洪丹 程亞偉 楊華

[摘要] 本文介紹了楊華教授治療脾胃病的學術思想和經驗，提出“脾胃為氣機升降之樞，治病當順應升降之性”“脾胃分治，調氣理血并用”“上下交病治其中”和“辨證與辨病相結合”等學術思想，總結了“抓主證，明辨病機”“辨體質，因人制宜”和“明治則，選方藥，師法經方”等臨床經驗。

[關鍵詞] 脾胃?。恢嗅t(yī)治療；名老中醫(yī)；學術思想；經驗；楊華

[中圖分類號] R256.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）06（a）-0089-05

[Abstract] This paper introduces the academic thought and experience of professor Yang Hua in treating the spleen and stomach disease. It proposes that "the spleen and stomach are the pivot of the qi functional movements in body and curing disease shall comply with the nature of qi's ascending and descending"， "the spleen and stomach shall be cured separately and the qi and blood shall be regulated simultaneously"， "the representation of symptom on the upper and lower body shall be cured from the middle body" and "the discrimination and differentiation of disease shall be combined". The clinical experiences such as "the principal syndrome shall be grasped and the pathogenesis shall be discriminated"， "the physical health shall be discriminated， different measures shall be adopted to different persons" and "the treatment rules shall be clear， as well as the prescription shall be selected， and the therapy shall be based on the classical theory" have been summarized.

[Key words] Spleen and stomach disease； Traditional Chinese medicine treatment； Distinguished veteran doctors of traditional Chinese medicine； Academic thought； Experience； Yang Hua

脾胃病為臨床的常見病、多發(fā)病，相當于現代醫(yī)學中的功能性消化不良、慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良等常見消化系統(tǒng)疾病?，F代醫(yī)學治療消化系統(tǒng)疾病時，習慣將其分割為食管病、胃病、小腸病、結腸病等不同器官的病變，獨立地治療某一器官，臨床上療效往往不盡如人意。而中醫(yī)認為，脾胃為后天之本，脾胃之病與各臟腑均有關系，如常見的胃脘痛可由胃失和降、脾失健運、肝失疏泄等引起，治療上往往兼顧其他臟腑的病變，注重全身調理，效果明顯。楊華教授行醫(yī)40載，積累了豐富的學識和臨床經驗，善用經方治療脾胃病，形成了特色鮮明的學術思想及臨床經驗。今就楊華教授治療脾胃病的學術思想和經驗略陳體會，以饗同道。

1 學術思想

1.1 脾胃為氣機升降之樞，治病當順應升降之性

脾胃居屬中焦，位于人體中央，脾氣主升而胃氣主降，相反相成，是人體臟腑氣機升降運動的樞紐。楊華教授認為氣機升降是人體生理活動的基本形式，而脾胃又是氣機升降之樞紐，因此脾胃在人體生理活動中起到十分重要的作用，治病應當順應脾胃氣機升降之性。

楊華教授治療脾胃病學術思想首重脾胃的升降功能，尤其重視胃的通降功能。追根溯源，中醫(yī)有關氣機升降的理論源于《內經》，孕育于張仲景之《傷寒論》，并在后世各醫(yī)家中繼承并發(fā)展，為氣機升降失常所致的諸多疾病的治療提供了依據[1]。如《素問·經脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行?！憋嬍澄锛八染⒌氖芗{、消化、吸收及分布有賴各臟器的協(xié)調配合，但脾胃的升降功能作用尤為重要。不同于李東垣在《脾胃論》中強調中焦脾胃生長和升發(fā)的一面，認為只有脾氣升發(fā)，谷氣周布，元氣才能充沛，反之則百病叢生[2]。葉天士提出滋胃陰以降胃氣的觀點，補充了東垣脾胃學說中的不足，如《臨證指南醫(yī)案》中言：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和”[3]。如果脾氣不升，那么“清氣在下，則生飧泄”，這是因為水谷精微不得運化輸布，故而發(fā)生脘腹脹悶不舒、四肢無力、大便溏泄等。如果胃氣不降，那么“濁氣在上，則生■脹”，皆因胃氣上逆而致嘔吐、呃逆、反酸、噯氣等。楊華教授同樣十分重視脾胃病在治療上胃的通降功能，蓋胃氣主降，它涉及到食物從口入胃，食靡下輸小腸，乃至糟粕排出整個消化過程，胃氣的通降幾乎參與了食物在體內運化傳輸的所有環(huán)節(jié)，其重要性可見一斑。因此，在治療脾胃病時，楊華教授主張搭配調理氣機類藥物，以此來保證脾胃的生發(fā)與通降功能正常，甚至在遇到某些腑氣不通的情況時，還需根據病因病機的不同，采用不同的通法，如泄熱通腑法、潤降法、溫通法，來保證胃氣通降功能正常，這樣才能切中病機，藥到病除。

1.2 脾胃分治，調氣理血并用

脾胃同為氣血生化之源、后天之本。其中，胃主受納、腐熟水谷，為脾主運化提供前提；脾主運化、消化食物，轉輸精微，也為胃的繼續(xù)攝食提供條件及能量，二者在飲食物的受納、消化及水谷精微的化生、輸布等生理過程中起著主要作用。脾胃雖同居中焦、共主消納，然則生理功能各有偏重。此外，脾屬太陰濕土、胃屬陽明燥土，病癥特點亦不盡相同。楊華教授認為，脾胃之病當分而治之，調氣理血并用。

張仲景在《傷寒論》六經辨證中，將脾胃分屬陽明、太陰二經，并以提綱證“太陰之為病，腹?jié)M而嘔，食不下，自利益甚，時腹自痛”和“陽明之為病，胃家實是也”開宗明義揭示出二者虛寒與實熱不同的證候特點[4]。楊華教授認為在臨床上不僅要重視脾胃的整體性，重視其氣機升降樞紐的作用，同時還要認識到脾胃二者生理病理上的不同之處，辨證施治，如：脾屬太陰濕土，陰常有余，陽常不足，故脾之為病多是脾氣虛寒證，治宜溫中健脾，“宜服四逆輩”；胃屬陽明燥土，陽常有余，陰常不足，故胃之為病多表現為實證、熱證，治療多用“承氣湯及白虎湯類”[5]。張仲景將脾胃分屬陽明、太陰二經，治法方藥不同，啟示后人脾病與胃病有異，需辨證分而治之。然而，從另一個角度看，脾胃也有相統(tǒng)一的一面，誠如李杲在《脾胃論·脾胃勝衰論》云：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，……，脾稟氣于胃，而澆灌四旁，營養(yǎng)氣血者也。”脾胃為氣血生化之源，可以說脾胃為病，也是氣血為病[6]。脾胃的受納及運化功能失常，水谷則無法正常受納腐熟，氣血化生乏源，兼之脾胃運化失常，精微物質生成不足，故引起氣血虧虛；脾胃升降失司則易導致氣血運行逆亂等。脾胃之病常為氣血之病，因此，楊華教授在治療脾胃病的同時，常常調氣理血并用，視氣血狀況加減用藥，若氣血不足則補氣生血，若氣滯血瘀則行氣活血，多配以益氣養(yǎng)血、理氣活血等藥物。

1.3 突出“上下交病治其中”的辨證思路和論治規(guī)律

臨床診治疾病，或繁簡不同，或輕重不一，其病情單純，病變部位局限者治之猶易，若有上下交病、病變部位廣泛者，我們往往捉襟見肘，顧此失彼，難以周全，治之甚難?！秲冉洝氛摗跋虏∪∩稀薄吧喜∪∠隆焙汀爸胁∨匀　闭卟簧賉7]。而直言“上下交病”的治法者鮮矣，惟溫病名家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》明確提出“上下交病，治在中焦”，此本為葉天士治療上下失血之法，然楊華教授總結多年的臨床經驗認為此法不僅可以治療上下失血之法，更是辨治復雜病證的重要方法，概而言之為“上下交病治其中”。此法強調了中醫(yī)的整體觀念與中焦脾胃的重要性，且讓我們面對疑難雜癥時有了一種新的思路。

“上下交病”到底是何處為病呢？我們不應該單純得以字面之意理解為“上”與“下”的病，它應該更加廣泛，可以是“上”“中”“下”之病。根據中醫(yī)學的整體觀念，各臟腑在結構與功能上是完整統(tǒng)一的，正常的生命活動，一方面依靠各臟腑本身的正常工作，另一方面要依靠臟腑間的相互協(xié)調，這奠定了上下交病治其中的理論基礎。脾胃為氣機升降之樞、氣血生化之源。治在中焦可以使清升濁降、陰陽相循、各司其用，脾升胃降，氣機調暢，疾病漸愈；亦可運化水谷，傳輸精微，布散周身，營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，使正氣充，邪不可干，這便是治在中焦的原理。下面對“上下交病治其中”之理做簡單的探討，如若飲停痰阻，咳喘上逆，肺病日久難愈，必先治痰，而后方能氣順咳止，因脾為生痰之源，肺為儲痰之器，治脾清源，則氣順咳止。腎為先天之本，脾為后天之本，先天之本有賴于后天之本的充養(yǎng)，腎水之病，多用培養(yǎng)脾土之劑，以收氣行水化之功。心主血藏神，脾主運化，脾為氣血生化之源，心血不足容易出現怵惕不安，夜臥難寐，這便是“胃不和則臥不安”。健脾生血，營血充足則心病得愈，因此調治中州是治療心病的重要方法之一。肝性喜動，得脾土抑制，加之營血柔潤，則肝木自平。凡久病沉疴、病情復雜者，宜辨體質，陽虛者治脾，陰虛者治胃，使中土氣足，脾胃強健，諸病得愈。上下交病取其中，是辨治復雜病證的較好方法，它讓我們思維拓展、思辨靈活，但我們仍需謹守病機，辨證而施[8]。

1.4 辨病與辨證相結合

中醫(yī)學認為，病即疾病，是在特定病因的影響下，人體正氣與之抗爭而引起的機體陰陽失調、組織損傷、臟腑功能失?；蛐睦砘顒诱系K的一個完整的生命過程，是疾病發(fā)生過程中的基本矛盾，是有原因、有發(fā)病機制、有突出的臨床特點、有預后可測的；而證，即證候，是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括，一般由一組相對固定的、有內在聯系的、能揭示疾病某一階段或某一類型病變本質的癥狀和體征構成，是疾病發(fā)生過程中的主要矛盾，是疾病的具體性質以及邪正雙方力量的對比等情況的總結。辨病論治就是運用中醫(yī)學理論針對病的整體性和特異性，做出診斷并確定治則、方藥的思維過程[9]；而辨證論治則是張仲景在《傷寒雜病論》中系統(tǒng)提出來的，它是指醫(yī)者根據患者的癥狀、舌脈、病情、治療、體質等情況，經過綜合分析，對患者總體情況進行概括的結論，并依據辨證結論提出相應的治療原則和處方用藥的過程[10]。但近代以來，現代醫(yī)學技術的飛速發(fā)展大大沖擊了中醫(yī)的地位，這使我們對自身進行了反思，意識到祖先流傳下來的傳統(tǒng)辨證與辨病論治模式在治療上的缺陷，中醫(yī)學的發(fā)展似乎遇到了瓶頸[11]。

楊華教授在多年的臨床實踐中也意識到了傳統(tǒng)辨證與辨病論治模式的局限性，他主張的辨病與辨證相結合，不單純指的是中醫(yī)本身的病證結合，它強調得是現代醫(yī)學辨病治療與中醫(yī)學辨證論治相結合。中醫(yī)學與現代醫(yī)學兩者的理論體系差異巨大，但是二者有一個契合點，那就是人體本身，無論用何種方法認識疾病、治療疾病，它最終目的都是要使人健康。中醫(yī)辨證與現代醫(yī)學辨病各有長短，臨床上中醫(yī)辨證與現代醫(yī)學辨病的有機結合是十分必要的。中醫(yī)辨證著眼全局，善于抓住疾病的主要矛盾，但針對性不強；而現代醫(yī)學則從微觀出發(fā)，重視實驗室檢查，認識深入，定位精準，針對性強，但容易忽視人的整體性。辨證與辨病相結合，一方面，我們不妨把現代醫(yī)學的檢查手段當做中醫(yī)四診的延伸，見以往所不見，知以往所不知，更可避免中醫(yī)無證可辨的尷尬境況；另一方面，在現代醫(yī)學輔助檢查無陽性指標，而無病可治時，重視人的整體性，使用中醫(yī)辨證論治往往可以收獲良效。辨證與辨病相結合，能夠更全面而準確地認識疾病的個性與共性，為臨床提供更有效的診療方案，更好地使患者獲益。中醫(yī)與現代醫(yī)學相結合，以呈線性表現的自然科學的一元思維和以呈非線性表現的哲學多元思維相互整合，構建出新的整合醫(yī)學將會是未來醫(yī)學的發(fā)展方向[12]。

2 臨床經驗

2.1 抓主證，明辨病機

醫(yī)者臨床治病總是期望能找到特效藥，藥到病除。張仲景的經方，往往就是這種“特效方”。何為經方？經者，驗也。經方就是經驗方。仲景的經方藥味少，組方嚴謹，用藥精當，適應證明確，療效確切，值得我們好好學習[13]。楊華教授認為，經方應用首先要學會抓主證，即抓住疾病的主要脈證。劉渡舟教授也曾提出“抓主證是辨證的最高水平”。所謂“有諸內者，必形諸外”，國醫(yī)大師張琪認為，機體內部的基本病理變化，其外部都有相應的證候群，必然有一些起決定性和主要作用的證候，其他證候都是隨著這種證候的產生而產生、轉變而轉變的[14]。前者就是主證，后者是兼證。抓主證的意義就在于執(zhí)簡馭繁，于變化多端、紛繁復雜的病因、病機中，抓住主要矛盾，主證一除，則有豁然開朗之感，病入坦途矣。

張仲景對抓主證這一方法的運用技巧就十分值得我們學習，在《傷寒論》六經病每一篇的篇首均列出了本經的提綱證及主方，使得各經病的辨證論治一目了然。例如：小柴胡湯有“往來寒熱、胸脅苦悶、默默不欲飲食、心煩喜嘔”及“口苦、咽干、目眩”和“脈弦細”等癥狀與體征，而主要的三個癥狀是口苦、往來寒熱、胸脅苦滿。其“口苦”反映的病機是少陽膽火上炎；“往來寒熱”不能單純地理解為惡寒和發(fā)熱的交替出現，它應該有別于瘧疾的寒熱往來；“胸脅苦滿”是指胸脅部滿悶不舒，病機是邪犯少陽，少陽經氣不暢，或肝膽郁結、疏泄失司所致。上述關鍵的三個癥狀，臨床上只要有其中一二個癥狀，即可考慮用小柴胡湯治療，這便是仲景言：“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具?！彪S著年代的變遷，社會環(huán)境的變化，很多情況下疾病的癥狀往往不與書上的完全相符，有些癥狀反映病機本質，有些則是干擾判斷的假象，這就要求我們在錯綜復雜、撲朔迷離的證候中，必須認清真?zhèn)危プ〖膊〉膶嵸|，做到辨證準確，論治中肯。學習《傷寒雜病論》的要點是抓住六經病的提綱證，更要抓住提綱證中的關鍵點，只有抓住疾病的主證、病機，應用經方才能夠信手拈來。

2.2 辨體質，因人制宜

關于中醫(yī)體質的概念，中華中醫(yī)藥學會是這樣定義的：人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質[15]。《傷寒論》中雖無明確提出體質的概念，但書中“平人、強人、贏人、盛人、汗家、中寒家”等說法處處強調著體質這一因素。楊華教授認為，《傷寒論》中六經病的發(fā)病有兩個關鍵點，一個是病邪，另一個則是體質，不同的體質類型與不同的病邪種類相互作用就產生了各種各樣的臨床表現。每個人的體質都是在生長、發(fā)育過程中形成的，是與自然環(huán)境及社會環(huán)境相適應的，因此大家的體質一般是不大變化的，或者變化的很慢，而疾病的變化對每個人來說都不同，但相對來說更加的多變。對慢性病要長期服用某張方或某藥，或者使用某些具有較峻烈或有毒的方藥時，我們就要強調體質這一因素。體質的辨識一般是通過臨床望、聞、問、切等四診的綜合結果，并結合患者體型、體貌等特征。例如：①干姜體質：是指患者以脾胃虛寒為主要表現的體質類型，臨床上多見嘔吐、腹脹、腹瀉，喜溫喜按，進食生冷時易發(fā)病或加重，舌淡胖，苔白厚膩；若舌面有黏液附著，這種舌象表現正是所謂的“干姜舌”。②附子體質：其特征是基本生理功能低下且怕冷，表現為精神萎靡、欲睡、少氣懶言、身重惡寒，脈象沉、微、弱等。干姜體質與附子體質均屬于身體功能衰退的體質，后者尤甚，這兩種體質的人使用干姜、附子時，為了鼓舞正氣，其用量往往相對較大?！夺t(yī)學源流論》指出：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效，而及有大害者，何也？則以病同人異也?！斌w質因素不僅影響著疾病的療效，如果處理不恰當，甚至會對人體造成傷害[16]。辨體質，因人制宜，不僅能夠提高療效，更能夠避免因藥物過量而引起不良反應。

2.3 明治則，選方藥，師法經方

上秉《內經》之旨，旁涉諸家之見，《傷寒論》融理法方藥于一爐，開創(chuàng)辨證論治之先河，其扶正祛邪的治則更是為后世醫(yī)家提供了典范?！秱摗分蝿t可以概括為汗、吐、下、和、溫、清、補、消這八個基本大法，八法以六經辨證為基礎，或扶正，或攻邪，或扶正與祛邪并用[17]。楊華教授認為正氣為抗邪之本，祛邪為治病之要，《傷寒論》治病的宗旨是恢復人體正氣、陽氣，祛邪外出。其中，扶正即用補法扶助正氣，達到扶正祛邪的目的，以溫補與滋補為主，如溫補可用四逆湯、腎氣丸、理中湯，滋補可用炙甘草湯；祛邪以八法中汗、吐、下為主，汗之于外、吐之于上、瀉之于下，攻邪外出，邪去正安；扶正與祛邪并用，于外感熱病則為扶正祛邪，于內傷雜病則為調補臟腑，根據虛實輕重，或以補虛為主，或以祛邪為主，或攻補并重。

法隨證立，方隨法出，運用經方治病講究的就是方證對應，這其中的關鍵是熟識仲景之書。經方是經過歷代醫(yī)家臨床驗證過的，確切有效的經驗結晶，只要方證對應，往往效如桴鼓。處方用藥還要求我們認真學習和研究經方的藥物組成和使用原則，不隨意加減，用見什么癥就加什么藥的簡單邏輯思維來開方，往往收效甚微。藥物的選擇與處理也十分重要，準確地把握藥物的劑量與比例、選用道地藥材、采取傳統(tǒng)的加工炮制方式和正確的煎服法這樣才能獲得更好的療效。

楊華教授認為《傷寒論》追求的是人體的平和，他認為“人體自有大藥”，經方是通過調動機體本身的“藥”來治療疾病的。中醫(yī)是通過疾病的表象而分析出人體本質上的功能失衡情況，然后通過對整體功能的調整，激發(fā)自身的抗病能力，依靠人體與生俱來的自愈能力來解決疾病，最終的目標是恢復陰陽的平衡[18]。這便是經方的魅力、中醫(yī)的魅力。

3 病案舉例

鄭某某，女，47歲，2017年3月7日就診于海南省中醫(yī)院，首診主訴：脘腹脹痛3個多月。診見：脘腹脹痛、噯氣、怕冷、心悸、時有嘆氣、便溏，舌淡苔厚白滑，脈沉細。西醫(yī)診斷：胃腸神經癥。中醫(yī)診斷：脘痞，證屬脾虛氣滯。以溫運健脾，消脹除滿為法，予厚樸生姜半夏甘草人參湯，處方：厚樸25 g、生姜15 g、半夏15 g、甘草5 g、黨參10 g，4劑，日一劑，水煎，分2次空腹服。二診：患者訴脘腹脹痛未見減輕，反見頂脹感較前明顯，如一頭小動物從肚臍往胃脘部一陣陣的上拱之狀，仍有噯氣、怕冷、心悸、嘆氣等，舌淡苔白滑，脈沉細，四診合參，中醫(yī)診斷：奔豚氣，證屬心陽虛。以溫通心陽、平沖降逆為法，予桂枝加桂湯加味，處方：桂枝25 g、赤芍15 g、生姜10 g、大棗10 g、甘草10 g、柴胡15 g、香附15 g，4劑，日一劑，水煎，分2次空腹服。三診：患者訴脘腹頂脹感消失，纏繞3個月的不適癥狀基本治愈[19]。

按：此案例首診療效不佳，是因為奔豚氣心陽虛證與脘痞脾虛氣滯證在胃脘部的癥狀有相似的地方，如果沒有仔細問診，細心鑒別很容易混淆，二診時，抓住主癥，僅4劑藥便療效顯著。此例提示我們診察疾病要詳細，抓主證，才能切中病因，藥到病除。在選方上，根據《傷寒論》117條“……必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者……予桂枝加桂湯更加桂二兩也”，選擇桂枝加桂湯，方中重用桂枝溫通心陽、平沖降逆，配以甘草，更佐姜、棗辛甘合化，強壯君火，以鎮(zhèn)下焦沖逆之氣，最后加用柴胡、香附兩味藥，二者皆入肝經，柴胡升散疏肝解郁、香附寬中理氣，以解嘆氣的肝郁癥狀。值得注意的是“桂枝加桂湯”應該是重用桂枝，而非肉桂[20]。此例從選方到藥味加減上，體現了楊華教授師法經方，重視調暢氣機的診治特色。

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