別凡，高謙，周萍，李哲，張金晨

1.寧夏醫(yī)科大學，寧夏銀川市750000；2.解放軍總醫(yī)院康復醫(yī)學科，北京市100853；3.解放軍總醫(yī)院海南分院康復醫(yī)學科，海南三亞市572013

慢性非特異性頸痛(nonspecific chronic neck pain,NCNP)是由于頸部肌肉骨骼系統(tǒng)破壞導致的慢性疾病[1]，表現(xiàn)為頸部、枕部或肩胛后區(qū)域的慢性疼痛，疼痛時間超過3個月，伴有頸椎1個或多個方向活動受限或僵直，排除椎間盤病變、風濕性病變、頸部腫瘤[2-3]。隨著人們生活、工作習慣的改變，NCNP發(fā)病率逐年升高，越來越年輕化，且復發(fā)率高，嚴重影響人們身心健康和勞動能力，造成較大經(jīng)濟負擔[4]。

超聲彈性成像是一種新興的超聲檢查技術(shù)，可以直觀反映和量化組織彈性，即組織硬度[5]。已有文獻報道運用超聲彈性成像評價正常肌肉和肌腱，以及與肌肉相關(guān)的病變，顯示其硬度變化[6]；也可以很好評價慢性頸痛患者頸部肌肉僵硬程度[7]。

目前，NCNP的治療方法較多，如頸椎牽引、熱療、干針療法、手法治療、針灸、推拿和運動療法等[8]。內(nèi)熱針療法，即內(nèi)熱針軟組織松解術(shù)，通過對軟組織病變區(qū)域進行密集針刺并加熱，可有效緩解疼痛和功能障礙，是治療各種疾病造成的骨骼肌痙攣、攣縮、僵硬和變性的一種新方法[9]。本研究應(yīng)變超聲彈性成像，比較內(nèi)熱針療法與熱磁療法治療NCPN的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年10 月至2018年3月，選擇在解放軍總醫(yī)院海南分院康復科就診并接受內(nèi)熱針治療或熱磁治療的NCNP患者60例，均為男性。

診斷標準：頸部疼痛超過3個月，血沉、抗“O”、類風濕因子、頸部X線未見異常[10-11]。

納入標準：①男性；②年齡18～60歲；③自愿參與，簽署知情同意書。

排除標準：①存在神經(jīng)根壓迫癥狀或體征；②頸部外傷史、手術(shù)史；③脊髓病變；④先天性脊髓病；⑤頸椎腫瘤或結(jié)核；⑥頸肩部風濕??；⑦影響評價的感覺性失語、認知障礙、嚴重的視力或聽力障礙；⑧并發(fā)嚴重疾病，如心臟疾病、肝臟疾病、造血系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤等。

采用隨機數(shù)字表法將60例患者分為內(nèi)熱針組(n=30)和熱磁組(n=30)。兩組年齡、病程、身高、體質(zhì)量無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 熱磁組

采用HM-202型磁振熱治療儀(日本伊藤公司)，電磁板置于頸椎部，溫度43℃，1檔，持續(xù)20 min，每天1次，共5 d。

1.2.2 內(nèi)熱針組

采用K型內(nèi)熱針治療儀(濟寧佳科醫(yī)療科技有限公司)，內(nèi)熱針直徑1.1 mm，長100 mm。治療由有3年以上經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)師進行，采用統(tǒng)一的內(nèi)熱針方案治療1次?；颊吒┡P位，暴露口、鼻，保持呼吸道通暢；確定C3-5棘突位置，選擇兩側(cè)距棘突2 cm(約椎板處)，以及C3-4、C4-5棘突間兩側(cè)3 cm(約椎板橫突交界處)為進針點，共10個進針點；無菌條件下每個進針點2%利多卡因皮下注射麻醉；麻醉成功后將內(nèi)熱針從各針點依次刺入，直刺，深度達到骨膜不能進針為止；接導線，溫度42℃，治療20 min；拔針，壓迫止血，消毒，敷料包扎，觀察10～20 min無異常后，回病房休息。治療部位3 d內(nèi)避免觸水。

1.3 評價方法

于治療前、治療后1周、治療后1個月，測定兩組疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、頸椎功能障礙指數(shù)(Neck Disability Index,NDI)，超聲彈性成像儀測量應(yīng)變率比值(strain ratio,SR)。

1.3.1 VAS

采用標有0～10 cm線性視覺模擬尺，0 cm代表無痛，10 cm代表極痛?；颊咴诔呱蠘擞洺龃碜约禾弁闯潭鹊臄?shù)字，精確到mm。VAS具有較高信度和效度[12]。

1.3.2 NDI

包括頸痛相關(guān)癥狀和日常生活能力兩部分，共10題，總分50分，得分越高頸椎功能障礙越嚴重?；颊吒鶕?jù)自身情況如實填寫。NDI對頸痛患者頸部功能水平評估有較高信效度[13]。

1.3.3 超聲彈性成像

采用Logiq E9型超聲彈性成像儀(美國GE公司)，ML6-15高頻線陣探頭，9～15 MHz；LISE002型醫(yī)用超聲耦合貼片(韓國利世公司)，直徑90 mm，厚 4 mm。

患者去枕俯臥位，充分暴露頸部，肩外展外旋，雙手交疊枕于額下，保持頸部肌肉放松。超聲耦合貼片置于頸部皮膚，探頭縱向定位，居中置于C4棘突外2 cm處。先觀察頸部肌肉二維超聲，待圖像穩(wěn)定后切換至組織彈性成像模式。采用實時雙幅成像功能，調(diào)節(jié)感興趣區(qū)，確保覆蓋斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌和多裂肌。操作時，探頭垂直于體表輕觸超聲耦合貼片，手持探頭輕微振動，使顯示的壓放指數(shù)保持在3～4[14]。彈性圖像穩(wěn)定持續(xù)3～4 s，確保圖像清晰、持續(xù)。

觀察二維與彈性圖像，在圖中勾畫出參照區(qū)和感興趣區(qū)。參照區(qū)選擇超聲耦合帖片中間1/3，感興趣區(qū)域為所測肌肉層，盡可能完整，以反映該層肌肉平均應(yīng)變值(圖1)。利用超聲儀自帶軟件計算參照區(qū)與感興趣區(qū)的SR。測量3次，取平均值。先左側(cè)后右側(cè)。

所有超聲圖像采集均由具有5年專業(yè)經(jīng)驗的同一超聲科醫(yī)師完成。對斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌和多裂肌測得的SR進行信度檢驗，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation coefficient,ICC)均＞0.90。

圖1 頸后肌群超聲彈性成像

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(±s)表示，組間比較采用方差分析，組內(nèi)治療后1周、1個月與治療前比較采用配對t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用重復測量方差分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

兩組VAS和NDI評分治療前無顯著性差異(P＞0.05)；治療后1周，兩組VAS和NDI評分較治療前均下降(P＜0.05)，內(nèi)熱針組明顯低于熱磁組(P＜0.01)。見表2、表3。

兩組雙側(cè)斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌和多裂肌SR治療前均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后1周和1個月，內(nèi)熱針組各肌群SR均下降(P＜0.05)，熱磁組右側(cè)頭半棘肌SR下降(P＜0.05)。見表4、表5。

表2 兩組治療前后VAS評分比較

表3 兩組治療前后NDI評分比較

表4 熱磁組治療前后頸后各肌群SR比較

表5 內(nèi)熱針組治療前后頸后各肌群SR比較

3 討論

由于本院患者多為軍隊人員，男性占絕大多數(shù)。在對正常人群進行超聲彈性成像觀察中發(fā)現(xiàn)，男性和女性肌肉彈性存在顯著性差異[15]，故本研究只選擇男性為觀察對象。所有患者均無嚴重不良反應(yīng)。因工作原因失訪3例，采用末次觀察推進法對數(shù)據(jù)進行處理。研究結(jié)果顯示，內(nèi)熱針治療NCNP可以減輕疼痛，改善頸椎功能障礙，提高頸后肌肉彈性，療效顯著且作用時間持久。

頸部肌肉組織在維持頸椎穩(wěn)定性中起關(guān)鍵作用，為完成生理活動所需要的姿勢、穩(wěn)定及體態(tài)平衡，肌肉隨時要做出相應(yīng)的變化[16]。正常的頸椎力學平衡來自內(nèi)源性穩(wěn)定和外源性穩(wěn)定，而外源性穩(wěn)定主要由頸部后側(cè)伸肌群自主調(diào)節(jié)維持，如頭夾肌、頸夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌、多裂肌等，為動力平衡[17]。軟組織穩(wěn)定性的破壞是慢性頸痛發(fā)生的始動因素，通過頸椎失穩(wěn)、破壞血供、應(yīng)力異常、牽拉作用等多種途徑促發(fā)和促進慢性頸痛的發(fā)生發(fā)展[18]。頸椎退行性改變、慢性勞損、不良體位與姿勢、精神過度緊張等因素使頸椎處于失平衡狀態(tài)，迫使頸部肌肉、韌帶處于緊張狀態(tài)，并超負荷工作，長期則引起局部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊損傷，出現(xiàn)局部水腫及炎癥改變，進而炎癥機化，導致肌肉彈性下降，肌肉僵硬[18]。郭云良等[19]通過肌球蛋白ATP酶染色法，發(fā)現(xiàn)退變性頸椎失穩(wěn)患者頸后深部肌肉Ⅰ型纖維較正常人減少，Ⅱ型纖維增多。

NCNP患者X線片、CT、MRI等影像學檢查無特異性陽性改變。超聲彈性成像觀察發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，NCNP患者頸背部肌肉彈性明顯下降，肌肉硬度增高[20-21]。超聲彈性成像利用不同組織間彈性系數(shù)的差異，根據(jù)超聲回波信號結(jié)合外部施壓計算組織內(nèi)部應(yīng)變分布，再以灰階或彩色編碼成像，從而得到組織彈性值[22]。彈性是評估人體軟組織器官的重要特征，超聲彈性成像可以定性定量評價組織彈性，間接反映組織內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變和病理學變化[16]。SR是彈性成像的一種量化指標[23]。為了克服個體差異導致的系統(tǒng)誤差，本研究使用醫(yī)用超聲耦合貼片作為參照區(qū)域。

對于頸腰痛，高謙[24]提出了康復治療新策略，即分層分期，再逐層靶向治療；內(nèi)熱針療法作為一種新技術(shù)，解決了頸腰痛康復治療效果不徹底，遠期效果不佳的問題。內(nèi)熱針屬干針范疇[24-25]。內(nèi)熱針療法將針刺與熱療有機結(jié)合，可提高損傷肌肉組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子和超氧化物歧化酶的活性，減少丙二醛含量，降低γ神經(jīng)元興奮性，通過負反饋減弱α運動神經(jīng)元的傳出沖動，從而增加組織血液循環(huán)，減輕無菌性炎癥，降低肌肉張力，緩解肌肉痙攣[9]。張琳等[26]MRI觀察發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針治療后，腰椎間盤突出癥患者腰大肌、豎脊肌橫截面積增大，并可明顯緩解患者疼痛，改善患者功能障礙。田羽玲等[27]對107例腰椎間盤突出癥并發(fā)高血壓患者行內(nèi)熱針治療，治療全過程患者心率及血壓波動平穩(wěn)。孫美玲等[28]發(fā)現(xiàn)，內(nèi)熱針治療慢性腰痛，各時間點患者生活質(zhì)量均高于治療前，且隨治療時間延長，生活質(zhì)量逐漸提高。

本研究通過超聲彈性成像SR法，客觀、定量地對內(nèi)熱針治療前后斜方肌、頭夾肌、頭半棘肌、頸半棘肌和多裂肌彈性進行評價，為臨床評價治療效果提供科學依據(jù)。但本研究樣本量較少，未對發(fā)病性質(zhì)進行詳細分組，隨訪時間較短，內(nèi)熱針治療NCNP的長期療效尚需進一步探討。