付澤鴻，徐紅芳，王珺燕，程春紅，李力

(1江漢大學(xué)附屬醫(yī)院武漢市第六醫(yī)院，武漢430015；2中國(guó)人民解放軍第八十八醫(yī)院)

鉬靶X線攝影是目前我國(guó)乳腺疾病普查最常使用的影像學(xué)手段，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用、操作便捷、對(duì)微小鈣化灶敏感性高等特點(diǎn)[1]。但亞洲女性的乳腺腺體以致密型為主，含有豐富的纖維組織，與鉬鈀X線的重疊成像存在沖突，很容易遺漏多中心病變及肌間病變，導(dǎo)致漏診率較高[2]。隨著核磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，其對(duì)軟組織和微血管的分辨率越來越高，借助于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(DCE)可同時(shí)獲得組織形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)信息，隨后出現(xiàn)的核磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)技術(shù)更是實(shí)現(xiàn)了分子層面的診斷，與DCE聯(lián)合可大大提高診斷的準(zhǔn)確率[3,4]。目前，DCE聯(lián)合DWI已逐漸成為顱腦核磁共振掃描的常規(guī)序列，但乳腺病變種類眾多，其病因與病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征存在不同程度的交叉[5]。本研究分析數(shù)字化鉬靶X線與核磁共振DWI聯(lián)合DCE技術(shù)判斷乳腺占位病變性質(zhì)的價(jià)值，以期為提高乳腺占位病變的診斷提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選擇2014年7月～2017年12月于我院經(jīng)探診、乳腺X線攝影和B超檢查發(fā)現(xiàn)乳腺占位性病變患者95例，均為女性，年齡33～75(48.5±7.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料及超聲、MRI、鉬靶X線等影像學(xué)診斷資料齊全；②有明確的病理診斷結(jié)果，包括超聲引導(dǎo)下粗針穿刺取樣活檢或術(shù)后病理診斷；③初診患者，入組前未經(jīng)任何治療。所有患者以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，有術(shù)后病理結(jié)果者以術(shù)后病理結(jié)果為準(zhǔn)，無術(shù)后病理結(jié)果者以超聲引導(dǎo)下粗針穿刺取樣活檢結(jié)果為準(zhǔn)。95例患者中，良性病變49例、惡性病變46例，良性病變包括乳腺增生15例、纖維腺瘤13例、乳腺囊腫11例、漿細(xì)胞性乳腺炎4例、乳管內(nèi)乳頭狀瘤4例、脂肪瘤2例，惡性病變包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌23例、浸潤(rùn)性小葉癌9例、導(dǎo)管原位癌6例、小葉原位癌6例、黏液腺癌2例。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 數(shù)字化鉬靶X線檢查及診斷結(jié)果 采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的MAMMOMAT3000數(shù)字化乳腺鉬靶攝影機(jī)及配套工作站進(jìn)行檢查?；颊哒玖ⅲ‰p側(cè)乳腺軸位和側(cè)斜位進(jìn)行攝影，自動(dòng)曝光。上傳至工作站，統(tǒng)計(jì)腫塊形態(tài)、邊緣特征及內(nèi)部鈣化情況。根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺攝影報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)將腫塊分成5級(jí)，Ⅰ～Ⅴ級(jí)分別為陰性、良性、可疑良性、可疑惡性及高度惡性，并將Ⅳ、Ⅴ級(jí)納入乳腺惡性病變標(biāo)準(zhǔn)。數(shù)字化鉬靶X線診斷結(jié)果顯示，49例良性病變中X線診斷分級(jí)Ⅰ級(jí)18例、Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)10例、Ⅳ級(jí)6例、Ⅴ級(jí)2例，46例惡性病變中分別為2、5、7、15、17例。數(shù)字化鉬靶X線診斷惡性病變共40例，其中32例與病理學(xué)診斷相符，其判斷惡性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為69.6%、83.7%、76.8%、80.0%、74.5%。

1.3 核磁共振DWI聯(lián)合DCE技術(shù)檢查及診斷結(jié)果

1.3.1 檢查方法 患者取俯臥位，頭頸部及腹部墊高，以乳腺專用線圈固定雙乳。采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀及配套工作站，先行橫斷位、矢狀位T1WI、T2WI常規(guī)掃描，經(jīng)右前臂注入對(duì)比劑釓雙銨，用量0.1 mmol/kg，注射速度2 mL/s；然后進(jìn)行DCE，連續(xù)掃描6期。將圖像傳輸至syngo MMWP VE40B圖像處理工作站，劃分感興趣區(qū)(ROI)進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察，并采用后處理軟件繪制時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)，計(jì)算最大增強(qiáng)斜率和信號(hào)強(qiáng)度達(dá)峰時(shí)間(TTP)。選取早期強(qiáng)化顯著的位置，由軟件自動(dòng)生成DWI圖及對(duì)應(yīng)的ADC圖，在ADC圖上標(biāo)記ROI，再測(cè)量病變及對(duì)側(cè)正常乳腺的ADC。病變形態(tài)、邊緣、強(qiáng)化特點(diǎn)、TIC類型、TTP及ADC等指標(biāo)觀察及測(cè)量均由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師獨(dú)自完成，TTP及ADC連續(xù)測(cè)量3次，取平均值。將形態(tài)、邊緣、TIC類型、TTP及ADC賦值行多因素Logistic多元回歸分析，分析影響病變性質(zhì)判斷的獨(dú)立影響因素。

1.3.2 檢查結(jié)果 良性病變形態(tài)為圓形或類圓形35例(71.4%)、不規(guī)則形14例(28.6%)，邊緣光滑42例(85.7%)、參差不齊7例(14.3%)，強(qiáng)化特點(diǎn)為均勻25例(51.0%)、不均勻24例(49.0%)，TIC類型為持續(xù)上升型33例(67.3%)、平坦型12例(24.5%)、持續(xù)下降型4例(8.2%)，TTP為(2.05±0.35)s，ADC為(1.354±0.226)×10-3mm2/s；惡性病變形態(tài)為圓形或類圓形18例(39.1%)、不規(guī)則形28例(60.9%)，邊緣光滑20例(43.5%)、參差不齊26例(56.5%)，強(qiáng)化特點(diǎn)為均勻21例(45.7%)、不均勻25例(54.3%)，TIC類型為持續(xù)上升型10例(21.7%)、平坦型19例(41.3%)、持續(xù)下降型17例(37.0%)，TTP為(2.77±0.46)s，ADC為(1.012±0.105)×10-3mm2/s；良、惡性病變的形態(tài)、邊緣、TIC類型構(gòu)成比及TTP、ADC比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，形態(tài)、邊緣、TIC類型、TTP及ADC均為影響病變性質(zhì)判斷的獨(dú)立影響因素(P<0.05或<0.01)。見表1。

表1 影響乳腺占位病變性質(zhì)判斷相關(guān)因素的Logistic多元回歸分析結(jié)果

建立核磁共振DWI聯(lián)合DCE技術(shù)診斷乳腺占位病變性質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)模型：Y=-0.262+1.358X1+2.054X2+2.005X3+0.931X4-1.450X5。以Y為診斷指標(biāo)進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示該模型鑒別乳腺惡性病變的AUC為0.868，最佳工作點(diǎn)Y=3.82。核磁共振DWI聯(lián)合DCE技術(shù)診斷惡性病變共51例，其中40例與病理學(xué)診斷相符，其判斷惡性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為87.0%、77.6%、82.1%、78.4%、86.4%。

1.4 數(shù)字化鉬靶X線與核磁共振DWI聯(lián)合DCE技術(shù)共同診斷結(jié)果 數(shù)字化鉬靶X線與核磁共振DWI聯(lián)合DCE技術(shù)共同診斷惡性病變共46例，其中43例與病理學(xué)診斷相符，其判惡性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.5%、87.8%、90.5%、87.8%、93.5%。

2 討論

本研究納入95例乳腺疾病患者，根據(jù)病理診斷結(jié)果分為良性病變49例、惡性病變46例，惡性病變比例偏高與病例選擇有關(guān)。良性病變以乳腺增生、纖維腺瘤和乳腺囊腫為主，惡性病變主要以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為主。目前，乳腺疾病普查最常用的影像學(xué)手段是B超和鉬靶X線攝像，具有創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)性好等特點(diǎn)。鉬靶X線的突出優(yōu)點(diǎn)是對(duì)鈣化病灶顯像清晰，但其整體圖像分辨率不高，空間重建性差，對(duì)微小病灶和重疊病灶的顯像較差[6]。本研究結(jié)果顯示，鉬靶X線判斷乳腺占位惡性病變的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為69.6%、83.7%、76.8%，與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道結(jié)果基本一致[7,8]。鉬靶X線對(duì)病變性質(zhì)的判斷效能并不理想，且對(duì)可疑良性和可疑惡性的界定受影像科醫(yī)師主觀判斷能力影響相對(duì)較大，定量客觀性不佳。

近年來越來越多的學(xué)者提出，MRI具有極好的軟組織分辨力和三維重建能力，能夠有效彌補(bǔ)鉬靶X線攝像的不足，提高對(duì)病變性質(zhì)的鑒別效能[9,10]。MRI技術(shù)中DCE和DWI的研究最為廣泛，DCE是借助于動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描進(jìn)一步突出病灶形態(tài)學(xué)特征的一種手段。研究表明，借助三維重建，DCE可較好地顯示占位性病灶的形態(tài)、邊緣特征、與周邊組織的關(guān)系，除病灶本身特征以外，DCE的強(qiáng)化特點(diǎn)、增強(qiáng)曲線類型、達(dá)峰時(shí)間等對(duì)病灶性質(zhì)是判斷亦有一定價(jià)值[11,12]。臨床上某些乳腺良、惡性病灶的DCE特征存在一定程度重疊，部分惡性病變形態(tài)學(xué)特征不典型，部分良性病變也可能出現(xiàn)與惡性病變相似的外觀特征，病灶外觀形態(tài)相似的情況下需區(qū)分病灶的組織成分[13]。DWI是一種以活體組織微觀水分子的彌散運(yùn)動(dòng)(分子熱能激發(fā)而使分子發(fā)生一種微觀、隨機(jī)的平移運(yùn)動(dòng))為成像基礎(chǔ)的功能型成像基礎(chǔ)，其主要成像原理為將不同速度的彌散運(yùn)動(dòng)區(qū)域直觀的以圖像顯現(xiàn)。生命體的水分子處在不停的隨機(jī)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，不同組織結(jié)構(gòu)限制水分子的排列與分布不同， 其DWI特點(diǎn)亦不同。DWI對(duì)組織內(nèi)部成分的改變極為敏感，能夠較好地彌補(bǔ)DCE的不足。國(guó)內(nèi)有研究對(duì)ADC診斷乳腺癌的界值進(jìn)行ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)ADC在b值分別為600、800、1 000 s/mm2時(shí)鑒別乳腺病灶性質(zhì)的最佳工作點(diǎn)分別為1.557×10-3、1.169×10-3、1.093×10-3mm2/s[14]。本研究取b值800 s/mm2為考察點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)良性病變和惡性病變的ADC值分別為(1.354±0.226)×10-3mm2/s和(1.012±0.105)×10-3mm2/s。證實(shí)數(shù)字化鉬靶X線與核磁共振DWI聯(lián)合DCE技術(shù)共同判斷乳腺占位病變性質(zhì)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于單純數(shù)字化鉬靶X線檢查。

本研究進(jìn)一步分析了惡性病變與良性病變的DCE和DWI特征，建立了惡性病變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，作為鑒別乳腺病灶性質(zhì)的MRI指標(biāo)，其優(yōu)勢(shì)在于將MRI特征量化，可提高評(píng)估的客觀性，從而減少主觀判斷對(duì)診斷結(jié)果的影響。本研究結(jié)果顯示，該模型判斷乳腺惡性病變的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均高于單純數(shù)字化鉬靶X線檢查。

乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是臨床最常見的乳腺惡性病變，臨床特征和影像學(xué)特征均較典型。本研究2例小葉原位癌和1例黏液腺癌漏診。小葉原位癌是出現(xiàn)于乳腺終末導(dǎo)管小葉單位的腫瘤細(xì)胞，因未穿過基底膜，具有較高的隱匿性，觸診和影像學(xué)均較難發(fā)現(xiàn)，多需術(shù)后病理檢查方可確診[15]。DWI的應(yīng)用雖可提高組織成分分辨能力，但本研究6例小葉原位癌中仍有2例漏診。黏液腺癌發(fā)病率不高，惡性程度也低，影像學(xué)觀察常見邊界清晰的圓形或分葉形腫塊，易與纖維腺瘤相混淆，也是容易發(fā)生漏診和誤診的乳腺惡性病變之一[14]。

綜上所述，數(shù)字化鉬靶X線與核磁共振DWI聯(lián)合DCE技術(shù)共同應(yīng)用有助于提高對(duì)乳腺占位病變性質(zhì)的判斷效能。