賴愛(ài)云 徐健 陶麗

[摘要] 目的 研究血清、滑液中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（GA）中的表達(dá)及臨床意義。 方法 選擇2016年12月～2017年11月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的GA患者80例作為觀察組，根據(jù)疾病嚴(yán)重程度分為觀察1組（36例，重度）和觀察2組（44例，輕度）兩個(gè)亞組，均接受依托考昔+秋水仙堿治療，另納入同期60例健康體檢者作為對(duì)照組。評(píng)估觀察組治療效果，檢測(cè)三組血清和滑液中TNF-α的表達(dá)水平，比較治療期間和不同療效患者血清和滑液中TNF-α表達(dá)情況。 結(jié)果 臨床治愈31例，顯效24例，有效21例，無(wú)效4例，顯效率為68.75%。入院時(shí)觀察1組和觀察2組血清和滑液TNF-α水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組中滑液TNF-α水平顯著高于血清中TNF-α水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療第10 d和2周時(shí)，觀察1組和觀察2組血清和滑液TNF-α水平均明顯低于入院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。顯效組入院時(shí)和治療2周時(shí)滑液TNF-α水平均顯著低于非顯效組，治療2周時(shí)兩組血清及滑液TNF-α水平均高于入院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 GA患者血清和滑液TNF-α水平顯著高于健康者，監(jiān)測(cè)患肢關(guān)節(jié)液TNF-α水平有助于評(píng)估治療效果，指導(dǎo)臨床干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；腫瘤壞死因子-α；血清；滑液

[中圖分類號(hào)] R589.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）06（c）-0060-04

[Abstract] Objective To study the expression and clinical significance of tumor necrosis factor-α （TNF） in serum and synovial fluid in patients with gouty arthritis （GA）. Methods Eighty GA patients in First Affiliated Hospital of Kunming Medical University from December 2016 to November 2017 were selected as the observation group and then divided into two subgroups according to the severity of the disease： observation group 1 （36 cases， severe） and observation group 2 （44 cases， mild）. Both were treated with colchicine and etoricoxib. Sixty healthy people were selected as the control group at the same time. The treatment outcome were record and the levels of TNF-α in serum and synovial fluid were detected in the three groups. The expression of TNF-α in serum and synovial fluid of patients with different therapeutic effects and during treatment were compared. Results Thirty-one cases were cured， 24 cases were markedly effective， 21 cases were effective， 4 cases were ineffective， the markedly effective rate was 68.75%. The TNF-α levels of serum and synovial fluid in the observation group 1 and group 2 at admission were significantly higher than those of the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. The level of TNF-α in synovial was significantly higher than that of serum in the observation group （P < 0.05）. At the treatment of 10 d and 2 weeks， the TNF-α level in serum and synovial fluid in the observation group 1 and group 2 were significantly lower than those of admission （P < 0.05）. The TNF-α level in synovial fluid in the effective group were significantly lower than that of ineffective group at admission and 2 weeks after treatment； 2 weeks after treatment， the TNF-α level in serum and synovial fluid were all higher than those of admission， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The level of TNF-α in serum and synovial from GA patients are significantly higher than healthy people. To monitor the level of TNF-α in the synovial fluid of the affected limb is helpful to evaluate the therapeutic effect and guide clinical intervention.

[Key words] Gouty arthritis； Tumor necrosis factor-α； Serum； Synovial fluid

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（gouty arthritis，GA）是因嘌呤代謝紊亂引起尿酸鈉結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)和周圍結(jié)蹄組織，從而造成關(guān)節(jié)炎癥和疼痛的疾病。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）是炎性細(xì)胞因子網(wǎng)鏈中的第1個(gè)細(xì)胞因子，能誘導(dǎo)和激活其他因子活性[1]，在GA炎性反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。既往研究顯示，TNF-α在GA患者血清和滑液中均有所表達(dá)[2-3]，但有關(guān)TNF-α在GA患者血清和滑液中的專門對(duì)比研究較少，本研究將80例GA患者作為研究對(duì)象，探討TNF-α的表達(dá)情況，并分析其對(duì)臨床干預(yù)的指導(dǎo)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月～2017年11月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院的GA患者80例作為觀察組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性發(fā)作期GA患者；②對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性痛風(fēng)患者；②妊娠哺乳期患者；③肝腎功能嚴(yán)重不全或合并有嚴(yán)重胃腸道疾病者；④凝血功能異常者。根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)[4]分為重度（觀察1組，36例）和輕度（觀察2組，44例）兩個(gè)亞組。GA輕度：關(guān)節(jié)活動(dòng)自由或輕度受限，不影響正常工作，有自理能力；重度：關(guān)節(jié)活動(dòng)功能顯著受限，生活自理困難或不能自理。其中觀察1組男25例，女11例；年齡（43.25±7.41）歲；病程（4.62±2.17）年。觀察2組男32例，女12例；年齡（45.01±8.29）歲；病程（4.81±1.92）年。另納入同期體檢健康者60例作為對(duì)照組，其中男31例，女29例；年齡（43.74±8.56）歲。三組性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 檢驗(yàn)方法

觀察組患者滑液于患肢關(guān)節(jié)腔穿刺獲得，常規(guī)室溫條件下，在無(wú)菌置管中1000 r/min離心30 min，離心半徑15 cm，取上清液送檢。健康對(duì)照組未行穿刺，故無(wú)滑液標(biāo)本。清晨空腹抽取三組患者的靜脈血5 mL，靜置1 h后離心12 min，取上清液送檢。血清和滑液中TNF-α水平均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，試劑盒由上海瑞朔生物科技有限公司提供，操作按說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3治療方法

觀察組患者均給予基礎(chǔ)治療，并接受秋水仙堿干預(yù)?；A(chǔ)治療：患者入院后臥床休息，注意保暖，口服碳酸氫鈉片（生產(chǎn)單位：四川福瑞藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20100331）0.1 g/次，3次/d，餐后0.5 h服用，禁酒，低嘌呤飲食，飲水3000 mL/d。秋水仙堿（生產(chǎn)單位：云南昊邦制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20100524）口服0.5 mg/次，3次/d，餐后0.5 h服用，連續(xù)服用3 d后改為0.5 mg/次，2次/d，連續(xù)服用7 d后，減量至0.5 mg/次，1次/d，連續(xù)服用4 d后停用。同時(shí)口服依托考昔（美國(guó) Merck Sharp &，Dohme Australia Pty Ltd，注冊(cè)證號(hào)：H20120294）120 mg/次，1次/d，連用7 d后，改為60 mg/次，1次/d，連用7 d后停藥。

1.4觀察指標(biāo)

記錄治療結(jié)果。臨床治愈：臨床癥狀體征消失，關(guān)節(jié)功能積分<5分，理化指標(biāo)正常；顯效：臨床癥狀體征明顯改善，5分≤關(guān)節(jié)功能積分≤7分；有效：臨床癥狀體征改善，7分<關(guān)節(jié)功能積分≤10分；無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)改善，癥狀積分>10分。顯效率=（臨床治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。比較觀察組和健康對(duì)照組入院時(shí)TNF-α水平，記錄治療期間觀察組患者TNF-α變化情況，比較不同療效患者血清和滑液中TNF-α水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多時(shí)點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組間比較采用LSD或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

80例患者中臨床治愈31例，顯效24例，有效21例，無(wú)效4例。顯效率為68.75%（55/80）。

2.2 三組入院時(shí)TNF-α水平比較

入院時(shí)觀察1組、觀察2組及對(duì)照組患者血清TNF-α水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；進(jìn)一步兩兩比較顯示，觀察1組和觀察2組血清TNF-α水平均高于對(duì)照組，觀察1組高于觀察2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察1組滑液TNF-α水平明顯高于觀察2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組滑液TNF-α均高于血清，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 觀察1組和觀察2組血清和滑液TNF-α比較

觀察1組和觀察2組血清和滑液TNF-α水平在治療第10 d、第2周時(shí)均明顯低于入院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。入院時(shí)、治療1周、治療10 d觀察1組血清及滑液TNF-α水平均明顯高于觀察2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 不同療效患者TNF-α水平比較

入院時(shí)和治療2周時(shí)顯效組和非顯效組血清TNF-α水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；組內(nèi)比較顯示，治療后2周兩組血清TNF-α水平均明顯低于入院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。入院時(shí)和治療2周，顯效組滑液TNF-α水平均明顯低于非顯效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；組內(nèi)比較顯示，治療后2周兩組滑液TNF-α水平均明顯低于入院時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

尿酸鈉晶體沉積是誘發(fā)GA的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，目前有關(guān)尿酸鈉晶體引起痛風(fēng)的機(jī)制尚未完全闡明，可能與補(bǔ)體激活和血管活性物質(zhì)有關(guān)[6-8]，而炎癥所致的酸性環(huán)境為晶體沉積創(chuàng)造了有利條件，在GA發(fā)生和病理進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮重要作用。TNF-α屬前炎癥網(wǎng)鏈中的一級(jí)細(xì)胞因子，是重要的炎性趨化因子和激活因子[9-11]，由單核巨噬細(xì)胞分泌，能激活磷脂酶A2并促進(jìn)花生四烯栓酸分解，增加中性粒細(xì)胞（polymorphonuclear cells，PMN）和血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附[12-13]，進(jìn)而破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，而PMN具有合成和釋放TNF-α作用，由此形成惡性循環(huán)，加重組織損傷和炎性反應(yīng)。

TNF-α是多功能的細(xì)胞因子，通過(guò)啟動(dòng)NF-kB轉(zhuǎn)錄因子的信號(hào)通路和蛋白酶通路，刺激單核巨噬細(xì)胞分泌白介素-8、白介素-6等炎性因子[14-15]。此外，TNF-α能促進(jìn)蛋白水解酶和氧自由基的釋放[16-18]，加速炎癥進(jìn)展。本研究顯示，GA患者血清和滑液中TNF-α水平均顯著高于健康對(duì)照組，這與既往報(bào)道一致[19]。本研究重點(diǎn)觀察了GA患者血清和滑液中TNF-α表達(dá)的差異，發(fā)現(xiàn)滑液中TNF-α水平顯著高于血清TNF-α水平，這可能是因滑液中TNF-α直接參與關(guān)節(jié)局部慢性炎性反應(yīng)，對(duì)反映GA病理進(jìn)展情況具有較高的敏感性所致。另外，隨著滑液中TNF-α水平增高，TNF-α通過(guò)自分泌和旁分泌途徑使血清TNF-α水平進(jìn)一步增加，加快關(guān)節(jié)軟骨的退變，這使滑液中TNF-α水平也隨之增加，形成惡性循環(huán)。既往還有報(bào)道顯示，血清和滑液中TNF-α水平呈正相關(guān)[20]，提示血清和滑液中TNF-α在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病理進(jìn)程中具有重要作用。

另外，本研究進(jìn)一步觀察血清和滑液中TNF-α表達(dá)對(duì)指導(dǎo)臨床的意義，發(fā)現(xiàn)血清和滑液中TNF-α水平均在治療第10 d以后才開(kāi)始顯著降低，提示給予10 d以上持續(xù)的鎮(zhèn)痛抗炎治療才能改善炎性反應(yīng)，減少炎性因子對(duì)機(jī)體關(guān)節(jié)的破壞，進(jìn)而有效緩解臨床疼痛癥狀，這對(duì)臨床急性GA患者臨床干預(yù)療程提供了依據(jù)。本研究還對(duì)比不同療效患者血清和滑液中TNF-α的水平，結(jié)果顯示，非顯效組患者入院時(shí)和治療2周時(shí)滑液TNF-α水平顯著高于顯效組，提示監(jiān)測(cè)滑液TNF-α水平對(duì)評(píng)估治療效果、指導(dǎo)臨床具有一定價(jià)值。但本研究樣本量較少，均為急性加重期患者，且滑液TNF-α水平影響療效的具體機(jī)制尚不明確，有待于今后深入研究。此外，臨床有報(bào)道顯示，血清C反應(yīng)蛋白、血沉水平對(duì)評(píng)估痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病情也具有一定指導(dǎo)價(jià)值，但有關(guān)滑液TNF-α與血清C反應(yīng)蛋白和血沉水平對(duì)評(píng)估痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病情嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性有待今后進(jìn)一步深入研究。

綜上，GA患者血清和滑液TNF-α水平顯著高于健康患者，監(jiān)測(cè)滑液TNF-α水平有助于指導(dǎo)臨床，評(píng)估療效。

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