韋慶申，張相偉

(日照市中醫(yī)醫(yī)院，山東日照276800)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)50歲以上的人群中骨質(zhì)疏松發(fā)病率約為15%[1,2]，由骨質(zhì)疏松引起脊柱椎體壓縮性骨折的發(fā)病率約為16%[3]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸升高，尤其好發(fā)于絕經(jīng)后女性[4,5]。單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的常用治療方法，其創(chuàng)傷小，短期內(nèi)可明顯緩解疼痛，患者術(shù)后第2天即可下地進(jìn)行功能鍛煉，且并發(fā)癥發(fā)生率低。但PVP對(duì)于恢復(fù)傷椎高度及改善脊柱后凸的作用有限，隨著年齡的增加，患者術(shù)后相鄰節(jié)段再次骨折及后凸畸形發(fā)生率逐漸升高。理論上PVP聯(lián)合傷椎相鄰節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折有助于傷椎高度恢復(fù)及傷椎矯形維持，但國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究較少。為此，我們進(jìn)行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年10月～2016年10月日照市中醫(yī)醫(yī)院收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者40例，男9例、女31例，平均年齡65.8歲；傷椎分布情況：T117例，T1216例，L110例，L25例，L31例，L41例；合并癥：高血壓15例，糖尿病8例，心臟病9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前相應(yīng)節(jié)段骨密度測(cè)定確診為骨質(zhì)疏松，X線、CT或MR檢查確診為椎體壓縮性骨折；②年齡>50歲；③為單純性骨質(zhì)疏松性骨折，發(fā)病時(shí)間<2周，不包括病理性骨折(如轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核、感染等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腫瘤、椎體畸形、脊柱側(cè)彎等；②年齡≤50歲；③全身情況差，不能耐受手術(shù)；④連續(xù)2個(gè)或2個(gè)以上椎體壓縮骨折；⑤椎體爆裂骨折，椎管侵占率超過30%；⑥椎管內(nèi)有翻轉(zhuǎn)的骨折塊或需后路切開減壓進(jìn)行手術(shù)。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組20例。兩組性別構(gòu)成比、年齡、傷椎分布情況及合并癥等一般資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組行PVP。麻醉成功后患者取俯臥位，腹部懸空，常規(guī)消毒、鋪巾，透視定位傷椎雙側(cè)椎弓根體表投影并進(jìn)行標(biāo)記，局部浸潤(rùn)麻醉至關(guān)節(jié)突周圍，沿雙側(cè)椎弓根投影外側(cè)緣距后正中線約2 cm縱行切開皮膚約3 mm。透視確定左側(cè)針尖位于椎弓根投影11點(diǎn)位置，右側(cè)針尖位于椎弓根投影1點(diǎn)位置。將4.0 mm穿刺針經(jīng)椎弓根進(jìn)入塌陷椎體，取出針芯，建立工作通道。將椎體鉆置入工作套管，使用C形臂X線機(jī)觀察達(dá)到所需深度后取出椎體鉆。調(diào)配骨水泥，在稀粥狀時(shí)注入骨水泥注入器，當(dāng)骨水泥呈牙膏狀時(shí)將注入器沿工作通道置入椎體，C形臂X線監(jiān)視下用芯桿將骨水泥(約4.0 mL)填充至椎體內(nèi)空腔。透視確定骨水泥充盈良好，無椎管內(nèi)滲漏，待骨水泥凝固后拔出工作套管，局部敷料包扎。

觀察組行PVP聯(lián)合傷椎相鄰節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。麻醉成功后患者取俯臥位，腹部懸空，透視確定傷椎上下雙側(cè)椎弓根體表投影位置，并進(jìn)行標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪巾，于傷椎椎弓根體表定位處縱行切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜約2 cm，分離椎旁肌至關(guān)節(jié)突處，于關(guān)節(jié)突下方穿刺定位。透視確定穿刺針正位位于椎弓根投影外上象限，側(cè)方方向良好；打入穿刺針至椎弓根前緣，透視確定穿刺針位于椎弓根投影內(nèi)。穿刺針打入椎體，拔出針芯，插入導(dǎo)針，擴(kuò)大通道、攻絲，于上下鄰近節(jié)段椎體雙側(cè)擰入4枚椎弓根螺釘，安放預(yù)彎連接桿及頂絲，適度撐開后復(fù)位傷椎椎體，去除釘尾。于傷椎椎體內(nèi)沿椎弓根或上方椎體注入骨水泥約6 mL，徹底沖洗止血后，逐層縫合，關(guān)閉切口。

1.3 相關(guān)指標(biāo)觀察 ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、總失血量、骨水泥注入量。②療效相關(guān)指標(biāo)：兩組術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后6個(gè)月行X線檢查，記錄椎體前緣高度、cobb角及疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)。③并發(fā)癥：指術(shù)后6個(gè)月骨水泥椎管內(nèi)滲漏、鄰近椎體骨折及傷椎椎體再骨折等。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組總失血量、骨水泥注入量多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組療效相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后1天、6個(gè)月椎體前緣高度均高于術(shù)前，cobb角及VAS均低于術(shù)前(P均<0.05)；對(duì)照組術(shù)后1天椎體前緣高度均高于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，術(shù)后1天cobb角均低于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，術(shù)后1天、6個(gè)月VAS均低于術(shù)前(P均<0.05)。觀察組術(shù)后1天、6個(gè)月椎體前緣高度均高于對(duì)照組，cobb角均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組療效相關(guān)指標(biāo)比較

注：與同組術(shù)前比較，*P<0.05；與同組術(shù)后1天比較，#P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后同時(shí)間點(diǎn)比較，△P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組術(shù)后均未發(fā)生骨水泥椎管內(nèi)滲漏。觀察組術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折1例、傷椎椎體再骨折0例，對(duì)照組分別為2、2例；觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為5%、20%，兩組比較P<0.05。

3 討論

研究證實(shí)，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者前方椎體壓縮致椎體前緣高度降低可導(dǎo)致脊柱胸腰段處后凸cobb角增大，部分可由腰椎前凸角增大來代償，而失代償患者可引起脊柱矢狀面失平衡，導(dǎo)致腰痛加重等。單純骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折有保守治療及手術(shù)治療兩種方式，保守治療患者需絕對(duì)臥床約2個(gè)月，易發(fā)生深靜脈血栓形成、褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥，但整體花費(fèi)較少。手術(shù)治療可分為微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)出血量少、對(duì)軟組織損傷情況小[6,7]。PVP屬于微創(chuàng)手術(shù)中的一種，其治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折療效顯著[8,9]，患者術(shù)后短期內(nèi)腰背部疼痛癥狀可明顯緩解，術(shù)后第2天即可下地進(jìn)行功能鍛煉，從而減少褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生[10～14]。但PVP對(duì)于椎體形態(tài)恢復(fù)的作用甚微，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪可伴發(fā)脊柱曲度異常及后凸畸形[15,16]。

迄今為止，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于傷椎椎體高度恢復(fù)的意見并不統(tǒng)一。人類脊柱生理曲度的產(chǎn)生是在進(jìn)化過程中的遺傳基因條件下，機(jī)體功能對(duì)結(jié)構(gòu)影響的結(jié)果。脊柱生理曲度包括頸曲、胸曲、腰曲和骶曲，這種生理特性和基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)直接確保了脊柱的正常生理功能，因此脊柱生理曲度的改變?nèi)菀自斐杉怪胶馐Х€(wěn)，而脊柱平衡的長(zhǎng)期失穩(wěn)是脊柱退行性病變的一個(gè)重要原因[17]。壓縮骨折椎體高度恢復(fù)欠佳可導(dǎo)致后凸畸形及畸形進(jìn)行性發(fā)展，Cobb角進(jìn)一步增大，從而引發(fā)遠(yuǎn)期慢性疼痛和神經(jīng)損害。骨質(zhì)疏松引起脊柱椎體壓縮性骨折時(shí)后方軟組織及關(guān)節(jié)突長(zhǎng)期牽張負(fù)荷是引起疼痛的主要原因[18,19]。胸腰段后凸可引起代償性腰椎前凸，增加下腰椎關(guān)節(jié)突間負(fù)荷，導(dǎo)致腰椎退變，甚至引起神經(jīng)損傷；脊柱生物力學(xué)改變可能會(huì)導(dǎo)致鄰近椎體再骨折的發(fā)生[20,21]。PVP結(jié)合傷椎椎體成形術(shù)雖較單純PVP手術(shù)失血量多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但仍屬微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，可在X線透視下將椎弓根釘準(zhǔn)確置入，無需剝離脊柱上的肌肉及韌帶，有助于減少椎旁肌缺血缺氧及肌肉壞死的風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察組術(shù)后1天、6個(gè)月椎體前緣高度均高于術(shù)前，cobb角及VAS均低于術(shù)前；對(duì)照組術(shù)后1天椎體前緣高度均高于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，術(shù)后1天cobb角均低于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，術(shù)后1天、6個(gè)月VAS均低于術(shù)前；觀察組術(shù)后1天、6個(gè)月椎體前緣高度均高于對(duì)照組，cobb角均低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；說明兩種術(shù)式對(duì)患者術(shù)后近期疼痛的緩解程度無明顯差異，但PVP聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可對(duì)前后柱提供更穩(wěn)定的支撐，更有利于傷椎高度的恢復(fù)，安全性更高。

綜上所述，PVP聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折效果優(yōu)于單純PVP，安全性較高。