王蘭

[摘要] 目的 探討早期糖尿病腎病應(yīng)用沙格列汀聯(lián)合替米沙坦治療的臨床效果。方法 選擇該院2015年3月—2017年6月收治的早期糖尿病腎病患者216例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法均分成兩組。對照組（108例）給予常規(guī)輔助治療外，予以二甲雙胍+胰島素+替米沙坦治療，觀察組（108例）在對照組治療基礎(chǔ)上加用沙格列汀治療。記錄比較兩組臨床治療效果，治療前后血漿糖化血紅蛋白（HbA1c）及血肌酐（Cr）變化，不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療3個月后，觀察組總有效率達(dá)82.4%（89/108），顯著高于對照組63.0%（68/108）（P<0.01）。與治療前對比，兩組治療后血漿HbA1c水平及Cr值均顯著下降（P<0.01），與對照組治療后相比，觀察組兩參數(shù)改善更顯著（P<0.01）。與對照組1.9%（2/108）相比，觀察組不良反應(yīng)率為3.7%（4/108），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 沙格列汀聯(lián)合替米沙坦治療早期糖尿病腎病效果顯著，可有效下調(diào)血漿HbA1c水平及Cr水平，降低血糖，改善腎功能，且安全可靠。

[關(guān)鍵詞] 沙格列??；替米沙坦；早期糖尿病腎病

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）03（b）-0169-03

糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，發(fā)病率在30%左右，是以腎小球結(jié)構(gòu)和功能改變?yōu)椴±硖卣鞯膹?fù)雜且持續(xù)的臨床綜合征，早期具有可逆性，若不積極治療，90%患者會發(fā)展成為不可逆轉(zhuǎn)的腎病，損害患者健康并給其日常生活帶來嚴(yán)重影響[1]。沙格列汀是一種強(qiáng)效、選擇性二肽基肽酶4抑制劑，可抑制腎臟的炎癥反應(yīng)，有效促進(jìn)胰島素的分泌[2]。替米沙坦作為一類血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可降低患者血壓，使蛋白滲漏減少[3]。二者聯(lián)合應(yīng)用可以互補(bǔ)長短，達(dá)到降糖和護(hù)腎的雙重效果。該研究以該院2015年3月—2017年6月收治的早期糖尿病腎病患者為研究對象，探討沙格列汀聯(lián)合替米沙坦治療早期糖尿病腎病的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的早期糖尿病腎病患者216例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織（WTO）關(guān)于糖尿病的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，且符合1989年丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen的早期糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，屬于DNⅢ期；②年齡18～75歲；③嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥并接受沙格列汀和/或替米沙坦等藥物治療；④臨床資料完整；⑤3個月內(nèi)連續(xù)2次或以上尿白蛋白排泄率（UAER）在20～200 μg/min范圍內(nèi)；⑥空腹血糖（FBG）≤8 mmol/L。⑦腎小球?yàn)V過率>60 mL/min。排除除標(biāo)準(zhǔn)：①患有易使尿蛋白升高的疾病，如嚴(yán)重冠心病、糖尿病嚴(yán)重急慢性并發(fā)癥、妊娠、感染等；②尿路感染、尿路結(jié)石、前列腺炎或陰道炎、腎小球腎炎患者；③過敏體質(zhì)者；④依從性差或患有精神障礙等疾病。

按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組。對照組108例，男66例，女42例，年齡（54.6±7.3）歲，體重（65.6±7.8）kg，平均病程（7.5±0.8）年。觀察組108例，男64例，女44例，年齡（53.3±6.9）歲，體重（64.4±8.4）kg，平均病程（7.7±0.6）年。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），臨床可比。

1.2 方法

常規(guī)輔助治療：所有患者依據(jù)不同身高體重給予低鹽、低脂糖尿病飲食，并提供合理優(yōu)質(zhì)蛋白，輔助適當(dāng)運(yùn)動。對照組：在常規(guī)輔助治療的基礎(chǔ)上，給予二甲雙胍（250 mg/次，3次/d）+胰島素+替米沙坦（國藥準(zhǔn)字H20050996）治療，替米沙坦治療具體為：口服，40 mg/次，1次/d。觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上，加用沙格列?。▏帨?zhǔn)字J20110029），具體為：口服，5 mg/次，1次/d。兩組均連服治療3個月。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

留取24 h尿液，檢測尿白蛋白排泄率（UAER）。顯效：根據(jù)2002年版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，UAER下降>50%，癥狀明顯緩解；有效：UAER下降30%～50%，且癥狀有所緩解；無效：UAER未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?（顯效+有效）/例數(shù)×100%[5]。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄比較兩組臨床療效，治療前后血漿糖化血紅蛋白（HbA1c）及血肌酐（Cr）變化，不良反應(yīng)發(fā)生情況。1）血漿HbA1c、血肌酐水平：分別于治療前后清晨，空腹取靜脈血，置于EDTA抗凝抽血管中，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心10 min分離血漿，2 h之內(nèi)完成，置于分析儀檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料運(yùn)用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療3個月后，觀察組總有效率達(dá)82.4%（89/108），顯著高于對照組63.0%（68/108）（P<0.01）。見表1。

2.2 血漿HbA1c與血肌酐水平

兩組治療前血漿參數(shù)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與治療前對比，兩組治療后血漿HbA1c水平及Cr值均顯著下降（P<0.01），與對照組治療后相比，觀察組兩參數(shù)改善更顯著（P<0.01）。見表2。

2.3 不良反應(yīng)

治療期間，觀察組有皮膚過敏1例，疼痛1例，胃腸道反應(yīng)2例；對照組出現(xiàn)皮膚過敏1例，胃腸道反應(yīng)1例。與對照組1.9%（2/108）相比，觀察組不良反應(yīng)率為3.7%（4/108），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.171，P>0.05）。

3 討論

糖尿病腎病主要原因是高血糖及其誘導(dǎo)發(fā)生的終末糖基化產(chǎn)物導(dǎo)致的微血管病[6]，炎性因子腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素1（IL-1）、白細(xì)胞介素18（IL-18）等參與了病情的產(chǎn)生與發(fā)展，這些炎性因子可激活成纖維細(xì)胞，增加細(xì)胞外基質(zhì)分泌，從而引起腎損傷，同時與遺傳因素、腎臟血流動力學(xué)異常、高血糖造成的代謝異常、高血壓、血管活性物質(zhì)代謝異常有關(guān)[7]。糖尿病腎病的早期至關(guān)重要，因?yàn)樵缙谔悄虿∧I病患者的尿白蛋白（Alb）排出量高于正常人，一旦進(jìn)入大量蛋白尿期，腎功能損害的程度加大，如不采取干預(yù)治療，則將發(fā)展為不可逆轉(zhuǎn)的臨床期腎病。

替米沙坦作為一類血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，其特有異芳香基團(tuán)使其脂溶性特點(diǎn)顯著。替米沙坦與已知的血管緊張素Ⅱ作用位點(diǎn)——AT1受體的親和力持久且很強(qiáng)，進(jìn)而使其具有很確切的降壓效果[8]。除了能作用于腎素-血管緊張素系統(tǒng)，有效控制糖尿病腎病患者血壓之外，替米沙坦還能減少尿蛋白濾過，其可增加血管壁肌細(xì)胞、腎小球系膜細(xì)胞的、具有負(fù)電荷的硫酸類肝素樣物質(zhì)合成，對電荷屏障的恢復(fù)起到促進(jìn)作用，腎小球的濾過膜得到改善，孔徑變小，腎小球?yàn)V過膜通透性下降，最終蛋白滲漏減少[9]。此外替米沙坦還能有效地激活已知的抗糖尿病藥物胰島素增敏標(biāo)靶——過氧化物酶增殖體活化受體C，對代謝綜合征具也有很好的治療效果[10]。

沙格列汀是一種特異性二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，作用強(qiáng)效，可選擇性抑制DPP-4，從而延長葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）、內(nèi)源性胰高血糖素樣肽1（GLP-1）的持續(xù)作用時間，達(dá)到降低血糖的目的[11]。此外，通過GLP-1通路，沙格列汀可有效促進(jìn)胰島素的分泌，抑制腎臟炎癥反應(yīng)，降低HbA1c水平，降糖同時不會引發(fā)低血糖，胃腸道不良反應(yīng)良好，安全性和耐受性均非常可靠[12]。

該研究中與給予替米沙坦治療的對照組（63.0%）相比，在此基礎(chǔ)上加用沙格列汀聯(lián)合治療的觀察組治療3個月后總有效率達(dá)82.4%，顯著更優(yōu)；說明加用沙格列汀+替米沙坦聯(lián)合方案更有助于著降低蛋白尿排泄率，保護(hù)腎功能，整體治療效果更佳。該研究顯示觀察組治療后血漿HbA1c水平及Cr值較對照組同期對比均顯著更優(yōu)；提示早期糖尿病腎病患者加用本聯(lián)合用藥方案更有利于降低血糖，改善腎功能。此外該研中與對照組（1.9%）相比，觀察組不良反應(yīng)率為3.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；可見早期糖尿病腎病患者對該研究沙格列汀+替米沙坦聯(lián)合方案的耐受性較高。

綜述所述，沙格列汀聯(lián)合替米沙坦治療早期糖尿病腎病更能有效提高患者腎功能，降低血漿HbA1c及Cr表達(dá)水平，療效顯著，且安全性高。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王繪，萬麗麗，高瑋，等.沙格列汀聯(lián)合替米沙坦對2型糖尿病早期糖尿病腎病患者的治療效果[J].江蘇醫(yī)藥，2017，43（6）：446-448.

[2] 李偉，陳宏.沙格列汀單用或聯(lián)合替米沙坦對2型糖尿病腎損害患者血清胱抑素C和白細(xì)胞介素18水平的影響[J].中國新藥與臨床雜志，2014，33（11）：813-816.

[3] 蔣文高，洪兵.芪參益氣滴丸聯(lián)合替米沙坦治療早期糖尿病腎病療效及其對氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2014，21（11）：33-36.

[4] Mogensen CE， Schmitz A， Christensen CR.Comparative renal pathophysiology relevant to IDDM and NIDDM patients[J]. Diabetes Metab Rev，1998，4（5）：453-483.

[5] 牟新，趙進(jìn)喜，劉文洪.糖尿病腎病中醫(yī)證候量表的條目初篩[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2011，12（1）：41-49.

[6] 閆順新，郭小舟，張玉軍，等.補(bǔ)腎固精方治療陰陽兩虛型早期糖尿病腎病臨床研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，22（1）：33-35.

[7] 葉建強(qiáng)，李順斌，張國榮.骨化三醇膠丸聯(lián)合替米沙坦片治療早期糖尿病腎病的臨床觀察[J].中國藥房，2015，26（18）：2470-2472.

[8] 譚淑英，張偉杰，梁春艷，等.貝前列素鈉片與替米沙坦聯(lián)合治療方案在早期糖尿病腎病治療中的應(yīng)用效果及安全性分析[J].國際老年醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（4）：166-169.

[9] 傅敏，楊彬.替米沙坦對早期糖尿病腎病患者腎臟保護(hù)作用的臨床研究[J].臨床內(nèi)科雜志，2016，33（11）：768-769.

[10] 鄭蕾，荊丹清，尹士男.替米沙坦聯(lián)合氨氯地平對糖尿病合并高血壓患者血糖、血脂的影響[J].中國藥師，2014，17（6）：987-989.

[11] 陸菊明.2型糖尿病治療新藥沙格列汀的藥理及臨床評價[J].中國新藥雜志，2011，20（21）：2039-2043.

[12] 孫毅宏，趙鳳玲，丁秀云.替米沙坦聯(lián)合黃芪注射液治療早期糖尿病腎病的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014，15（9）：799-800.

（收稿日期：2017-12-13）