限制亦多難以接收此類患者，分級診療政策難以落實。近年來國內(nèi)外正積極開辟對患者進(jìn)行全天候醫(yī)療監(jiān)護(hù)同時展開早期床旁康復(fù)，即重癥康復(fù)。腦損傷氣管切開后早期拔管是重癥康復(fù)不可或缺的技術(shù)，對疾病恢復(fù)、減少經(jīng)濟(jì)壓力、減少醫(yī)療資源浪費有重要意義。廣大康復(fù)醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)積極探索積累氣管切開早期拔管經(jīng)驗，使患者快速康復(fù)。