謝意杰，趙敬軍，姜 淼，袁 萍，馬余鴻，高清云，沈亮亮，羅婧瑩，張莉莉

(上海市同濟(jì)醫(yī)院 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065)

帶狀皰疹眾多并發(fā)癥中，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率最高，定義為帶狀皰疹皮疹發(fā)生后疼痛持續(xù)超過90天[1]，其在老年患者中較為多見，疼痛持續(xù)時(shí)間長且劇烈，嚴(yán)重影響患者的日常工作與生活。目前，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛尚無特效藥物及治療手段，臨床多采用藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、物理治療、中醫(yī)藥治療等[2]。針灸圍刺法是一種環(huán)繞病灶的針刺療法，廣泛應(yīng)用于臨床，有顯著的清熱解毒、疏經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的功效，可以阻斷病邪對(duì)病灶的侵襲，使病灶得到再生及修復(fù)，對(duì)于緩解疼痛有顯著療效，因此經(jīng)常用來治療局部疼痛性疾病。加巴噴丁是一種新型的抗癲癇藥，而臨床研究[3]證實(shí)其對(duì)神經(jīng)病理性疼痛有較好的療效。本研究對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者采用針灸圍刺聯(lián)合加巴噴丁的方法進(jìn)行醫(yī)治，取得了較好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2017年9月在我院就診的80例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組各40例。對(duì)照組男性各18例，女性各22例，年齡25～79歲，平均(65.8±10.8)歲；治療組男性各21例，女性各19例，年齡38～80歲，平均(65.3±10.4)歲。對(duì)治療組和對(duì)照組的年齡、性別等資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲，男女不限；②診斷為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者；③簽署知情同意書；④皰疹后神經(jīng)痛10 cm視覺模擬疼痛評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)≥4分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷不明確的疼痛性疾??；②已知加巴噴丁及所含成分有過敏史者；③有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、血液病及嚴(yán)重的心、肝、腎等系統(tǒng)損害及免疫低下的患者；④妊娠、哺乳及計(jì)劃近期生育者。

1.3 治療方法

對(duì)照組僅給予加巴噴丁(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格300 mg/粒，國藥準(zhǔn)字H20050271)治療，第1天給予300 mg口服，第2～3天分別增至600、900 mg，第4～6天劑量增至1 200 mg/日，第7天為1 500 mg，第8～42天為1 800 mg/日，6周后治療結(jié)束。

治療組在對(duì)照組加巴噴丁給藥方案基礎(chǔ)上聯(lián)合圍刺治療。常規(guī)消毒針刺部位皮膚，確認(rèn)皮膚無破損，使用28號(hào)40 mm長毫針，在距離疼痛邊緣0.5 cm處，采用針尖朝向疼痛區(qū)中心與皮膚呈15°角沿皮下圍刺，根據(jù)疼痛范圍確定針距大小(1～3 cm)及進(jìn)針深度(8～13 mm)。采用快速的小幅度、小角度的提、插、捻、轉(zhuǎn)瀉法進(jìn)行針刺，留針1 h，每3天治療1次，共治療6周。

1.4 觀察指標(biāo)

①疼痛指標(biāo)：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[4]，由患者本人在治療前及治療3、6周后對(duì)疼痛進(jìn)行自我評(píng)定：0分為無疼痛；1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，影響睡眠；7～10分為劇痛，夜間常不能入睡。②睡眠質(zhì)量：患者治療前及治療3、6周后的睡眠質(zhì)量用持續(xù)睡眠時(shí)間(h)進(jìn)行評(píng)估，患者在研究人員指導(dǎo)下由本人以填表的形式記錄1天內(nèi)的持續(xù)睡眠時(shí)間。③生活質(zhì)量：患者治療前及治療3、6周后的生活質(zhì)量用中國版生活質(zhì)量量表(SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià)，由8個(gè)維度(生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康)組成，每個(gè)維度0～100分，總分800分，總分越高代表生活質(zhì)量越好[5]?；颊咴谘芯咳藛T指導(dǎo)下自行評(píng)估所有量表。④不良反應(yīng)：記錄患者頭暈、嗜睡、周圍性水腫、共濟(jì)失調(diào)、暈針、感染、皮下血腫等發(fā)生情況，有其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)時(shí)終止治療，采取相應(yīng)的治療措施。

1.5 療效評(píng)價(jià)

治療結(jié)束后對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)疼痛緩解程度分為無效、有效、顯效3個(gè)等級(jí)。無效：無緩解或輕度緩解，VAS值下降<50%；有效：中度緩解，VAS值下降≥50%～<75%；顯效：明顯緩解及完全緩解，VAS值下降≥75%?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和頻率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，P≤0.05則差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前及治療3、6周后VAS評(píng)分比較

兩組患者的VAS評(píng)分在治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的VAS評(píng)分組內(nèi)比較在治療3、6周后均明顯低于前一時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組的VAS評(píng)分在治療3、6周后，都顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前及治療3、6周后VAS評(píng)分比較(分)

2.2 兩組治療前及治療3、6周持續(xù)睡眠時(shí)間比較

兩組患者的持續(xù)睡眠時(shí)間在治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的持續(xù)睡眠時(shí)間在治療3、6周后組內(nèi)比較均明顯多于前一時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組持續(xù)睡眠時(shí)間在治療3、6周后，均顯著多于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前及治療3、6周持續(xù)睡眠時(shí)間比較(h)

2.3 兩組治療前及治療3、6周后SF-36評(píng)分比較

兩組患者的SF-36評(píng)分總分在治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者的SF-36評(píng)分總分在治療3、6周后組內(nèi)比較均顯著高于前一時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組SF-36評(píng)分總分在治療3、6周后，均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前及治療3、6周SF-36評(píng)分比較(分)

2.4 兩組療效比較

治療組中顯效率為72.5%，總有效率為95%；對(duì)照組中顯效率17.5%，總有效率77.5%。兩組顯效率及總有效率比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)，見表4。

表4 兩組療效比較 [例(%)]

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療組出現(xiàn)眩暈2例，嗜睡3例，共濟(jì)失調(diào)1例；對(duì)照組出現(xiàn)眩暈2例，嗜睡2例，共濟(jì)失調(diào)1例。不良反應(yīng)癥狀在兩組患者中出現(xiàn)均較輕，伴隨醫(yī)治時(shí)間的延長，在未行特殊處理情況下，逐漸減輕至消失。

3 討論

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛疼痛程度非常劇烈，而且持續(xù)時(shí)間很長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，高危因素包括帶狀皰疹患者高齡、前驅(qū)癥狀重、急性期皮疹和疼痛重、免疫力低下、神經(jīng)或精神異常等[6]，其發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，西醫(yī)多認(rèn)為與帶狀皰疹急性期潛伏病毒再激活、復(fù)制和移行過程中激發(fā)免疫，損傷外周和中樞神經(jīng)元，導(dǎo)致神經(jīng)組織炎癥水腫、出血及瘢痕有關(guān)[7]。中醫(yī)學(xué)者們發(fā)現(xiàn)濕熱余邪未盡，蘊(yùn)滯肌膚，氣血運(yùn)行受阻，脈絡(luò)阻塞，不通則痛是對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的中醫(yī)病機(jī)的概括[8-9]。緩解疼痛、改善睡眠、提高生活質(zhì)量是治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要目標(biāo)。藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、物理治療、疼痛微創(chuàng)介入治療、心理治療是治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的主要方法。

加巴噴丁的結(jié)構(gòu)類似于神經(jīng)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸，是治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的一線藥物，國內(nèi)外資料[10]已顯示加巴噴丁能有效減輕帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，不良反應(yīng)輕，有較好的耐受性，但臨床實(shí)際工作中，多數(shù)患者單用加巴噴丁不足以使疼痛顯著或者完全緩解，常需合并其他藥物如阿片類，從而增加了藥物的副作用。

針灸圍刺法是由古代的揚(yáng)刺法發(fā)展而來，目前是臨床上治療疾病的針灸方法中較為常用的一種，內(nèi)、外、婦、兒、皮膚、耳鼻喉及骨傷科的很多病種都可以用該方法來治療，而且具有明顯的療效。皮膚科疾病中的帶狀皰疹、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、痤瘡、斑禿、銀屑病等疾病都可以用該方法來治療。針灸圍刺是中醫(yī)治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛眾多方法中療效最為確切的一種方法。研究表明[11-12]，用針灸圍刺治療病灶可起到氣血運(yùn)行通暢、通表里、扶正祛邪、調(diào)和氣血、提高神經(jīng)營養(yǎng)功能、疏通局部經(jīng)氣、通暢經(jīng)絡(luò)的作用，進(jìn)而取得通則不痛的臨床療效。針灸圍刺還能增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)間的聯(lián)系，增加針感傳導(dǎo)的深廣度，使經(jīng)氣得以激發(fā)、氣血得以宣散、粘連得以松解，進(jìn)而改善血?dú)膺\(yùn)行、促進(jìn)循環(huán)、清除病灶，調(diào)節(jié)整體的血?dú)怅庩枺纳粕眢w的免疫功能，最終達(dá)到平衡陰陽、祛除病癥的目的。當(dāng)代學(xué)者[13]推測該方法的作用機(jī)制可能是減輕肌肉痙攣，提高痛閾，改善病灶的營養(yǎng)供應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體新陳代謝的能力，增強(qiáng)血管的舒縮功能，加快病灶對(duì)局部眾多炎癥介質(zhì)的吸收，并可以刺激神經(jīng)末梢釋放內(nèi)啡肽物質(zhì)。該方法還可以調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)分泌功能，雙向調(diào)控機(jī)體的免疫功能，從而使機(jī)體的內(nèi)分泌和免疫功能保持穩(wěn)定協(xié)調(diào)的狀態(tài)。針灸圍刺由于其鎮(zhèn)痛效果確切、療效穩(wěn)定、不良反應(yīng)少且治療費(fèi)用低廉等優(yōu)勢正被越來越多的患者所接受，但由于治療起效相對(duì)較慢，療程相對(duì)較長，影響了部分患者的依從性。

本研究對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者采用針灸圍刺聯(lián)合加巴噴丁進(jìn)行醫(yī)治，發(fā)揮了兩種方法的協(xié)同作用，明顯減輕了患者的疼痛癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)少，在臨床上值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。