李尚仁

誕生于19世紀(jì)后期的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以專業(yè)化、科學(xué)化提升了人類的生存福祉，然而在經(jīng)歷了黃金時(shí)期后，現(xiàn)代醫(yī)療開(kāi)始遭遇來(lái)自國(guó)家、民眾甚至專業(yè)人士的不滿及憂慮。伴隨儀器、藥物開(kāi)發(fā)乃至高度訓(xùn)練的人力成本，高昂的醫(yī)療費(fèi)用、無(wú)法治愈的慢性病都潛藏了醫(yī)患關(guān)系的隱患。本文在梳理現(xiàn)代醫(yī)學(xué)史的基礎(chǔ)上，將批判醫(yī)學(xué)的現(xiàn)象納入社會(huì)文化的視角下，以期反思由過(guò)度醫(yī)療與過(guò)度管理而生的社會(huì)變遷。

從19世紀(jì)晚期開(kāi)始，西方醫(yī)學(xué)出現(xiàn)一系列斐然成就。隨著細(xì)菌學(xué)、微生物學(xué)與寄生蟲(chóng)學(xué)等研究領(lǐng)域在19世紀(jì)后期的興起，科學(xué)家在數(shù)十年間陸續(xù)找出肺結(jié)核、天花、傷寒、鼠疫、流行性感冒、白喉、瘧疾等過(guò)去構(gòu)成人類社會(huì)重大死因的傳染病之病因與感染途徑，并通過(guò)提供干凈的飲水、污水和垃圾的處理、疫苗接種與改良個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣等衛(wèi)生措施，來(lái)減少這些疾病的患病率與死亡率。抗生素的發(fā)現(xiàn)更帶來(lái)不少細(xì)菌傳染病的有效治療。這段期間現(xiàn)代外科也不斷地拓展疆域，過(guò)去視為禁區(qū)的胸腔與腹腔，在麻醉與消毒技術(shù)的幫助下逐一打開(kāi)，而能有效治療許多過(guò)去必然導(dǎo)致病人死亡或嚴(yán)重失能的疾病與傷害。此外，大多數(shù)的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家都有政府推動(dòng)的健康保險(xiǎn)，讓國(guó)民都能擁有基本的醫(yī)療照護(hù)。重要的是，人們健康確實(shí)有所改進(jìn)。美國(guó)人的平均壽命從1900年的48歲左右上升到1970年的70歲；法國(guó)人從1900年的45歲提高到1972年的69歲；英格蘭和韋爾斯從1910年的52歲提高到1970年的69歲。從二次大戰(zhàn)之后到20世紀(jì)60年代，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成就普遍受到肯定，且認(rèn)為醫(yī)學(xué)在未來(lái)還會(huì)不斷進(jìn)步。醫(yī)療專業(yè)人員的社會(huì)地位也提升到前所未有的高度。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)史學(xué)者布蘭特與嘉德娜指出，許多醫(yī)界人士認(rèn)為19世紀(jì)末到20世紀(jì)60年代是“醫(yī)學(xué)的黃金時(shí)代”。[1]

時(shí)至今日，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，絕大多數(shù)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的國(guó)民平均壽命都已經(jīng)達(dá)到80歲以上，這是相當(dāng)可觀的成就。然而，20世紀(jì)晚期卻彌漫著一股對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療的不滿、失望與憂慮，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家這點(diǎn)尤其明顯。政治人物發(fā)現(xiàn)醫(yī)療支出不斷升高難以控制，民眾的醫(yī)療需求不易滿足。醫(yī)療專業(yè)人員發(fā)現(xiàn)自己面對(duì)越來(lái)越龐大的科層組織，遭到更多的管理與要求。雖然大多數(shù)人享有了更多更有效的治療、更普及而先進(jìn)的醫(yī)院，但許多民眾似乎并不領(lǐng)情，各種醫(yī)療糾紛和“醫(yī)鬧”層出不窮。這究竟是怎么回事？為何現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)越進(jìn)步，醫(yī)療越普及，人們卻越不滿？這篇文章試圖通過(guò)回顧常被稱為生物醫(yī)學(xué)（Biomedicine）的現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)的歷史來(lái)加以響應(yīng)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興起

大多數(shù)的醫(yī)學(xué)史學(xué)者認(rèn)為，今日我們所熟悉的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)興起于19世紀(jì)。在18世紀(jì)末至19世紀(jì)初，位于倫敦、愛(ài)丁堡、維也納、巴黎等歐洲主要城市的慈善醫(yī)院逐漸成為醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)技能、觀察疾病與獲得臨床經(jīng)驗(yàn)的場(chǎng)所。其中尤以法國(guó)的醫(yī)學(xué)變革最為重要，大革命后巴黎的大型慈善醫(yī)院收歸國(guó)有，里面收容的赤貧病人成為醫(yī)師和學(xué)生觀察的對(duì)象，在他們身上實(shí)驗(yàn)新的診斷技術(shù)與療法，死后無(wú)人收埋的尸體則成為解剖研究的材料。病理解剖成為解釋死因與分類疾病的根據(jù)，醫(yī)師則為了在病人生前就能查驗(yàn)出身體內(nèi)部的病變而研發(fā)出觸診、聽(tīng)診（與聽(tīng)診器）、敲診等身體檢查的技巧。醫(yī)院成為集治療、教學(xué)與研究于一身的重要醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)，法國(guó)思想家?？路Q此巨大變革為“臨床醫(yī)學(xué)的誕生”（The Birth of the Clinic）。[2]

19世紀(jì)另外一個(gè)重要的發(fā)展是實(shí)驗(yàn)室的興起，在法國(guó)與德國(guó)的實(shí)驗(yàn)生理學(xué)家通過(guò)動(dòng)物活體解剖實(shí)驗(yàn)，闡明生理功能的基本機(jī)制。實(shí)驗(yàn)生理學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)科學(xué)研究的前鋒，但更重要的發(fā)展或許是細(xì)菌學(xué)說(shuō)的興起。法國(guó)微生物學(xué)家巴斯德、德國(guó)細(xì)菌學(xué)家科霍及其追隨者找出了霍亂、結(jié)核病、白喉、傷寒、鼠疫等多種重大傳染病的致病微生物，進(jìn)而研發(fā)炭疽熱、狂犬病的疫苗與白喉抗毒血清等藥物。細(xì)菌學(xué)的成就展示了實(shí)驗(yàn)室研究在醫(yī)學(xué)上能扮演預(yù)防與治療的重大角色。日耳曼各邦國(guó)皆對(duì)大學(xué)十分重視，使其成為實(shí)驗(yàn)室研究的重鎮(zhèn)，此風(fēng)氣延續(xù)到統(tǒng)一后的德國(guó)。德國(guó)實(shí)驗(yàn)研究的主流有著強(qiáng)烈的還原論傾向，試圖以物理和化學(xué)的基本原則來(lái)解釋所有生命現(xiàn)象。實(shí)驗(yàn)室研究與興盛的化工產(chǎn)業(yè)結(jié)合，在制藥研究上有許多突破。20世紀(jì)初德國(guó)科學(xué)家保羅·埃爾利希的研究團(tuán)隊(duì)在606次試驗(yàn)后，在1909年發(fā)明治療梅毒的化學(xué)藥物，并在1912年以艾薩克爾佛散（Salvarsan）的商品名推出。隨后一系列磺胺類藥物的研發(fā)，開(kāi)啟了對(duì)傳染病的化學(xué)療法。

在19世紀(jì)眾多以實(shí)驗(yàn)室研究為基礎(chǔ)所帶來(lái)的進(jìn)展當(dāng)中，布蘭特與嘉德娜特別強(qiáng)調(diào)細(xì)菌學(xué)說(shuō)的重要。強(qiáng)調(diào)特定病因（微生物）導(dǎo)致特定疾病的線性因果關(guān)系，以及尋找針對(duì)致病微生物之抗生素與疫苗、宛若可以自行追擊目標(biāo)的“魔彈”（magic bullet）式預(yù)防與治療策略，構(gòu)成了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要典范。[3]二次大戰(zhàn)前后西方醫(yī)學(xué)幾個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)，如抗生素盤尼西林、治療結(jié)核病的鏈霉素、治療糖尿病的胰島素等藥物的發(fā)現(xiàn)，則展現(xiàn)了此一醫(yī)學(xué)典范的強(qiáng)大力量。

另一方面從20世紀(jì)初開(kāi)始，醫(yī)院開(kāi)始使用越來(lái)越多各式各樣的科技與儀器，科技醫(yī)療的年代已然來(lái)臨。這樣的發(fā)展最明顯見(jiàn)諸于開(kāi)心手術(shù)、人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)到器官移植等一系列的外科里程碑；而且移植的器官種類與數(shù)量日益增加，從腎臟擴(kuò)及到心臟、肝臟、肺臟等復(fù)雜度與難度更高的器官，甚至現(xiàn)在還出現(xiàn)肢體與顏面的移植。同樣深刻影響現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的，則是各種檢驗(yàn)技術(shù)的研發(fā)與使用，從X光到超音波、計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振掃描（MRI）的影像醫(yī)學(xué)技術(shù)，以及血液與尿液的各種生物化學(xué)檢查，皆在醫(yī)療中扮演越來(lái)越重要的角色。[4]科技醫(yī)療的時(shí)代已然來(lái)臨。

醫(yī)學(xué)的這些發(fā)展也有其經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。19世紀(jì)末開(kāi)始，西方醫(yī)學(xué)在教育制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與研究方面的發(fā)展，從過(guò)去依賴私人付費(fèi)與慈善團(tuán)體贊助的行業(yè)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓢?guó)家支持、保護(hù)與監(jiān)督的專業(yè)領(lǐng)域。此外，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家的健康花費(fèi)在這段時(shí)間也快速成長(zhǎng)。如法國(guó)醫(yī)療服務(wù)支出從1891年到1971年間增加了9倍，同一時(shí)間美國(guó)則增加了14倍。

20世紀(jì)晚期的反挫

到了上世紀(jì)70年代，生物醫(yī)學(xué)仍有讓人驚嘆的創(chuàng)新，如第一位試管嬰兒在1978年誕生；疾病治療方面也有重要的實(shí)質(zhì)進(jìn)展，例如研發(fā)出治療白血病的藥物，使得罹患此種癌癥的病人存活率大為提高。然而整體而言，歐美經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)進(jìn)步的樂(lè)觀看法逐漸消退，對(duì)醫(yī)療現(xiàn)狀的批評(píng)逐漸升高。這樣的轉(zhuǎn)變有其經(jīng)濟(jì)、文化與科學(xué)的因素。

一方面現(xiàn)代醫(yī)療的成本越來(lái)越高，另一方面，整體人口的醫(yī)療需求也不斷增加；而且這兩項(xiàng)指數(shù)的增長(zhǎng)依舊持續(xù)至今。著名醫(yī)學(xué)史學(xué)者威廉·拜能在《西方醫(yī)學(xué)通史》最后一章的開(kāi)頭就斷然指出：“過(guò)去一、兩個(gè)世代以來(lái)，有關(guān)于醫(yī)療照護(hù)太常提出且最為迫切的問(wèn)題是：負(fù)擔(dān)得起嗎？”[5]先進(jìn)國(guó)家不論其醫(yī)療給付是公營(yíng)健康保險(xiǎn)、公共醫(yī)療制度或是私人保險(xiǎn)，都面臨醫(yī)療支出不斷升高而醫(yī)學(xué)資源難以滿足病人需求的困境。例如，采用公共醫(yī)療制度且在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家中醫(yī)療支出最有成效的英國(guó)，其醫(yī)療支出在上世紀(jì)90年代也由230億英鎊增加到450億英鎊，到了2010年又增加到1100億英鎊。醫(yī)療支出最高的美國(guó)，其醫(yī)療支出在2010年則達(dá)到2.6兆美元，在2016年更達(dá)到驚人的3.3兆美元，占GDP的17.9%。[6]如何滿足民眾的醫(yī)療需求，成為許多國(guó)家的重大政治問(wèn)題。這點(diǎn)可以從2017年英國(guó)大選看出，其時(shí)英國(guó)公共醫(yī)療經(jīng)費(fèi)捉襟見(jiàn)肘，年輕醫(yī)生也因?yàn)闇p薪發(fā)動(dòng)罷工，而成為在野工黨猛攻的議題，導(dǎo)致執(zhí)政的保守黨失去了不少席次。近年美國(guó)則因健保議題出現(xiàn)嚴(yán)重的政治紛擾：奧巴馬總統(tǒng)在盡力妥協(xié)各方利益之后，終于創(chuàng)設(shè)了其實(shí)缺陷不少的“奧巴馬健?！保∣bamacare）；特朗普上臺(tái)后則屢次試圖廢止，但迄今未能成功。

為什么醫(yī)療費(fèi)用會(huì)節(jié)節(jié)高升呢？現(xiàn)代醫(yī)療儀器、藥物乃至高度訓(xùn)練的人力本身都不便宜，經(jīng)營(yíng)復(fù)雜的現(xiàn)代醫(yī)院更耗資甚巨。此外，在大多數(shù)急性傳染病可以有效防治之后，糖尿病與高血壓等需要長(zhǎng)時(shí)間服藥與定期檢查、可控制但無(wú)法治愈的慢性疾病，成為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家主要的疾病負(fù)擔(dān)。最后，醫(yī)學(xué)再怎么進(jìn)步也無(wú)法逆轉(zhuǎn)人體老化產(chǎn)生的退化病變，失智或洗腎等老年醫(yī)療問(wèn)題都會(huì)集聚相當(dāng)龐大的醫(yī)療支出。隨著平均壽命的延長(zhǎng)，需要這類醫(yī)療服務(wù)的人數(shù)則是有增無(wú)減。另一方面，二次世界大戰(zhàn)后高速成長(zhǎng)的長(zhǎng)期繁榮期（the Long Boom），在上世紀(jì)70年代隨著石油危機(jī)結(jié)束，先進(jìn)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)難以負(fù)荷醫(yī)療支出增速。

高科技醫(yī)療的發(fā)展也帶來(lái)濫用醫(yī)療資源的現(xiàn)象。濫用的原因很多，比如病人與親屬無(wú)法接受即將到來(lái)的死亡，要求醫(yī)生竭盡所能地救治無(wú)望的患者；或是醫(yī)療人員因?yàn)閾?dān)心醫(yī)療糾紛而采取沒(méi)有必要的防衛(wèi)性醫(yī)療。醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的利潤(rùn)動(dòng)機(jī)也是個(gè)重要因素。本身是醫(yī)生的英國(guó)專欄作家樂(lè)法努就指出，英國(guó)腸胃科內(nèi)視鏡自費(fèi)檢查費(fèi)用，是傳統(tǒng)不使用內(nèi)視鏡的四倍；于是原本只需通過(guò)傳統(tǒng)身體診察技術(shù)就能診斷的疾病，醫(yī)生也樂(lè)于使用內(nèi)視鏡檢查。計(jì)算機(jī)斷層掃描、核磁共振掃描、正電子放射層掃描術(shù)（PET， positron emission tomography）等高科技檢驗(yàn)儀器，也經(jīng)常出現(xiàn)濫用。呼吸機(jī)（ventilator）以及其他各種加護(hù)儀器與技術(shù)的發(fā)展，使得許多原本瀕臨死亡的病人以植物人狀態(tài)存活數(shù)年；然而，維持其生存的加護(hù)病房成本卻是高得驚人。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，早在1976年美國(guó)醫(yī)療支出就有一半是用在病人死前的60天。[7]

藥物研發(fā)成本的高漲與大型制藥公司對(duì)當(dāng)代醫(yī)療強(qiáng)大的影響力，也是醫(yī)療成本不斷提高的重要因素。由于對(duì)新藥上市的安全標(biāo)準(zhǔn)提高、藥物臨床試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)趨于嚴(yán)格等因素的影響下，藥物從研發(fā)到上市所需要的時(shí)間大幅拉長(zhǎng)到十年左右，而研發(fā)費(fèi)用也不斷升高，一種新藥的平均研發(fā)費(fèi)用從上世紀(jì)60年代的500萬(wàn)美元，升高到70年代的2500萬(wàn)美元，而在90年代更高達(dá)一億五千萬(wàn)美元。奇怪的是，雖然人體生理與疾病病理的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)大幅進(jìn)步，藥廠投入藥物研發(fā)的經(jīng)費(fèi)也隨之急劇提高，重要新藥的發(fā)明卻越來(lái)越少。相較于發(fā)明出青霉素（盤尼西林）、鏈霉素、胰島素、口服避孕藥等各種革命性藥物的20世紀(jì)上半葉，20世紀(jì)晚期的藥物研發(fā)成績(jī)并不突出。許多引人注目且暢銷的熱門新藥大多不是救命靈丹，而是用在改善生活質(zhì)量，如治療性無(wú)能的“威爾剛”和治療禿頭的“落健”（Regain）等。[8]

盡管新藥研發(fā)的成績(jī)大不如前，可是歐美大型制藥公司的利潤(rùn)與影響力卻有增無(wú)減，每年的營(yíng)收從2000年的4000億美元增加到2010年的8000億美元。這樣的利潤(rùn)首先是來(lái)自積極的營(yíng)銷：藥廠雖然投入大量經(jīng)費(fèi)研發(fā)新藥，但其金額卻遠(yuǎn)比不上用于廣告營(yíng)銷的支出。由于缺乏新藥，其營(yíng)銷產(chǎn)品很多只是舊藥物的小改款，例如微調(diào)其成分、改變服用方式與擴(kuò)大適應(yīng)癥范圍——此種經(jīng)營(yíng)策略帶來(lái)相當(dāng)?shù)母瘮∽饔茫阂环矫?，藥廠投入大量政治獻(xiàn)金與游說(shuō)費(fèi)用影響美國(guó)政界，通過(guò)有利其申請(qǐng)專利與展延專利期限的法律，鞏固對(duì)市場(chǎng)的壟斷與高利潤(rùn)（其說(shuō)詞是新藥研發(fā)費(fèi)用高昂，需要法律保護(hù)來(lái)維持研究創(chuàng)新）；另一方面則提供醫(yī)學(xué)團(tuán)體與醫(yī)生各種贊助，如贊助其在高級(jí)旅館與度假勝地舉行醫(yī)學(xué)會(huì)議、補(bǔ)助醫(yī)生發(fā)表論文的旅費(fèi)、高價(jià)邀請(qǐng)?jiān)谠擃I(lǐng)域有影響力的醫(yī)生發(fā)表演講等方式，以鼓勵(lì)醫(yī)師多使用其藥物。

除了積極的營(yíng)銷外，由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究與臨床試驗(yàn)所需要的經(jīng)費(fèi)驚人，藥廠資助的研究成為醫(yī)學(xué)界重要的資源，這讓藥廠對(duì)藥物試驗(yàn)的研究設(shè)計(jì)，以及研究結(jié)果相關(guān)信息揭露與否有了很大的影響力。在此同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)出現(xiàn)了“醫(yī)療藥物化”的現(xiàn)象——越來(lái)越多的醫(yī)療問(wèn)題是通過(guò)處方藥物來(lái)因應(yīng)。即便是實(shí)行公共醫(yī)療制度、對(duì)醫(yī)療資源濫用有較強(qiáng)管制的英國(guó)，從2000年到2010年，每年開(kāi)立的處方也已經(jīng)由六億八千萬(wàn)份增加到九億七千九百萬(wàn)份；和二十年前相比，英國(guó)每人平均服用的藥物種類增加了50%。美國(guó)乃至許多經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家更是成為“過(guò)度用藥社會(huì)”，無(wú)形中也增加了藥物副作用與并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，以及層出不窮的藥害事件。這樣的情況近年引發(fā)許多醫(yī)學(xué)界人士、媒體記者以及社會(huì)科學(xué)研究者的強(qiáng)烈批評(píng)。[9]

社會(huì)文化變遷與批判醫(yī)學(xué)的風(fēng)潮

對(duì)醫(yī)學(xué)的不滿也來(lái)自社會(huì)文化的改變。歐美在上世紀(jì)60年代爆發(fā)大規(guī)模的學(xué)生運(yùn)動(dòng)、反戰(zhàn)運(yùn)動(dòng)、婦女運(yùn)動(dòng)、環(huán)保運(yùn)動(dòng)等，而這些社會(huì)運(yùn)動(dòng)往往對(duì)現(xiàn)代科學(xué)與科技抱持批判的態(tài)度?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)化約論的取向、使用民眾不易理解的冰冷深?yuàn)W科學(xué)術(shù)語(yǔ)、高度的?？品只约搬t(yī)院的高度管理，使其往往成為批評(píng)的對(duì)象。例如嬉皮等反主流文化運(yùn)動(dòng)對(duì)于自然、靈性與神秘主義的推崇，就和另類醫(yī)療受到歡迎有相當(dāng)?shù)年P(guān)聯(lián)。

此外，這期間出現(xiàn)幾個(gè)引人注目的醫(yī)學(xué)丑聞與悲劇也折損了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的威望，其中最著名的是沙利竇邁（thalidomide）藥害事件。沙利竇邁是原西德公司格蘭泰化學(xué)制藥研發(fā)、于1957年上市的鎮(zhèn)靜劑，具有安眠、鎮(zhèn)定與減少惡心感的作用，常被用來(lái)舒緩孕婦的孕吐癥狀。沙利竇邁營(yíng)銷到歐洲、加拿大、日本乃至世界其他地區(qū)。不過(guò)也有些國(guó)家并未核準(zhǔn)此藥上市，包括美國(guó)、原東德與中國(guó)。當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)界并不知道沙利竇邁會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育造成嚴(yán)重不良影響，受害的新生兒最明顯的特征是肢體畸形，醫(yī)學(xué)名詞稱為“海豹肢畸形”（phocomelia），有些嬰兒的眼睛、心臟、消化道與尿道也出現(xiàn)畸形。在1961年揭露了沙利竇邁對(duì)新生兒的危害之后，估計(jì)當(dāng)時(shí)全球約有一萬(wàn)名嬰兒受害，其中大約一半存活下來(lái)。這個(gè)嚴(yán)重的藥害事件，讓不少民眾對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)藥安全的信心受到傷害。

美國(guó)則在1972年爆發(fā)惡名昭彰的塔斯基吉梅毒研究丑聞，讓醫(yī)學(xué)研究染上冷血理性的色彩。媒體揭露政府的公共衛(wèi)生醫(yī)生從1932年起在亞拉巴馬州的塔斯基吉（Tuskegee），針對(duì)貧窮、沒(méi)受教育且罹患梅毒的黑人進(jìn)行研究，刻意隱瞞其病情并且不給予治療，以便觀察梅毒“自然的”完整病程。號(hào)稱民主人權(quán)的美國(guó)，居然在官方單位主導(dǎo)下進(jìn)行這種明顯種族歧視與違反醫(yī)學(xué)倫理的醫(yī)學(xué)研究，不只駭人聽(tīng)聞，也導(dǎo)致日后美國(guó)黑人族群對(duì)于醫(yī)學(xué)體制的不信任。這點(diǎn)尤其凸顯在艾滋病流行期間，美國(guó)黑人對(duì)官方醫(yī)學(xué)防治政策的懷疑。[10]

這種批判現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的文化風(fēng)潮也呈現(xiàn)于人文和社會(huì)科學(xué)的論述，其中伊凡·伊里奇和瑪斯·麥基旺這兩位作者特別能代表這種思潮的改變。出身中歐但定居拉丁美洲的伊里奇在1975年出版了《醫(yī)學(xué)報(bào)應(yīng)》這本著作，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出激烈的抨擊。伊里奇的核心概念是“醫(yī)源”（iatrogenesis），這個(gè)詞由兩個(gè)古希臘文字所組成，其中iatro指的是“醫(yī)療”、“醫(yī)生”，genesis意指“起源”、“產(chǎn)生”。伊里奇的書(shū)強(qiáng)調(diào)這種負(fù)面的意涵，引用許多關(guān)于醫(yī)療疏失、不必要的醫(yī)療、藥物副作用、醫(yī)療場(chǎng)所感染等相關(guān)醫(yī)學(xué)研究，指控現(xiàn)代醫(yī)學(xué)造成的疾病與死亡遠(yuǎn)高于其所救活的人數(shù)。不過(guò)伊里奇對(duì)醫(yī)學(xué)的批評(píng)層面更廣，認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)剝奪人們自我療愈與互助醫(yī)療的權(quán)利，介入人從生到死的重大事件，讓人無(wú)法對(duì)自己身體做決定與自主行動(dòng)。[11]

伊里奇的看法當(dāng)然極具爭(zhēng)議性，批評(píng)者常認(rèn)為他選擇性地使用統(tǒng)計(jì)數(shù)字與醫(yī)學(xué)研究，來(lái)支持其偏頗的論點(diǎn)。然而，頂尖醫(yī)學(xué)期刊《柳葉刀》（Lancet）刊出的伊里奇訃聞中卻表示：當(dāng)年他的觀點(diǎn)“被貼上極端的標(biāo)簽，如今他的許多態(tài)度卻反映在健康照護(hù)的改變，如醫(yī)患關(guān)系的變化”；而現(xiàn)代醫(yī)院因?yàn)榭顾幮约?xì)菌的出現(xiàn)，導(dǎo)致院內(nèi)感染的死亡率增高，也讓伊里奇的著作“帶有種先知的意味”。[12]

對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出批判的不只是像伊里奇這樣的激進(jìn)哲學(xué)家，也來(lái)自醫(yī)學(xué)學(xué)科內(nèi)部，其中最具代表性和影響力的是伯明翰大學(xué)社會(huì)醫(yī)學(xué)科（social medicine）麥基旺教授的歷史人口學(xué)研究。[13]麥基旺關(guān)心的主題是19世紀(jì)西歐人口的成長(zhǎng)，他在一系列的著作當(dāng)中強(qiáng)調(diào)其主因是經(jīng)濟(jì)條件與營(yíng)養(yǎng)的改善，而非醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展。他主要的例子是結(jié)核病，指出1947年開(kāi)始使用的鏈霉素是第一個(gè)能有效治療結(jié)核病的抗生素，然而，根據(jù)英格蘭與韋爾斯的人口統(tǒng)計(jì)資料，結(jié)核病的死亡率在這之前就已經(jīng)在下降了。事實(shí)上，早在德國(guó)細(xì)菌學(xué)家柯霍于1882年發(fā)現(xiàn)引起結(jié)核病的桿菌之前，其死亡率就已經(jīng)開(kāi)始下降。對(duì)麥基旺而言，此一重要疾病的例子最能說(shuō)明醫(yī)學(xué)對(duì)人類健康的貢獻(xiàn)極為有限。不過(guò)他承認(rèn)在重要傳染病當(dāng)中，天花或許是唯一的例外，因?yàn)橐呙缃臃N對(duì)天花死亡率的下降有相當(dāng)大的貢獻(xiàn)。[14]麥基旺本身具有醫(yī)生資格且擔(dān)任世界衛(wèi)生組織的顧問(wèn)，這樣一位醫(yī)學(xué)界內(nèi)部人士提出此種命題，多少顯示了這段時(shí)間懷疑現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的時(shí)代氣氛。

麥基旺的命題相當(dāng)具有影響力，馬上引發(fā)部分人口學(xué)者、公共衛(wèi)生學(xué)者與社會(huì)史學(xué)者激烈的批評(píng)。[15]然而，值得注意的是，麥基旺的批評(píng)者所強(qiáng)調(diào)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)貢獻(xiàn)，主要是公共衛(wèi)生與疫苗接種等疾病預(yù)防措施，而非先進(jìn)的醫(yī)院與醫(yī)療科技。另一方面，不少統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，高科技醫(yī)療對(duì)于整體人口健康水平的提升并無(wú)太大幫助。例如，嬰兒死亡率是用來(lái)衡量健康水平的重要指標(biāo)，以1993年的數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)，美國(guó)的醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)GDP的13.5%，德國(guó)是8.5%，英國(guó)則是6.6%，但美國(guó)8.4‰的嬰兒死亡率卻是這三個(gè)國(guó)家最高的，德國(guó)則是6.6‰，英國(guó)是7.4‰。[16]事實(shí)上，美國(guó)的嬰兒死亡率一直高于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和科技水平遠(yuǎn)為落后的古巴，兩國(guó)國(guó)民平均壽命則相差無(wú)幾。顯然，就提升整體人口的健康水平而言，高科技醫(yī)療并無(wú)法彌補(bǔ)醫(yī)療資源錯(cuò)置所造成的傷害。此一問(wèn)題之嚴(yán)重甚至引起一般媒體的注意。例如，美國(guó)著名的紀(jì)錄片導(dǎo)演邁克爾·摩爾在2007年推出批評(píng)美國(guó)醫(yī)療現(xiàn)況的紀(jì)錄片《醫(yī)療內(nèi)幕》（Sicko），就曾嘲諷地帶一群因?yàn)槿狈λ饺酸t(yī)療保險(xiǎn)而無(wú)法就醫(yī)的美國(guó)病人到古巴去求救。

化約、管理及其不滿

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展到了20世紀(jì)末明顯遭遇到某些瓶頸，然而，一般民眾之所以會(huì)對(duì)醫(yī)療不滿，通常不會(huì)是醫(yī)學(xué)重大發(fā)現(xiàn)太少或是院內(nèi)感染管控不佳這類相當(dāng)技術(shù)性的議題，還有其他的因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專業(yè)化與科學(xué)化雖然帶來(lái)許多進(jìn)步，卻也是造成一般民眾不滿的原因。英國(guó)社會(huì)學(xué)者朱森在1976年發(fā)表了一篇影響深遠(yuǎn)的經(jīng)典論文，強(qiáng)調(diào)18世紀(jì)末之前醫(yī)生的收入來(lái)源是病人付費(fèi)，因此病人有擇醫(yī)的權(quán)力。另一方面，醫(yī)生診斷主要以病人的病史為根據(jù)，治療的方式主要是恢復(fù)病人身體的平衡，而病人對(duì)醫(yī)生引用的醫(yī)療典籍通常也有相當(dāng)程度熟悉，因此雙方能較為平等的溝通協(xié)商，醫(yī)患是在較為平等的基礎(chǔ)上互動(dòng)。

但醫(yī)院醫(yī)學(xué)的興起改變了這樣的狀況——醫(yī)生的收入來(lái)自其受雇的醫(yī)院或國(guó)家，而非病人直接付費(fèi)；醫(yī)生職位的晉升取決于同儕的評(píng)價(jià)，而非病人的歡迎。結(jié)果是醫(yī)患之間的權(quán)力關(guān)系從此改觀。醫(yī)生知識(shí)關(guān)注的對(duì)象則從全人（whole person）化約為器官與組織的病變，實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)的興起更強(qiáng)化了這個(gè)趨勢(shì)。此外，醫(yī)生使用的專業(yè)術(shù)語(yǔ)和復(fù)雜的醫(yī)學(xué)儀器更是病人所難以了解的。根據(jù)朱森的說(shuō)法，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興起也是病人從“醫(yī)學(xué)宇宙觀”消失的過(guò)程。[17]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將病人片斷化與客體化的化約論取向，以及醫(yī)病關(guān)系因?yàn)閷I(yè)化與科學(xué)知識(shí)而來(lái)的不對(duì)等，成為一般人對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)感到不安甚至不滿的結(jié)構(gòu)性因素。這也是強(qiáng)調(diào)“身體、心靈、整體”的另類醫(yī)療在數(shù)十年間崛起的重要原因。

此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專業(yè)分化使得醫(yī)療成為一門需要高度管理的領(lǐng)域，現(xiàn)代大醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)運(yùn)作尤其如此。病人在醫(yī)院看病往往必須往返于不同的部門、接受不同專業(yè)人員的檢驗(yàn)、診察、治療與照護(hù)。就醫(yī)過(guò)程本身很像是在與一個(gè)龐大的官僚機(jī)構(gòu)或企業(yè)組織打交道。以伊里奇對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的批判為例，全書(shū)最主要的論點(diǎn)是反對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)人們生活的干預(yù)、介入與管理。伊里奇是一位批判資本主義、官僚體系與專家政治的激進(jìn)思想家，他強(qiáng)調(diào)個(gè)人的自主與行動(dòng)力以及草根組織。伊里奇認(rèn)為，倚靠專業(yè)人員所掌控的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)解決當(dāng)今社會(huì)的健康問(wèn)題，只會(huì)導(dǎo)致治絲益棼，因?yàn)楝F(xiàn)代醫(yī)學(xué)本身是造成人類社會(huì)不健康發(fā)展的重要因素。由專家管理、組織復(fù)雜嚴(yán)密的現(xiàn)代醫(yī)院，正是他所反對(duì)的一切事物的極致結(jié)合。一般人或許不會(huì)像伊里奇那樣對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的管理介入有如此強(qiáng)烈的反感，但醫(yī)學(xué)的高度管理化以及對(duì)個(gè)人生活的介入，確實(shí)是造成一般人不滿與反挫的原因之一。

結(jié)論

在21世紀(jì)初回顧20世紀(jì)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，未免讓人感到焦慮不安。從19世紀(jì)末到20世紀(jì)中期，這百年期間可說(shuō)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)快速進(jìn)展的時(shí)代，各種重大的醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)、新藥物的出現(xiàn)與新醫(yī)療科技的研發(fā)突飛猛進(jìn)；相較之下，20世紀(jì)晚期迄今，新藥的研發(fā)遭遇瓶頸。以基因體研究與生物數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)，希望結(jié)合個(gè)人遺傳信息、生活習(xí)慣乃至相關(guān)大數(shù)據(jù)，做出更有效更精準(zhǔn)之醫(yī)療的“個(gè)人化醫(yī)學(xué)”；或是以干細(xì)胞研究為基礎(chǔ)，希望達(dá)成讓病人自行修復(fù)重生其病變之組織與器官的“再生醫(yī)學(xué)”，這些昂貴的高科技解決方案是否能有實(shí)質(zhì)的進(jìn)展，迄今而言，前景仍然迷茫未定。

就治療成效與增進(jìn)病人福祉而言，20世紀(jì)晚期的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)并非全無(wú)進(jìn)展。例如，冠狀動(dòng)脈阻塞所導(dǎo)致的心臟病，從20世紀(jì)中葉開(kāi)始就是美國(guó)等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家重要的死因。正如樂(lè)法努所指出，使用導(dǎo)管進(jìn)行的心臟血管成形手術(shù)，加上近年研發(fā)與改良的心臟血管支架，不只帶來(lái)相當(dāng)有效的治療方式，且比過(guò)去的做法更為方便而安全，手術(shù)本身對(duì)病人的創(chuàng)傷也小很多。近年發(fā)展的微創(chuàng)外科手術(shù)也讓病人開(kāi)刀后恢復(fù)得更快更好，能夠大幅減少術(shù)后的住院時(shí)間。[18]即便是醫(yī)療資源分布不均的美國(guó)，“六十五歲以上年齡層中有超過(guò)百分之六十的人覺(jué)得自己身體狀況不錯(cuò)”，這點(diǎn)本身就是個(gè)相當(dāng)大的成就。[19]

對(duì)于科技醫(yī)療、?？品只c大型醫(yī)院造成醫(yī)病關(guān)系疏離的副作用，乃至過(guò)度醫(yī)療介入所造成的浪費(fèi)與問(wèn)題，近年醫(yī)學(xué)界也有不少反省與改革。例如，歐美倡議多年的“全人醫(yī)療”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)生要和病人乃至小區(qū)建立深入密切的關(guān)系、了解病人身體與心理的全面需求。從日本興起的“在宅醫(yī)療運(yùn)動(dòng)”，主張醫(yī)護(hù)人員前往長(zhǎng)期慢性病患居家進(jìn)行醫(yī)療照護(hù)，而非倚靠醫(yī)院解決病人所有的醫(yī)療需求。婦女生產(chǎn)也吹起了“自然產(chǎn)”、“居家生產(chǎn)”等去醫(yī)療化的風(fēng)潮。此外，“安寧醫(yī)療”甚至安樂(lè)死的興起，在某種意義上都是對(duì)過(guò)度醫(yī)療的修正。這些變革是否能改正現(xiàn)代醫(yī)學(xué)過(guò)度醫(yī)療與過(guò)度管理的弊端，目前依舊未定，但改革的具體嘗試確實(shí)已經(jīng)展開(kāi)。

（作者單位：臺(tái)灣中研院歷史語(yǔ)言研究所）

注釋：

[1] [3] [13] Allan M. Brandt and Martha Gardner， “The Golden Age of Medicine？” in Roger Cooter and John Pickstone （eds.）， Medicine in the Twentieth Century， Howard Academic Publishers， 2000.

[2] [法]?？拢∕ichel Foucault）著，劉絮愷譯：《臨床醫(yī)學(xué)的誕生》，臺(tái)北時(shí)報(bào)文化1994年版。

[4] Joel Howell， Technology in the Hospital： Transforming Patient Care in the Early Twentieth Century， Johns Hopkins University Press， 1995； James Le Fanu， The Rise and Fall of Modern Medicine， Abacus， 2011.

[5] William Bynum， The History of Medicine： A Very Short Introduction ，Oxford University Press， 2008.

[6] James Le Fanu， The Rise and Fall of Modern Medicine， Abacus， 2011； Austin Frakt and Aaron E. Carroll， “Why the U.S. Spends so Much More than Other Nations on Health Care？” New York Times，Jan.2， 2018.

[7] [8] [18] James Le Fanu， The Rise and Fall of Modern Medicine， Abacus， 2011.

[9] James Le Fanu， The Rise and Fall of Modern Medicine， Abacus， 2011； 瑪利亞·安卓（Marcia Angell），《藥廠黑幕：制藥公司如何掏空你的錢包和健康？》（The Truth about Drug Companies），臺(tái)北商周出版2006年版；David Healy， Pharmageddon， University of California Press， 2012.

[10] Jame H. Jones著，李宗義、陳宗延譯： 《臟血：塔斯基吉梅毒實(shí)驗(yàn)》（Bad Blood： The Tuskegee Syphilis Experiment），臺(tái)北群學(xué)出版2017年版。

[11] Ivan Illich， Medical Nemesis， The Expropriation of Health， Calder & Boyars， 1975.

[12] Pearce Wright， “Obituary： Ivan Illich，” The Lancet， vol. 361， No. 9302， 11 January 2003， p. 185.

[14] Thomas McKeown， The Rise of Modern Population， Edward Arnold， 1976； Thomas McKeown， The Role of Medicine： Dream， Mirage or Nemesis？ ， Princeton University Press， 1976.

[15] Simon Szreter， Health and Wealth： Studies in History and Policy， Rochester University Press， 2005.

[16] Stephen Lock， “Medicine in the Second Half of the Twentieth Century”， in Irvine Loudon （ed.）， Western Medicine： An Illustrated History， Oxford University Press， 1997.

[17] N. D. Jewson， “The Disappearance of the Sick-Man from Medical Cosmology， 1770?1870”， Sociology 10， 1976， pp. 225?244.

[19] John C. Burnham， Health Care in America： A History， Johns Hopkins University Press， 2015.