肖鴻文， 張惠桃， 熊 皓， 李曉明

關鍵字： 血液病； 血流感染； 病原菌； 危險因素

血流感染是一種嚴重的感染性疾病，可造成嚴重膿毒血癥及感染性休克，總體病死率接近30%[1]。血液系統(tǒng)疾病由于其自身特點、免疫抑制劑的使用、化療導致粒細胞減少等因素極易導致嚴重感染，當血液系統(tǒng)疾病合并血流感染時病死率更高。本研究對西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液科2015年1月－2017年12月發(fā)生血流感染患者的血培養(yǎng)及藥物敏感試驗進行回顧性分析，并分析其與預后相關的危險因素，為有效治療血液病患者血流感染、降低病死率提供有效依據。

1 材料與方法

1.1 資料來源

收集2015年1月－2017年12月我院血液科111例血流感染患者資料。血液病診斷標準參照《血液病診斷及療效標準》[2]，血流感染診斷標準參照2001年國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標準》[3]，即在臨床診斷基礎上，符合2條病原學標準之一即可診斷：①血液培養(yǎng)分離出病原微生物，若血液培養(yǎng)分離出常見皮膚定植菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、類白喉桿菌、腸桿菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有2次或多次培養(yǎng)陽性；②血液中檢測到病原體的抗原物質。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集 當懷疑患者的發(fā)熱與血流感染有關時，在患者高熱寒戰(zhàn)時及抗菌藥物使用前，采用無菌采血法采集血液標本注入專用血培養(yǎng)瓶中，血培養(yǎng)瓶一套為2瓶，分別為需氧瓶和厭氧瓶，每瓶采集8～10 mL血標本，每次采集2～3套（不同部位），搖勻后在2 h內送檢，若患者反復存在寒戰(zhàn)發(fā)熱，則24 h內采集2～3次血培養(yǎng)標本。

1.2.2 儀器與試劑 BACT/ACERT 3D全自動血培養(yǎng)儀，MicroScanWalkAway96自動細菌鑒定及藥敏測試儀以及配套藥敏鑒定復合板PC33、NC61，均購自德國西門子公司；質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎鏈球菌ATCC 49613。

1.2.3 細菌培養(yǎng)及報警 全自動血培養(yǎng)儀報警提示陽性后將標本轉種血平皿和巧克力平皿，進行細菌分離培養(yǎng)，并同時進行革蘭染色鏡檢，將鏡檢結果作為危急值報給臨床醫(yī)師；血培養(yǎng)5 d未出現陽性報警則按陰性結果處理。

1.2.4 菌株鑒定及藥敏試驗 用MicroScan Walk Away96自動細菌鑒定及藥敏測試儀以及配套藥敏鑒定復合板PC33、NC61進行鑒定及藥敏試驗，藥敏試驗結果判斷折點標準參照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）2017年執(zhí)行標準[4]。

1.2.5 臨床資料收集 采用回顧方法分析111例患者血液細菌培養(yǎng)、藥物敏感性試驗結果，根據28 d內的生存情況，將死亡患者作為死亡組、生存患者作為對照組，對血流感染患者的臨床資料[年齡、基礎體溫、是否使用免疫抑制劑、是否為醫(yī)院感染以及血培養(yǎng)前中性粒細胞、降鈣素原（PCT）、白蛋白、D-二聚體]進行相關性分析。

1.2.6 統(tǒng)計分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，病原菌分布采用頻率分布進行統(tǒng)計描述，藥物敏感性采用頻率進行統(tǒng)計描述。預后危險因素單因素分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；將單因素分析得出的P＜0.05變量進入Logistic回歸模型進行多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；計算受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curves， ROC）下面積（area under the curves， AUC），評估Logistic回歸分析得出P＜0.05的因素對于血流感染死亡與非死亡患者的預測意義。

2 結果

2.1 血流感染患者一般臨床特點

111例血流感染患者中，男64例，女47例，年齡14～80歲，中位年齡48歲，其中急性髓系白血病占27.9%、急性淋巴細胞白血病占26.1%、非霍奇金淋巴瘤占10.8%、多發(fā)性骨髓瘤占6.3%、再生障礙性貧血占5.4%、慢性粒細胞白血病及缺鐵性貧血各占3.6%、霍奇金淋巴瘤及骨髓增生異常綜合征各占2.7%、慢性淋巴細胞白血病及噬血細胞綜合征各占1.8%、原發(fā)免疫性血小板減少癥（ITP）占0.9%、診斷未明確占6.3%。111例患者發(fā)生血流感染的28d內，死亡24例，其中死亡組發(fā)生醫(yī)院感染13例、使用免疫抑制劑11例，死亡組中位年齡、PCT及D-二聚體水平較生存組高，中位白蛋白及中性粒細胞水平較生存組低。

2.2 病原菌分布

血培養(yǎng)陽性菌株共114株。包括常見皮膚定植菌，如凝固酶陰性葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸桿菌等，在不同時間抽取血培養(yǎng)有2次及以上呈陽性。3例患者培養(yǎng)出2種不同菌株：1例為嗜水氣單胞菌和嗜麥芽假單胞菌混合感染，患者在28 d內死亡；另2例患者分別為大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌的混合感染。血培養(yǎng)陽性菌株中，革蘭陰性菌75株，占65.8%，革蘭陽性菌39株，占34.2%。主要病原菌構成見表1。

表1 血流感染病原菌及構成比Table 1 Distribution of the bacterial pathogens isolated from bloodstream infections

2.3 耐藥性分析

在革蘭陰性菌中，陰溝腸桿菌對氨芐西林耐藥率最高，為100%；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對亞胺培南極為敏感，未發(fā)現亞胺培南耐藥菌株。檢測出產超廣譜β內酰胺酶（ESBL）菌株13株，檢測出1株全耐藥菌，為洛菲不動桿菌。在革蘭陽性菌中，表皮葡萄球菌對氨芐西林耐藥率最高，為66.7%，未發(fā)現對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧耐藥菌株。檢測出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）1株及耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）6株。血流感染病原菌耐藥情況見表2。

2.4 預后相關危險因素單因素分析

111例患者發(fā)生血流感染的28 d內，死亡24例，占血流感染病例數21.6%。采用χ2檢驗對危險因素（年齡、基礎疾病、是否使用免疫抑制劑、是否為醫(yī)院感染以及血培養(yǎng)前中性粒細胞、PCT、白蛋白、D-二聚體）進行單因素分析，分析表明，病死率在不同中性粒細胞數（P=0.002）、D-二聚體（P=0.011）、白蛋白（P＜0.001）水平中存在差異，見表3。

2.5 預后相關危險因素多因素分析

將經單因素分析得出P＜0.05的預后相關危險因素，包括中性粒細胞數、D-二聚體、白蛋白等納入Logistic回歸模型進行多因素分析，分析表明， D-二聚體升高（OR=1.36）、白蛋白降低（OR=0.83）是血液科血流感染患者28 d內死亡的獨立危險因素，見表4。

2.6 預后相關危險因素ROC曲線

血流感染患者D-二聚體區(qū)分死亡與存活患者的ROC曲線見圖1，AUC為0.872，依據約登指數計算臨界診斷值為2.0 mg/L，此時的靈敏度為87.5%，特異度為67.8%。血流感染患者白蛋白區(qū)分死亡與存活患者的ROC曲線見圖2，AUC為0.761，依據約登指數計算臨界診斷值為36.3 g/L，此時的靈敏度為83.3%，特異度為51.7%。

3 討論

血液系統(tǒng)疾病由于其自身疾病特點、免疫抑制劑的使用、化療導致粒細胞減少等因素極易導致嚴重感染，血液科是血流感染的高發(fā)科室，有的醫(yī)院甚至超過ICU居第1位[5]。血流感染是一種嚴重的感染性疾病，可導致膿毒血癥及感染性休克，具有極高的病死率。楊祖耀等[1]較早報道血液科血流感染患者病死率高達37.8%，但隨著醫(yī)療條件及技術的提高，近年來病死率較前有下降趨勢，后來有文獻報道血液系統(tǒng)疾病合并血流感染病死率為17.7%[6]，但在造血干細胞移植后患者病死率仍可高達30.9%[7]。對于血液系統(tǒng)疾病合并血流感染的患者，我們需要更多資料對其感染特點及危險因素進行分析，制定出更有效的預防和控制措施，從而降低病死率。

分析我院血液科2015年1月－2017年12月分離培養(yǎng)陽性的114株菌株特點，主要以革蘭陰性菌為主（65.8%），所占比例較之前文獻報道的47.2%高[8]。其中最常見的為大腸埃希菌（19.3%），其次為肺炎克雷伯菌（17.5%）及銅綠假單胞菌（8.8%），這與馬玲等[9]的研究相近。但我院革蘭陽性菌主要以人葡萄球菌人亞種為主（6.1%），其次為表皮葡萄球菌（5.3%）、金黃色葡萄球菌（5.3%），這與王舒莉等[6]的研究相近。通過對藥敏試驗進行分析，發(fā)現我院革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗生素敏感率較高，此外對哌拉西林-他唑巴坦、替加環(huán)素、阿米卡星、莫西沙星等抗菌藥物也敏感。 革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧極為敏感，未發(fā)現上述抗菌藥物耐藥菌 株。

表2 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況Table 2 Resistance of gram-negative bacteria to antibacterial agents[ n（%）]

表3 預后相關危險因素單因素分析Table 3 Univariate analysis of risk factors for death of patients with bloodstream infection

表4 預后相關危險因素Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of risk factors for patient outcomes

本研究通過對年齡、基礎疾病、是否使用免疫抑制劑、是否醫(yī)院感染以及血培養(yǎng)前中性粒細胞、PCT、白蛋白、D-二聚體等進行單因素分析，發(fā)現血流感染患者的病死率在不同的中性粒細胞數、D-二聚體、白蛋白水平間存在差異。并且，通過Logistic回歸多因素分析，進一步驗證了D-二聚體升高（OR=1.36）、白蛋白降低（OR=0.83）是我院血液科血流感染患者28 d內死亡的獨立危險因素。血液系統(tǒng)惡性腫瘤細胞對骨髓的浸潤及化療藥物導致骨髓抑制等因素可導致血液病患者中性粒細胞減少乃至缺乏，粒細胞缺乏患者發(fā)生血流感染的感染率及病死率高，據Conn等[10]報道8.1%血液病粒細胞缺乏患者可發(fā)生血流感染，粒細胞缺乏合并血流感染的血液病患者病死率為5.9%，遠低于Wang等[11]報告的16.8%。本研究粒細胞缺乏患者的病死率35.4%，高于上述研究，可能是因為醫(yī)療條件差距及樣本量較少的原因。通過單因素分析發(fā)現，血流感染病死率在粒細胞缺乏的患者中存在差異，但通過多因素分析發(fā)現粒細胞降低程度尚不能認為是血流感染死亡相關的獨立危險因素。

圖1 D-二聚體ROC曲線Figure 1 The ROC curve of D-dimer

圖2 白蛋白ROC曲線Figure 2 The ROC curve of albumin

本研究通過Logistic多因素分析，發(fā)現D-二聚體及白蛋白是血液科血流感染的預后相關因素。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產物，它的升高提示體內凝血及纖溶系統(tǒng)的異常。D-二聚體是彌散性血管內凝血（DIC）的早期監(jiān)測指標，在感染、外傷、栓塞、腫瘤及炎癥中也可出現升高。研究發(fā)現中性粒細胞缺乏合并DIC是血液科血流感染發(fā)生的獨立危險因素[9]。王書俠等[12]研究結果也證明了D-二聚體水平在血流感染組明顯高于非血流感染組。我科資料表明血流感染患者在D-二聚體升高的組別中具有更高的病死率（P＜0.05），且通過Logistic多因素分析發(fā)現D-二聚體升高（OR=1.36）是血液病血流感染患者死亡的獨立危險因素。馬立等[13]對革蘭陽性球菌血流感染預后危險因素分析顯示DIC不是血流感染死亡的獨立危險因素，這與本研究的結論不同，原因可能是該文僅將革蘭陽性菌納入研究，血液科血流感染以革蘭陰性菌居多，而革蘭陰性菌更容易導致感染性休克，引起D-二聚體升高。白蛋白由肝細胞合成，在維持血漿膠體滲透壓方面具有重要作用，低蛋白血癥可以導致全身組織水腫，從而促進感染擴散，而嚴重的感染可導致血管通透性增高，進一步加重低蛋白血癥[14]。感染與低蛋白血癥可以相互促進，低蛋白血癥與疾病的嚴重程度密切相關。通過分析我科資料發(fā)現，血液病血流感染患者在白蛋白降低組病死率更高（P＜0.05），且通過Logistic多因素分析發(fā)現白蛋白降低（OR=0.83）是血液病血流感染患者死亡的獨立危險因素，這與馬立等[13]研究的結論相同。通過對我科血流感染患者的D-二聚體及白蛋白區(qū)分死亡與存活的關系繪制ROC曲線，D-二聚體的AUC為0.872，白蛋白的AUC為0.761，表明檢測D-二聚體及白蛋白的結果區(qū)分死亡與存活具有良好的預判效果，依據約登指數計算D-二聚體和白蛋白的臨界診斷值分別為2.0 mg/L和36.3 g/L，此時的靈敏度較高，均在80%以上，提示當血流感染患者D-二聚體高于2.0 mg/L或者白蛋白低于36.3 g/L時需引起臨床醫(yī)師的注意，及時對患者病情進行評估。但D-二聚體及白蛋白根據約登指數計算的特異度較低，D-二聚體為67.8%，白蛋白為51.7%，提示不能僅將D-二聚體和白蛋白作為判斷患者預后的標準，仍需結合臨床特征及其他檢查結果綜合判斷患者病情，從而作出合理規(guī)范的臨床治療。

綜上所述，通過分析我院血液科血流感染患者的血培養(yǎng)結果及藥敏試驗顯示，病原菌仍以革蘭陰性菌為主，且總體仍對血液科常用抗菌藥物敏感。通過分析臨床資料及預后顯示，我科血流感染患者病死率為21.6%，單因素分析發(fā)現在粒細胞缺乏、D-二聚體升高及白蛋白降低時具有更高的病死率，其中D-二聚體升高、白蛋白降低是我科血流感染患者死亡的獨立危險因素，且D-二聚體和白蛋白可作為預判血流感染患者預后的良好指標。但由于總體樣本量較少，故其他血液科病房是否也有此特點，仍需大規(guī)模多中心前瞻性研究進一步證實。