蔣麗萍 周愛云

南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科（南昌 330006）

涎腺腫瘤占頭頸部腫瘤的3%，而腮腺腫塊占 涎腺腫塊的80%以上。腮腺腫瘤的組織類型復(fù)雜，4/5的為良性，以多形性腺瘤（pleomorphic adenoma，PA）最常見，腺淋巴瘤（adenolymphoma，AL）次之［1]，在60歲以上患者中AL最常見［2]，有消長(zhǎng)史、吸煙史等臨床特征。兩者均首選外科手術(shù)治療，主要并發(fā)癥為面神經(jīng)麻痹，其發(fā)生的概率隨著切除的腮腺組織增多而增加，PA復(fù)發(fā)率達(dá)40%以上［3]，且惡變率達(dá)3%～4%，因此手術(shù)需要切除更大范圍的腮腺組織，從而使面神經(jīng)麻痹的可能性增加。為了減少此并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前對(duì)兩者進(jìn)行鑒別診斷較為重要。術(shù)前影像學(xué)檢查方法主要有超聲、CT和MRI等，但鑒別診斷較困難要因?yàn)镻A主要由上皮組織、黏液組織和軟骨樣間質(zhì)組成，因其病理組織成分比例不同，其影像學(xué)表現(xiàn)差異較大，而AL也因內(nèi)部常出現(xiàn)感染、液化等使其影像表現(xiàn)較復(fù)雜。本研究旨在探討彩色多普勒超聲的量化指標(biāo)阻力指數(shù)（resistance index，RI）、收縮期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）和聲輻射力脈沖成像（acoustic radiation force impulse imaging，ARFI）的 VTQ（virtual touch quantification）技術(shù)對(duì)涎腺PA和AL進(jìn)行鑒別診斷，指導(dǎo)臨床治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2016年6月至2017年11月在我院就診的腮腺腫塊患者57例，其中53例為單側(cè)腮腺單發(fā)腫塊，3例為雙側(cè)腮腺單發(fā)腫塊，1例為單側(cè)腮腺2個(gè)腫塊，共計(jì)腫塊數(shù)61個(gè)。男/女比例為30：27，年齡19～88歲，平均（51.0± 16.9）歲，腫塊最大直徑7～45 mm。所有患者均無(wú)干燥綜合征等涎腺?gòu)浡约膊　⒎呕煹炔∈贰?/p>

1.2 儀器與方法儀器采用西門子Acuson s2000超聲診斷儀，探頭頻率7～12 MHz。檢查均由一名具有從事彈性超聲工作2年以上經(jīng)驗(yàn)的主治醫(yī)師完成。首先，患者采用仰臥位，超聲探頭輕輕放置于涎腺表面，首先應(yīng)用常規(guī)彩超掃查涎腺，清楚顯示腫塊內(nèi)血流情況，參照Martinoli分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將血流豐富程度分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，無(wú)彩色血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)，單點(diǎn)血流；Ⅲ級(jí)，多點(diǎn)彩色血流信號(hào)或有管壁清晰的血管穿過(guò)腫塊；Ⅳ級(jí)，腫塊內(nèi)見大量的血流信號(hào)。然后采用脈沖多普勒超聲測(cè)量RI和PSV。然后啟動(dòng)ARFI中VTQ，測(cè)量腫塊的剪切波速度（shear wave velocity，SWV）（感興趣區(qū)大小5 mm×5 mm），并于同一深度測(cè)量腫塊周邊或?qū)?cè)涎腺組織的SWV。以上VTQ的測(cè)量線避開經(jīng)過(guò)囊變區(qū)、鈣化和下頜骨等，測(cè)量均重復(fù)5次，并最終將中位數(shù)納入統(tǒng)計(jì)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，并繪制ROC曲線，比較各指標(biāo)的鑒別診斷效能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組61個(gè)腫塊均手術(shù)證實(shí)或穿刺證實(shí)為42個(gè)PA和19個(gè)AL，而其中4例PA的SWV 5次測(cè)量均為“X.XX”而被排除，最終納入統(tǒng)計(jì)的為57個(gè)腫塊。

2.1 彩色多普勒超聲結(jié)果PA組血流分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)17個(gè)、Ⅲ～Ⅳ級(jí)21個(gè)，AL組血流分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)3個(gè)、Ⅲ～Ⅳ級(jí)16個(gè)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1、2。PA組的RI和PSV分別為（0.84± 0.14）和（11.0± 6.6）cm/s，而AL組的RI、和PSV分別為（0.73±0.14）和（14.2±5.2）cm/s。PA組和AL組間RI的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組間PSV的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。RI的最佳截?cái)嘀岛颓€下面積分別為0.74、0.697，并以此鑒別診斷PA和AL的敏感度、特異度為74.1%、50%。

表1 PA組和AL組間RI和SWV對(duì)比Tab.1 The comparsion of RIand SWV between PA and AL±s

表1 PA組和AL組間RI和SWV對(duì)比Tab.1 The comparsion of RIand SWV between PA and AL±s

組別PA組AL組RI 0.84±0.14 0.73±0.14 PSV(cm/s)11.0±6.6 14.2±5.2 SWV(m/s)2.47±0.60 1.95±0.4最佳截?cái)嘀礟值0.74 0.020.126 2.09 0.006

2.2 VTQ技術(shù)結(jié)果PA組和AL組的SWV分別為（2.47±0.60）m/s和（1.95±0.41）m/s，兩組的SWV均與正常涎腺SWV（1.51±0.27）m/s間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組間的差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。SWV的最佳截?cái)嘀岛颓€下面積分別為2.09 m/s、0.729，并以此鑒別診斷PA和AL的敏感度、特異度為63%、71.4%。見圖3。

圖1 PA腫塊內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)（Ⅰ級(jí)）Fig.1 No blood flow signal in PA（grade Ⅰ）

若聯(lián)合RI和SWV，其鑒別診斷的敏感度、特異度分別為88.9%（34/38）、57.9%（11/19）。

圖2 AL腫塊內(nèi)部可見豐富血流信號(hào)（Ⅳ級(jí)）Fig.2 Rich of blood flow signal in AL（grade Ⅳ）

圖3 RI和SWV對(duì)PA和AL的鑒別診斷ROCFig.3 ROCof RIand SWV in differential diagnosing PA from AL

3 討論

眾所周知，高頻彩色多普勒超聲是涎腺腫塊的首選影像學(xué)檢查方法，PA和AL間血流豐富程度、RI和PSV具有一定的差別，但是是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有待進(jìn)一步研究。超聲彈性成像是一種評(píng)價(jià)組織硬度的超聲檢查技術(shù)，其對(duì)乳腺、甲狀腺等臟器腫瘤的良惡性鑒別的價(jià)值較高，在干燥綜合征涎腺病變的病程發(fā)展評(píng)價(jià)方面的價(jià)值已得到認(rèn)可［4]，而ARFI中的VTQ 可以量化組織硬度，其對(duì)涎腺部分腫瘤的鑒別診斷價(jià)值也得到了認(rèn)可，涎腺各腫瘤間SWV的最佳截?cái)嘀禐樾碌难芯磕繕?biāo)。彩色多普勒超聲可顯示腫瘤內(nèi)部血流情況，并可根據(jù)血流分布情況對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，本研究中AL組血流分級(jí)明顯高于較PA組（P＜0.05），前者血流較豐富，這與以往的研究及報(bào)道一致，血流分級(jí)可以用于PA和AL的鑒別診斷。李銳等［5]研究結(jié)果腮腺良性腫瘤的血流分級(jí)多為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，而本研究中AL的血流分級(jí)以Ⅲ～Ⅳ級(jí)為主，兩者研究結(jié)果不完全一致，可能是李銳等［5]研究對(duì)象除了腫瘤性病變，還包括了炎癥等良性非腫瘤性病變，而本研究的研究對(duì)象只有良性腫瘤性病變PA和AL。而彩色多普勒中的量化指標(biāo)PSV和RI的測(cè)量受超聲設(shè)備和操作者影響較小，對(duì)腫瘤有一定的鑒別診斷價(jià)值，經(jīng)常用于淺表器官及卵巢腫瘤的良惡性鑒別，其對(duì)涎腺良腫瘤有鑒別診斷價(jià)值也有報(bào)道［6-7]。劉連鳳等［8]研究結(jié)果中分別以PSV＞23.8 cm/s為良惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究中PA和AL組間的PSV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），PSV不能用于兩者的鑒別診斷，但有3例PA的PSV＞23.8 cm/s，而所有AL腫塊均PSV＜23.8 cm/s，因此PA有較高PSV的可能。劉連鳳等［8]研究結(jié)果除PA之外，以RI≥0.68鑒別診斷腮腺良惡性腫瘤的敏感度和特異度分別為73.3%、85%，并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)分析PA和AL組間RI的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中PA與AL間RI的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且PA的RI相對(duì)較高，RI的高低對(duì)PA及AL具有鑒別診斷意義，由此繪制ROC曲線，最終得到最佳截?cái)嘀禐?.74，并以此鑒別診斷PA和AL的敏感度、特異度為74.1%、50%，特異性欠佳，其曲線下面積僅為0.697。因此，可以推斷在彩色多普勒超聲中血流欠豐富、RI較高的腮腺良性腫瘤偏向考慮為PA，而血流信號(hào)較豐富、RI較低的偏向考慮為AL。

在涎腺腫瘤中，彈性超聲技術(shù)不僅應(yīng)用于良惡性腫瘤的鑒別［9]，還用于PA和AL的鑒別診斷［1，9]，雖應(yīng)用了不同類型的彈性超聲，但研究結(jié)果均表明PA較硬，甚至與惡性腫瘤難于鑒別，這可能是因?yàn)镻A的病理組織成分包含了軟骨樣間質(zhì)。本研究結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)PA組和AL組的SWV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明VTQ技術(shù)能用于PA和AL的鑒別診斷。且ROC曲線顯示SWV的最佳截?cái)嘀岛颓€下面積分別為2.09 m/s、0.729，由此顯示VTQ技術(shù)鑒別診斷PA和AL的敏感度、特異度為63%、71.4%，診斷效能欠理想。這與YU等［9]的研究結(jié)果相似，其最佳截?cái)嘀岛颓€下面積分別為2.03 m/s，0.89，鑒別診斷PA和AL的敏感度、特異度達(dá)86.7%、87.5%，診斷效能更佳。而DUMITRIU等［10]的研究采用實(shí)時(shí)組織彈性成像，其結(jié)果不認(rèn)為彈性超聲可以鑒別PA和AL，可能是因?yàn)橄鄬?duì)于ARFI技術(shù)，實(shí)時(shí)組織彈性成像不能定量分析、更多的手法依賴性、欠準(zhǔn)確。本研究中1例PA因SWV 5次測(cè)量均為“X.XX”而被排除，分析原因可能為［11]：（1）腫塊內(nèi)部組織的不均質(zhì)性吸收了超聲能量；（2）超聲束在腫塊與涎腺組織間的界面處發(fā)生了全反射。

綜上所述，PA和AL組間的血流分級(jí)、RI和SWV差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有鑒別診斷價(jià)值。但后兩者的診斷效能欠理想，但是如果舍棄診斷的特異度，聯(lián)合兩者可使診斷的敏感度高達(dá)88.9%。因此彩色多普勒超聲和VTQ技術(shù)對(duì)PA和AL具有鑒別診斷價(jià)值，有助于指導(dǎo)臨床治療。但本研究中AL病例數(shù)較少，需在今后的研究中增加病例數(shù)進(jìn)行深入研究。另外，本研究并沒(méi)有將其他涎腺的PA納入研究中，所有涎腺中的PA的SWV與AL的差異是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義乃下一步研究目標(biāo)。