龔澤輝，向召兵，龍寶珠，何明川

(重慶三峽中心醫(yī)院，重慶 404000)

腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生率在中老年人群中約占37%～78%[1]，如此高的并發(fā)癥發(fā)生率將嚴(yán)重影響著腦卒中患者的生活質(zhì)量。經(jīng)萬方數(shù)據(jù)庫文獻檢索，關(guān)于腦卒中后并發(fā)吞咽障礙的相關(guān)報道較多，由石學(xué)敏院士提出的醒腦開竅針法法被廣泛應(yīng)用于腦血管疾病后的康復(fù)治療，包括腦卒中后吞咽障礙治療的相關(guān)報道也比較多，但將呼吸訓(xùn)練運用于吞咽障礙患者功能恢復(fù)的報道前后不到10篇，早期呼吸訓(xùn)練結(jié)合醒腦開竅針法運用于腦卒中后并發(fā)吞咽障礙的患者中，還鮮見報道。腦卒中后患者機體防御能力下降、抵抗力減退、排痰能力下降、支氣管管壁彈性減弱、咳嗽時反射靈敏度降低、咳嗽無力等，以上現(xiàn)象容易導(dǎo)致患者誤吸，嚴(yán)重者將發(fā)展為吸人性肺炎[2]。本次研究將呼吸訓(xùn)練結(jié)合醒腦開竅針法運用于腦卒中后吞咽障礙患者中，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇128例腦卒中后并發(fā)吞咽障礙的患者作為本次研究對象，均為2013年2月至2016年1月重慶三峽中心醫(yī)院康復(fù)科收治。所有患者符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腦卒中診斷符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，同時經(jīng)過頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查確診；②神志清晰，生命體征平穩(wěn)；③經(jīng)過吞咽造影檢查存在不同程度的吞咽功能障礙，且洼田氏飲水試驗3～5級；④年齡60～79歲；⑤對自身病情及治療情況知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官原發(fā)?。虎谡J(rèn)知能力較低或精神異常；③其他疾病引起的吞咽功能障礙或有既往史；④身體結(jié)構(gòu)異常引起的吞咽功能障礙；⑤不能配合完成治療訓(xùn)練的其他原因。

將128例腦卒中后伴吞咽障礙的患者按照數(shù)字列表法隨機分為試驗組和對照組，試驗組64例，男性35例，女性29例；年齡60～79歲，平均(67.12±11.35)歲；病程4～18天，平均(10±6)天。對照組64例，男性33例，女性31例；年齡60～79歲，平均(67.92±12.82)歲；病程4～18天，平均(11±8)天。本次研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，兩組患者年齡、性別、病程、卒中類型及合并癥等一般資料組間比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，具體見表1。

表1 兩組患者一般資料組間比較

1.2 治療方法

兩組患者均接受相同的臨床神經(jīng)營養(yǎng)及改善循環(huán)藥物等常規(guī)治療和臨床護理及常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，試驗組在此基礎(chǔ)上增加呼吸訓(xùn)練配合醒腦開竅針治療。

1.2.1 醒腦開竅針法治療 采用貴州安迪藥械有限公司生產(chǎn)的一次性使用無菌針灸針，型號：0.35 mm×40 mm或0.35 mm×60 mm。配穴方案：主穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交；輔穴：極泉、委中、尺澤；配穴：風(fēng)池穴、完骨穴、翳風(fēng)穴。具體針刺方法：先取兩側(cè)內(nèi)關(guān)，直刺16 mm采用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，施手法1 min，再直刺16～33 mm，采取捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，施手法1 min；接著針刺人中，向鼻中隔方向斜刺10～16 mm，以患者出現(xiàn)眼球濕潤至流淚時為宜；最后針刺三陰交，沿脛骨內(nèi)側(cè)與皮膚成45°斜刺，深度33～50 mm，使患者下肢抽動1～3次。輔穴：配穴手法：風(fēng)池、完骨和翳風(fēng)均向喉結(jié)方向進針約2寸，每穴施以小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法約1 min。以上諸穴位留針時間30 min/次，1次/天，連續(xù)8周。

1.2.2 呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練20 min/次，1次/天，連續(xù)8周。訓(xùn)練分以下步驟。

1.2.2.1 深呼吸訓(xùn)練 患者取坐位或半臥位，囑患者先緩慢經(jīng)口、鼻用力深吸氣，使腹部隆起，然后開始逐漸收縮腹部，經(jīng)口緩慢均勻地深呼氣。如此反復(fù)交替進行。共訓(xùn)練5 min，中途休息30 s。

1.2.2.2 縮唇呼吸訓(xùn)練 體位為半臥位或坐位，訓(xùn)練過程中囑患者采用鼻子吸氣，呼氣時囑患者縮攏口唇，盡可能慢地呼出。共訓(xùn)練5 min，訓(xùn)練中途需休息30 s。

1.2.2.3 聲門功能訓(xùn)練 患者取坐位或半臥位，囑患者用口、鼻同時緩慢深吸氣，吸氣末時，囑患者用自己聲門發(fā)力，用力做“咳嗽”動作，或囑患者在吸氣末時用力發(fā)“P”音。共訓(xùn)練5 min，中途休息30 s。

1.2.2.4 排痰訓(xùn)練 患者取俯臥位，在保持呼吸道通暢的前提下，反復(fù)翻身拍背，按照病變部位由下而上順序逐漸拍向支氣管。共訓(xùn)練5 min，中途休息30 s。

1.3 評價指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn)

入組研究共8周，分別評價治療前后各組患者的誤吸程度、生活質(zhì)量評分及治療后各組患者吸入性肺炎發(fā)生率和臨床療效。

1.3.1 誤吸程度評價 按照Rosenbek誤吸程度分級標(biāo)準(zhǔn)將患者誤吸程度分為8個等級[4]，吞咽過程采用視頻吞咽造影檢查進行觀察，等級與誤吸嚴(yán)重程度成正比，1級表示誤吸程度最輕，8級表示誤吸程度最嚴(yán)重。

1.3.2 生活質(zhì)量評價 采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)對患者生活質(zhì)量進行評估[5]。該量表包括進食時間、種類、食欲好壞、癥狀出現(xiàn)頻率、有無恐懼心理、心理壓力、心理健康程度、語言溝通情況、睡眠、疲勞及社交情況等11個維度共44個項目，使得吞咽障礙患者生活各方面均涉及。每個小項目總分5分，最低1分，1至5分分別代表由差到好。總分220分，最終得分越高，既生活質(zhì)量越高。

1.3.3 吸入性肺炎診斷與評價 按照如下診斷標(biāo)準(zhǔn)記錄各組吸入性肺炎的發(fā)生情況[6]。①排除肺水腫、肺栓塞、肺不張及肺間變；②發(fā)熱超過38℃；③有肺實變體征和(或)濕羅音；④新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病癥狀加重，可伴胸痛癥狀；⑤外周白細(xì)胞超過10×109/L或低于4×109/L，伴或不伴核左移。經(jīng)胸部影像學(xué)檢測肺部新出現(xiàn)或發(fā)生進展性侵潤性病變的同時，合并以上5個臨床感染癥狀中的2個或2個以上者即可診斷為吸入性肺炎。

1.3.4 療效評價 評價兩組患者的治療總有效率,總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%，以洼田飲水試驗(WST)為標(biāo)準(zhǔn)[7]，治愈為1分,顯效2分,有效3分,無效為4分或5分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 誤吸程度分級比較

治療前兩組患者吞咽障礙誤吸程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者誤吸程度均明顯緩解(P<0.05)，但試驗組緩解更顯著(P<0.05)，具體見表2。

表2 治療前、后兩組誤吸程度分級比較級)

2.2 生活質(zhì)量評分比較

兩組患者生活質(zhì)量評分在治療前差異不顯著(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組患者生活質(zhì)量評分明顯提高(P<0.05)，但試驗組提高更顯著(P<0.05)，具體見表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評分比較分)

2.3 吸入性肺炎發(fā)生率比較

治療后，試驗組吸入性肺炎發(fā)生率為3.13%(2/64)，低于對照組12.50%(8/64)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.905，P<0.05)。

2.4 臨床療效比較

試驗組治療總有效率為95.31%，明顯高于對照組的治療總有效率70.31%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體見表4。

表4 兩組患者總有效率比較 (例)

3 討論

腦卒中具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率的特點，而導(dǎo)致吞咽障礙的最為常見的原因也包括腦卒中[8]。腦卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙后，患者在飲食和飲水的過程中很容易出現(xiàn)嗆咳，如果長期頻繁的嗆咳很容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼心理，甚至出現(xiàn)拒絕飲食和飲水，久而久之，患者很可能會出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，降低了生存質(zhì)量，同時也增加了死亡率的風(fēng)險。大部分患者在飲食過程中還容易將食物誤吸入氣管，最終并發(fā)吸入性肺炎。雖然有大量關(guān)于腦卒中吞咽障礙康復(fù)治療的報道[8-10]，且都具有一定的臨床療效。但本研究將呼吸訓(xùn)練配合石學(xué)敏院士的醒腦開竅針法運用于腦卒中后吞咽障礙的患者康復(fù)治療中，得到了更為顯著的效果。

從研究結(jié)果顯示，對照組治療前、后誤吸程度改善明顯，生活質(zhì)量也得到明顯提高，而在對照組中，運用了常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練及咽喉、口腔的訓(xùn)練等，這系列治療通過改善患者吞咽器官的血液循環(huán)以及相關(guān)肌肉的協(xié)調(diào)性和靈活性，以此來促進正常的吞咽模式，從而提高吞咽功能，改善誤吸、嗆咳等癥狀，降低肺炎發(fā)生率，說明了這些基本的康復(fù)治療手段也具有較明顯的治療效果，與陳偉慶[11]、張達彬[12]和苗莉莉[13]等報道一致。而試驗組在對照組的基礎(chǔ)上運用了醒腦開竅針法治療和呼吸訓(xùn)練，取得較對照組更為顯著的效果。醒腦開竅針法能夠降低腦卒中患者的致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率已得到大量臨床研究證實[14-16]。該針法以督脈及陰經(jīng)選穴為主，對所選穴位刺激量要求嚴(yán)格，本研究選擇了3個穴位為主穴，內(nèi)關(guān)和人中能醒腦開竅、調(diào)神導(dǎo)氣，三陰交則具有調(diào)節(jié)陰陽、滋陰補腎、健脾益胃之功效。在選擇的配穴中，針刺完骨穴除了可化瘀通絡(luò)、醒腦開竅外，還可治療喉痹，此穴乃足太陽和太陰的交匯穴。風(fēng)池、翳風(fēng)相配，可豁痰散濁、平肝熄風(fēng)，具有利咽開竅之功；而廉泉又為喉痹和嗆咳之要穴。因此，以上主配穴聯(lián)用，對患者有標(biāo)本兼治的作用，能起到醒神開竅、通咽利喉的效果[17]。另外，在針刺作用下，腦神經(jīng)功能可得到明顯興奮，從而有可能使受損的吞咽反射弧得到重塑，恢復(fù)反射功能，從而進一步改善患者的吞咽功能[18]。

吞咽確實是個復(fù)雜的過程，研究過程中，試驗組同時也接受了呼吸訓(xùn)練。通過呼吸訓(xùn)練，可以增強呼吸肌群肌力，預(yù)防呼吸肌萎縮和支氣管的塌陷，增強氣道清除異物能力，保護好呼吸道，預(yù)防誤吸、嗆咳，提高喉抬高度，增強口咽腔壓力，改善呼吸肌和吞咽肌協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽功能。呼吸訓(xùn)練中，進行了深呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、聲門功能訓(xùn)練和排痰訓(xùn)練。前3項訓(xùn)練能有效地增強呼吸肌力量，預(yù)防肌肉萎縮，能明顯增加肺泡通氣量，改善通氣與血流的比值，改善呼吸功能的同時又保護了呼吸道[19-21]。排痰訓(xùn)練也能明顯減少患者的誤吸，同時盡可能排出痰液和誤吸物，當(dāng)患者學(xué)會自主排痰后，可有效預(yù)防患者發(fā)生吸入性肺炎的概率。

綜上所述，呼吸訓(xùn)練配合醒腦開竅針刺治療腦卒中吞咽障礙患者，可明顯降低誤吸程度，降低吸入性肺炎的發(fā)生率，提高生存質(zhì)量和臨床療效，筆者主張在生命體征穩(wěn)定后早期介入呼吸功能訓(xùn)練。