胡嬌云

[摘要] 目的 探討顱腦損傷伴糖尿病患者實施早期營養(yǎng)護理的臨床價值。方法 研究選取2017年3月—2018年1月期間在該院就診的65例顱腦損傷伴有糖尿病患者，對患者實施早期營養(yǎng)護理，觀察護理前后患者的營養(yǎng)狀況，記錄患者不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況。結(jié)果 入院前、后14 d患者的肱三頭肌皮褶厚度、血清白蛋白水平、血清總蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；入院后14 d，患者血糖水平及血紅蛋白水平顯著降低（P<0.05）；早期腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，不良反應(yīng)率為1.54%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.62%。結(jié)論 對顱腦患者伴有糖尿病患者實施早期營養(yǎng)護理，不僅能夠幫助患者較好的維持機體營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力，還能預(yù)防并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 顱腦損傷；糖尿?。粻I養(yǎng)護理

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）03（b）-0097-02

隨著我國交通業(yè)、建筑業(yè)、工業(yè)的發(fā)展，因意外事故引起的顱腦損傷發(fā)病率逐年增長。顱腦損傷患者往往病情嚴重，且多數(shù)患者傷后處于昏迷狀態(tài)，無法進食，造成營養(yǎng)缺乏和代謝紊亂現(xiàn)象，使患者準備的能量逐漸被耗竭，造成免疫功能低下，進一步加重腦損害，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。尤其是對伴有糖尿病的顱腦損傷患者而言，更易出現(xiàn)營養(yǎng)狀況惡化現(xiàn)象，從而影響治療效果及預(yù)后質(zhì)量。對顱腦損傷伴糖尿病患者實施早期營養(yǎng)護理，可為患者補充能量，增強氮的攝入量，促進蛋白質(zhì)合成，降低感染風(fēng)險，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低死亡率，使其生活質(zhì)量得到提高[1-2]。為此，該研究納入2017年3月—2018年1月期間在該院就診的65例顱腦損傷伴糖尿病患者，對其實施早期營養(yǎng)護理，旨在觀察護理前后患者營養(yǎng)狀況的變化及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院就診的65例顱腦損傷伴糖尿病患者，其中包括男性患者39例，女性患者26例?；颊吣挲g44～75歲，平均（59.5±4.7）歲；顱腦損傷類型：開放型損傷34例，閉合型損傷31例。損傷部位：顱內(nèi)血腫35例，腦干傷19例，腦挫裂傷11例?；颊呷朐簳rGCS評分4～7分，平均（5.5±2.0）分；入院后空腹血糖9.9～22.4 mmol/L，平均（16.15±4.2）mmol/L。65例患者中，55例行開顱手術(shù)，10例接受保守治療，治療后48 h內(nèi)患者無消化道出血，患者昏迷，對其實施鼻飼飲食。

1.2 方法

（1）早期腸內(nèi)營養(yǎng)方法：①插管方法：由2名護理人員完成腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)，1名護理人員經(jīng)患者鼻腔插入胃管至咽喉部，另1名護理人員抬起患者頭部，并使其下頜靠近胸骨柄，確保胃管在胃內(nèi)后，充分固定胃管。②喂養(yǎng)方法：患者入院后立即進行胃腸減減壓，術(shù)后48 h后，患者若無消化道出血則進行腸內(nèi)營養(yǎng)。使用微量泵勻速輸入整蛋白纖維型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，首次輸注劑量30 mL/h，若患者無不良反應(yīng)可增加至70～80 mL/h，輸注方式采取點滴形式。待患者病情穩(wěn)定后，從鼻飼逐漸過渡到勻漿飲食。③血糖控制方法：腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，應(yīng)用胰島素微量泵連續(xù)注射胰島素，根據(jù)患者以往的治療情況及血糖濃度確定初始劑量，每間隔2 h檢測1次血糖，根據(jù)患者血糖情況調(diào)整胰島素的用量?；颊哐欠€(wěn)定后，則6 h檢測1次血糖，并將患者血糖維持在穩(wěn)定狀態(tài)。

（2）護理內(nèi)容：①心理護理：顱腦損傷患者的傷情嚴重，患者家屬通常伴有恐懼心理，缺乏治療信心，應(yīng)當(dāng)及時安撫家屬，并向講解腸內(nèi)營養(yǎng)的目的，獲得家屬的配合。②喂養(yǎng)護理：嚴格清潔、消毒鼻飼所用的物品，護理人員在腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)當(dāng)保持手的清潔。所用營養(yǎng)液需現(xiàn)用現(xiàn)配，腸內(nèi)營養(yǎng)前需抽取胃液，觀察胃管位置以及是否有胃潴留現(xiàn)象。輸入過程中，注意營養(yǎng)液的滴速、溫度。嚴密觀察患者情況，是否有嘔吐、大便顏色及性狀。③應(yīng)激性潰瘍護理：當(dāng)患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍時，少量出血者可不禁食，出血多者，嚴密觀察，記錄尿量，及時給予血常規(guī)檢查，持續(xù)胃腸減壓。觀察并記錄胃液的顏色和性質(zhì)，每間隔6 h注入8 mL腎上腺素及100 mL生理鹽水，并使用洛賽克進行治療，直至患者胃液及大便潛血轉(zhuǎn)陰。④預(yù)防誤吸：鼻飼前，應(yīng)當(dāng)觀察患者口咽部情況，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管盤曲在口腔內(nèi)需及時處理。留置胃內(nèi)的胃管長度應(yīng)比常規(guī)長度長5 cm左右，置入胃管后標記其長度，方便檢查胃管是否出現(xiàn)脫落。鼻飼前，將床頭抬高30°，鼻飼完成后保持食體位30 min。對于氣管切開的患者首先實施吸痰，再進行鼻飼，鼻飼完成后30 min內(nèi)避免吸痰。⑤預(yù)防鼻飼管堵塞：選擇黏度低的膳食進行鼻飼，避免營養(yǎng)液凝固在管道中，造成鼻飼管堵塞。鼻飼后，使用20 mL溫水沖洗管道，并定時沖洗鼻飼管，防止堵塞。⑥嚴密檢測患者各項指標：記錄患者24 h出入量，檢測2次/周患者血糖、肝功能、腎功能，患者病情穩(wěn)定后，檢測1次/周，準確記錄患者的各項指標。

1.3 評價指標

營養(yǎng)狀況：檢測患者入院時及入院后14周的肱三頭肌皮褶厚度、血清白蛋白、血紅蛋白、血糖、血清總蛋白水平。不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況：記錄患者嘔吐、上消化道出血、誤吸、腹瀉、鼻飼管堵塞發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

研究數(shù)據(jù)納入SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，以百分率（%）描述計數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗，以均數(shù)±標準誤差（x±s）描述計量資料，經(jīng)t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院前、入院后14 d患者營養(yǎng)狀況比較

入院前、入院后14 d患者的肱三頭肌皮褶厚度、血清白蛋白水平、血清總蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；入院后14 d，患者血糖水平及血紅蛋白水平顯著降低，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 不良反應(yīng)及并發(fā)癥情況

早期營養(yǎng)護理過程中，有1例患者發(fā)生嘔吐，0例腹瀉，不良反應(yīng)率1.54%（1/65）；另外，有2例患者發(fā)生上消化出血、1例誤吸、0例鼻飼管堵塞，并發(fā)癥發(fā)生率為4.62%（3/65）。

3 討論

顱腦損傷屬神經(jīng)外科疾病，近年來，發(fā)病率較高，尤其是在中年男性群體中突出。顱腦損傷患者往往病情嚴重，多數(shù)患者因廣泛性腦或（和）腦干損傷而出現(xiàn)昏迷，導(dǎo)致吞咽和進食困難，從而造成營養(yǎng)不良，影響臨床治療效果及預(yù)后。尤其是合并糖尿病的顱腦損傷患者，進一步加重營養(yǎng)惡化程度。對此類患者實施早期營養(yǎng)及其護理，能夠降低感染風(fēng)險及死亡率，提高患者生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)方法是胃腸外腸內(nèi)營養(yǎng)，該方法的弊端是缺乏對胃腸道的刺激以及腸道營養(yǎng)素，從而易造成腸道內(nèi)菌群失調(diào)，造成腸粘膜萎縮，導(dǎo)致肝臟和胰臟的吸收消化功能減弱，刺激炎癥遞質(zhì)的釋放，加重機體炎癥反應(yīng)[3]。不僅如此，該方式輸入的營養(yǎng)底物無法很好代謝，因此會增加循環(huán)及呼吸負擔(dān)，不利于腦水腫治療。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可為患者提供充足的能量，且不會增加心肺負擔(dān)，更利于控制患者病情。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合人體生理狀態(tài)，能夠保證腸道結(jié)構(gòu)及功能的完整性，配合胰島素泵使用，能夠幫助患者穩(wěn)定血糖，從而更好的維持機體營養(yǎng)狀況，幫助患者恢復(fù)健康。

由于顱腦損傷患者多處于昏迷狀態(tài)，且早期存在腦水腫現(xiàn)象，機體尚處于應(yīng)激狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境不夠穩(wěn)定，加上治療時使用脫水劑，可能存在水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)情況，因此，選擇恰當(dāng)?shù)臅r機進行鼻飼尤為重要。研究指出，術(shù)后48 h，患者的內(nèi)環(huán)境逐漸穩(wěn)定，胃腸功能已經(jīng)逐漸恢復(fù)，此時給予腸內(nèi)營養(yǎng)，既能增強機體的能量貯存，又能盡可能減少骨骼肌組織的丟失，預(yù)防繼發(fā)性損傷，減少病死率[4-5]。顱腦損傷患者多有昏迷癥狀，患者尚處于應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，加上受分解代謝增強因素影響，導(dǎo)致血糖會不同程度升高，尤其是合并糖尿病的患者，血糖上升更明顯，而血糖水平與患者的預(yù)后密切相關(guān)[6]。因此，積極控制患者血糖對改善患者預(yù)后尤為重要，護理人員應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測患者的血糖水平，并根據(jù)患者入院時的血糖水平確定胰島素的使用劑量，并使用胰島素泵持續(xù)輸注，幫助患者維持穩(wěn)定血糖。該研究結(jié)果提示，入院后14 d，患者血糖水平及血紅蛋白水平顯著低于入院前，而入院后14 d患者肱三頭肌皮褶厚度、血清白蛋白水平、血清總蛋白水平與入院前比較無明顯差異。說明早期腸內(nèi)營養(yǎng)可幫助患者維持腸道屏障功能的完整性，降低機體的高代謝反應(yīng)，維持穩(wěn)定的血糖水平，提高患者機體免疫力，促進其恢復(fù)。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)在顱腦損傷伴有糖尿病患者中的價值已經(jīng)被證實，但早期腸內(nèi)營養(yǎng)對護理的要求高，一旦護理不當(dāng)，就易引起各種并發(fā)癥。顱腦損傷患者多伴有顱內(nèi)高壓，因此，在鼻飼時應(yīng)當(dāng)緩慢、勻速輸入營養(yǎng)液，并選擇恰當(dāng)?shù)谋秋曮w位，同時注意營養(yǎng)液的溫度。插管時若患者出現(xiàn)嗆咳和呼吸困難，則應(yīng)立即拔出胃管，重新插管。插管后，在胃管上做好標記，以便及時觀察胃管情況，避免胃管脫落。營養(yǎng)液輸入完成后，及時用溫鹽水沖洗，避免堵塞胃管。對于營養(yǎng)液的選擇，應(yīng)當(dāng)選擇黏度低的，防止堵塞胃管。嚴密觀察患者口咽部情況，若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管盤曲在口腔內(nèi)需及時處理，防止誤吸。該研究結(jié)果提示，患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的過程中，不良反應(yīng)率為1.54%，并發(fā)癥發(fā)生率為4.62%。

綜上所述，對顱腦患者伴有糖尿病患者實施早期營養(yǎng)護理，不僅能夠幫助患者較好的維持機體營養(yǎng)狀況，提高機體免疫力，還能預(yù)防并發(fā)癥。

[參考文獻]

[1] 王應(yīng)， 劉從國. 顱腦損傷合并糖尿病昏迷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)及護理[J]. 護士進修雜志， 2012， 27（24）：2257-2259.

[2] 史美麗.重癥顱腦損傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護理[J].河北醫(yī)學(xué)， 2007，13（1）：119.

[3] 許章英， 程潔曼， 趙瑜. 重型顱腦損傷早期全胃腸外營養(yǎng)患者的護理[J]. 解放軍護理雜志， 2009， 26（16）：70-71.

[4] 汪暉， 劉靖. 重型顱腦損傷病人胃腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥的預(yù)防及護理[J]. 護理學(xué)雜志， 2007， 18（2）：134-135.

[5] 林麗琴， 陳鳳萍. 重型顱腦損傷早期腸內(nèi)營養(yǎng)療效觀察及護理[J]. 護士進修雜志， 2001， 16（3）：200-201.

[6] 楊德英， 阿榮.顱腦損傷合并糖尿病患者的護理[J].中國醫(yī)藥指南， 2012，10（8）：588-590.

（收稿日期：2018-02-29）