李勞冬， 洪亢亢， 凌宙貴， 文智能， 吳 昕， 芮 棟

停乳鏈球菌似馬亞種（Streptococcus dysgalactiaesubspeciesequisimilis，SDSE）屬于C組或G組β溶血鏈球菌，常寄生于正常人的咽部、皮膚、胃腸道和女性生殖道，機(jī)體免疫力下降時(shí)可引起傷口感染、淋巴管炎、蜂窩織炎、壞死性筋膜炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、肺炎、腦膜炎、心內(nèi)膜炎和膿毒癥等疾病[1]。近年來(lái)，SDSE侵襲性感染在全世界范圍內(nèi)越來(lái)越多地被報(bào)道[2]，逐漸引起人們的重視。目前國(guó)內(nèi)SDSE血流感染報(bào)道較少，本研究擬對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院確診的SDSE血流感染12例進(jìn)行回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)SDSE血流感染發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和治療的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

2012年1月－2017年8月廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院確診SDSE血流感染患者12例，包括9例社區(qū)獲得性血流感染和3例醫(yī)院獲得性血流感染；發(fā)病時(shí)間為2012年1例，2014年3例，2015年4例，2016年和2017年各2例。參照2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[3]，SDSE血流感染的入選標(biāo)準(zhǔn)：患者體溫＞38 ℃或＜36 ℃，并合并下列情況之一：①有入侵門戶或遷徙病灶；②有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶；③有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、中心粒細(xì)胞增多伴核左移，且無(wú)其他原因可解釋；④血壓收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或較原收縮壓下降40 mmHg。且雙份血培養(yǎng)均檢出SDSE。

1.2 方法

回顧性分析12例SDSE血流感染的一般資料、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及轉(zhuǎn)歸。社區(qū)獲得血流感染患者入院后、醫(yī)院獲得血流感染者發(fā)熱時(shí)，未使用抗生素前采集血液標(biāo)本行血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）和血培養(yǎng)等相關(guān)檢測(cè)。

細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，采用美國(guó)德靈公司MicroScanAutoScan-40半自動(dòng)微生物鑒定儀和藥敏系統(tǒng)及配套同時(shí)進(jìn)行菌株鑒定和藥物敏感性測(cè)定。用微量稀釋法測(cè)定藥物最低抑菌濃度（MIC），受檢細(xì)菌的菌液濃度為0.5麥?zhǔn)蠁挝?，結(jié)果判讀根據(jù)CLSI-M100當(dāng)年判斷標(biāo)準(zhǔn)。

臨床轉(zhuǎn)歸：①治愈：無(wú)全身感染中毒癥狀，復(fù)查血培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)，血常規(guī)等指標(biāo)均恢復(fù)正常；②好轉(zhuǎn)：無(wú)畏寒發(fā)熱，全身感染中毒癥狀減輕，血常規(guī)等指標(biāo)好轉(zhuǎn)；③未愈：反復(fù)發(fā)熱、全身感染中毒癥狀明顯，復(fù)查血常規(guī)等指標(biāo)無(wú)改善；④死亡：因感染惡化直接導(dǎo)致死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用范圍（M）表示，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及基礎(chǔ)疾病

1 2例患者中女8例（6 6.7%），男4例（33.3%），年齡39～86歲，平均（61.8±15.7）歲。11例（91.7%）有基礎(chǔ)疾病，主要基礎(chǔ)疾病包括惡性腫瘤6例（50.0%），高血壓病4例（33.3%）和冠心病3例（25.0%）。11例（91.7%）有既往手術(shù)（或有創(chuàng)操作）史，5例（41.7%）有放療史，見(jiàn)表1。手術(shù)（或有創(chuàng)操作）史距血流感染時(shí)間為1個(gè)月到20年，其中8例（66.7 %）＞1年。

2.2 臨床表現(xiàn)

SDSE血流感染患者12例（100%）有發(fā)熱，6例（50.0%）畏寒，5例（41.7%）咳嗽和3例（25.0%）腹痛，最高體溫38.7～40.2 ℃，11例（91.7%）為高熱，發(fā)病時(shí)間0～96 h。查體9例（75.0%）存在局部皮膚紅腫，最后確診為淋巴管炎。10例（83.3%）合并其他感染，包括7例（58.3%）肺部感染，1例（8.3%）腹腔感染，1例（8.3%）盆腔感染，1例（8.3%）尿路感染；2例有全身中毒癥狀而未發(fā)現(xiàn)明確感染灶。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查及藥敏試驗(yàn)

12例SDSE血流感染患者，9例（75.0%）血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)升高（＞9.15×109/L），10例（83.3%）中性粒細(xì)胞數(shù)升高（＞7.5×109/ L），12例（100%）中性粒細(xì)胞比值增高（＞0.75），9例（75.0%）CRP增高（＞5 mg/L），1例（8.3%）肝功能受損（ALT或AST ＞40 U/L），2例（16.7%）腎功能受損（Cr＞104 μmol/L）。

藥敏結(jié)果顯示：12株（100%）菌株對(duì)青霉素、頭孢噻肟、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素和喹奴普丁均敏感，對(duì)四環(huán)素、克林霉素和紅霉素敏感的菌株數(shù)分別為4株（33.3%）、4株（33.3%）和3株（25.0%）。

表1 12例SDSE血流感染患者的既往手術(shù)史、放療史和淋巴管炎部位Table 1 Prior surgery， radiotherapy， and lymphangitis in 12 patients with bloodstream infection caused by Streptococcus dysgalactiae subspecies equisimilis

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

12例（100%）患者經(jīng)單用或聯(lián)用青霉素類、頭孢菌素類和氟喹諾酮類抗菌藥物后均好轉(zhuǎn)或治愈，但有2例（16.7%）患者因治療時(shí)間過(guò)短而復(fù)發(fā)，再次予青霉素或左氧氟沙星治療后均治愈。

3 討論

停乳鏈球菌分為停乳鏈球菌停乳亞種和SDSE，一般認(rèn)為前者只見(jiàn)于動(dòng)物體內(nèi)，而SDSE可寄生于動(dòng)物和人類。既往研究認(rèn)為定植于人類上呼吸道、胃腸道和女性生殖道的SDSE為非致病菌。近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示，SDSE與化膿鏈球菌相類似，可引起扁桃體炎和表面皮膚感染等局部感染，也可引起壞死性筋膜炎、肌炎、關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、腹膜炎、心內(nèi)膜炎、血流感染和鏈球菌中毒性休克綜合征等嚴(yán)重侵襲性感染，部分地區(qū)的疾病負(fù)擔(dān)甚至超過(guò)了化膿性鏈球菌[4]。人類感染SDSE多為散發(fā)，暴發(fā)流行罕見(jiàn)報(bào)道，暴發(fā)感染可見(jiàn)食源性污染[5]。本研究的12例SDSE血流感染全為散發(fā)病例，其發(fā)病時(shí)間和地點(diǎn)均無(wú)聚集現(xiàn)象。研究認(rèn)為高齡，伴糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤和免疫抑制等基礎(chǔ)疾病是SDSE感染的高危因素[1]。日本Takahashi等[6]研究顯示：74% SDSE侵襲性感染患者年齡 ≥65歲，78.8%存在基礎(chǔ)疾病。本研究中，12例SDSE血流感染患者年齡分布于39～86歲，5例（41.6%）年齡≥60歲，與阿根廷Traverso等[2]的研究結(jié)果相類似，其發(fā)病年齡明顯低于日本[6-7]，可能與日本平均壽命較高和社會(huì)老齡化有關(guān)。與既往研究結(jié)果相似[8]，本研究發(fā)現(xiàn)91.7%的SDSE血流感染患者存在基礎(chǔ)疾病，其主要基礎(chǔ)疾病包括惡性腫瘤、高血壓和冠心病，提示合并有基礎(chǔ)疾病的患者易發(fā)生SDSE血流感染。此外，本研究91.7%患者存在既往手術(shù)史或有創(chuàng)操作史，國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)個(gè)案報(bào)道亦顯示SDSE侵襲性感染者存在既往手術(shù)史[9-11]，既往手術(shù)史是否為SDSE血流感染的高危因素需大數(shù)據(jù)研究予證實(shí)。

與大多數(shù)血流感染相類似，SDSE血流感染以急性高熱為主要臨床表現(xiàn)。由于絕大多數(shù)患者存在基礎(chǔ)疾病，特別是惡性腫瘤基礎(chǔ)疾病，出現(xiàn)急性高熱癥狀后及時(shí)住院診治，且3例患者為醫(yī)院獲得性血流感染，住院期間出現(xiàn)高熱等癥狀后立刻行血培養(yǎng)檢查，故本組患者的發(fā)病時(shí)間較短，為0～96 h。多篇個(gè)案報(bào)道顯示SDSE血流感染患者合并局部皮膚紅腫或淋巴管炎[10-12]，在本組患者中9例（75.0%）SDSE血流感染患者存在淋巴管炎，其中8例有既往手術(shù)史，另1例有鼻咽部放療史，且淋巴管炎部位與手術(shù)部位或放療部位存在一定關(guān)系，從而認(rèn)為手術(shù)或放療后局部淋巴管受損、淋巴管引流不暢，血液中的SDSE在局部淋巴管定植繁衍，從而引起淋巴管炎，但本推測(cè)需進(jìn)一步研究予證實(shí)。

絕大多數(shù)SDSE血流感染患者的外周血白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比值和CRP等炎癥指標(biāo)均增高，但發(fā)病時(shí)間短，較少引起肝腎功能損害和呼吸衰竭。多項(xiàng)研究表明SDSE對(duì)青霉素、頭孢菌素類和氟喹諾酮類抗菌藥物高度敏感[2，7]，本研究顯示，全部SDSE菌株對(duì)青霉素、頭孢噻肟、左氧氟沙星和萬(wàn)古霉素敏感，臨床應(yīng)用亦顯示這幾類抗菌藥物對(duì)SDSE血流感染具有較好的療效。提示青霉素可作為SDSE血流感染的首選藥物[13]，頭孢菌素、氟喹諾酮和萬(wàn)古霉素可作為臨床參考用藥。紅霉素、四環(huán)素和克林霉素可根據(jù)藥敏作為青霉素過(guò)敏患者的候選用藥。研究表明SDSE對(duì)紅霉素的耐藥率在多國(guó)呈上升趨勢(shì)，SDSE對(duì)紅霉素的耐藥率達(dá)16%～26.4%，而對(duì)四環(huán)素和克林霉素的耐藥率則更高[2，7，14]。本研究顯示SDSE對(duì)四環(huán)素、克林霉素和紅霉素具有較高的耐藥率，分別達(dá)66.7%、66.7%和75.0%，明顯高于其他國(guó)家的研究。SDSE侵襲性感染的病死率可達(dá)13%[6]，在本研究中，由于患者診治及時(shí)和對(duì)使用的抗菌藥物較為敏感，所有患者均好轉(zhuǎn)或治愈，但2例患者抗感染療程短導(dǎo)致復(fù)發(fā)。國(guó)外研究報(bào)道SDSE血流感染復(fù)發(fā)可引起感染性心內(nèi)膜炎，提示SDSE血流感染需足療程抗感染治療，避免血流感染復(fù)發(fā)及引起嚴(yán)重并發(fā)癥，從而減少死亡風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，臨床上考慮SDSE血流感染時(shí)，首選青霉素抗感染治療至體溫恢復(fù)正常7～10 d，另可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用頭孢菌素類、氟喹諾酮類、萬(wàn)古霉素等藥物足療程治療。