賈璞 陳浩 李錦軍 包利 馮飛 唐海

作者單位：100050 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院骨科

多發(fā)性骨髓瘤 ( multiple myeloma，MM ) 是一 種起源于漿細(xì)胞的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，多見于老年人群[1]。MM 相關(guān)骨病是 MM 最常見的合并癥，主要由于破骨細(xì)胞活性增加、成骨細(xì)胞活性降低，導(dǎo)致骨轉(zhuǎn)換不平衡，造成溶骨性病變、骨痛、高鈣血癥甚至病理性骨折等骨骼相關(guān)事件 ( skeletal-related events，SREs ) 發(fā)生。約 2 / 3 以上的 MM 患者在初診就檢出骨骼受累，尤其是椎體部位[2]。MM 椎體病變的治療需要綜合治療，除了藥物治療、放療，甚至還需要外科手術(shù)治療，來緩解患者疼痛、提高患者生存質(zhì)量。近年來一種微創(chuàng)的經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)( percutaneous vertebral augmentation，PVA ) 應(yīng)用在MM 椎體病變的患者中，主要通過提高椎體穩(wěn)定性，達(dá)到緩解或消除疼痛以及防止和治療椎體塌陷。目前臨床上最常應(yīng)用的 PVA 包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù) ( percutaneous kyphoplasty，PKP )。與骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折 ( osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF ) 相比，MM 椎體病變發(fā)病率較低，PVA 治療 MM 患者的臨床相關(guān)研究遠(yuǎn)較 OVCF 少。因此，本研究回顧分析了 2009 年 1 月至 2017 年6 月，我院采用 PVA 治療 MM 椎體病變患者，評估PVA 治療 MM 脊柱病變的臨床療效和安全性。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 選自北京友誼醫(yī)院骨科 2009年 1 月至 2017 年 6 月經(jīng) PVA 治療的 MM 椎體病變者；( 2 ) 術(shù)前通過核磁或骨掃描明確椎體病變者；( 3 ) 通過椎體標(biāo)本組織病理學(xué)或骨穿明確診斷 MM者；( 4 ) 神智清楚可配合查體以及可接收隨訪者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 椎體病理性骨折骨塊壓迫脊髓或神經(jīng)根出現(xiàn)下肢神經(jīng)癥狀，接受減壓手術(shù)者；( 2 ) 瘤體侵襲椎管內(nèi)壓迫脊髓或神經(jīng)根出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，接受過減壓手術(shù)或椎體切除術(shù)者。

本組共納入 36 例，32 例獲 6 個(gè)月隨訪，1 例在術(shù)后 2 個(gè)月化療期間死亡，3 例失訪。通過術(shù)前X 線片、CT、MRI 或 ECT 檢查以明確受累椎體部位及數(shù)量、椎體塌陷程度，椎體后壁情況以及脊髓受壓等情況。記錄患者基本人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、首發(fā)癥狀、手術(shù)節(jié)段等資料。

二、手術(shù)方法

患者俯臥于脊柱床，腹部懸空，絕大多數(shù)患者行局部麻醉 ( 2% 利多卡因和羅哌卡因 1∶1 混合 )。根據(jù)術(shù)前影像所示病變部位選擇穿刺入路，所有患者均采用單側(cè)椎弓根入路。在 C 型臂 X 線機(jī)透視引導(dǎo)下，通過椎弓根入路或椎弓根旁入路將穿刺針打入椎體內(nèi)；椎體壓縮明顯 ( 超過 50% ) 時(shí)可采用球囊擴(kuò)張。頸椎 PVA 在全麻下進(jìn)行，經(jīng)頸前橫行切口，沿食管氣管鞘與血管鞘間隙鈍性分離至椎體前緣，置入穿刺針。在 C 型臂 X 線機(jī)監(jiān)視下緩慢填充拉絲期聚甲基丙烯酸甲酯 ( polymethyl methacrylate，PMMA ) 骨水泥 ( Osteopal V，Heraeus Medical，德國 )，通常骨水泥用量為頸椎 2 ml，胸椎 2～4 ml，腰、骶椎 3～6 ml。當(dāng) PMMA 骨水泥填充滿意后拔出穿刺針。PVP 采用國產(chǎn)器械 ( 中國山東冠龍醫(yī)療用品有限公司 )，PKP 使用美敦力器械 ( Kyphon /Medtronic，Memphis，TN，USA )。所有患者均取椎體內(nèi)骨組織進(jìn)行病理學(xué)檢測。

所有患者于術(shù)后在血液科行進(jìn)一步治療，包括化療、雙磷酸鹽藥物治療或造血干細(xì)胞移植等治療。

三、臨床療效評價(jià)

對所有患者基線 ( 術(shù)前 )、術(shù)后 72 h 及術(shù)后 6 個(gè)月隨訪進(jìn)行疼痛評估和生活功能評價(jià)。同時(shí)對術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行評估。

1. 疼痛評估：通過視覺模擬評分 ( visual analog scale，VAS ) 來評估手術(shù)患者的疼痛改善狀況：0 分代表無疼痛，10 分代表劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越劇烈。分別記錄患者術(shù)前、術(shù)后 72 h、術(shù)后 6 個(gè)月隨訪的 VAS 評分。

記錄患者止痛藥物使用情況：無、非甾體抗炎藥 ( NSAIDs )、阿片類藥物 ( 口服 ) 以及阿片類藥物( 經(jīng)皮 / 靜脈 )。

2. 生活功能評價(jià)：Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷( oswestry disability index，ODI ) 包括疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、行走、睡眠、社會活動等十個(gè)方面，每個(gè)問題又包括 6 個(gè)選項(xiàng)，主要評價(jià)疼痛對患者各項(xiàng)生活功能的影響情況，患者根據(jù)自己情況選擇選項(xiàng)，最終得分為 0～100 分，0 分表示完全沒有影響，得分越高表明疼痛對生活等影響越大。

3. 并發(fā)癥情況：術(shù)后除了常規(guī)進(jìn)行脊柱正側(cè)位X 線片檢查外，以術(shù)前 CT 平掃為基線，通過術(shù)后 CT斷層來觀察骨水泥滲漏情況，包括骨水泥滲漏入椎管、椎間孔和椎靜脈叢，同時(shí)記錄是否出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。若患者在隨訪期間主訴新發(fā)腰背疼痛復(fù)查 X 線，否則于 6 個(gè)月隨訪時(shí)復(fù)查胸腰椎 X 線片。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用 SPSS 20.0 軟件分析，計(jì)量資料使用±s表示，計(jì)數(shù)資料以率來表示。術(shù)前、術(shù)后以及術(shù)前、隨訪的 VAS 和 ODI 評分均采用配對t檢驗(yàn)的比較；計(jì)數(shù)資料采用邊際同質(zhì)性檢驗(yàn)，采用檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

結(jié) 果

32 例均獲 6 個(gè)月隨訪，且均順利完成手術(shù)，傷口愈合良好，均無術(shù)后感染，沒有患者在術(shù)中及圍手術(shù)期死亡。男 20 例，女 12 例，平均年齡 ( 67.34±12.59 ) ( 44～92 ) 歲。首發(fā)癥狀為腰背疼痛而首診骨科者 18 例，約占 56.3%。手術(shù)椎體節(jié)段從 C5～S2，共 74 個(gè)椎體，其中頸椎 1 個(gè)，胸椎 38 個(gè) ( 51.4% )、腰椎 31 個(gè) ( 41.9% )，骶椎 4 個(gè)。56.8% ( 42 / 74 ) 病變節(jié)段集中在胸腰段 ( T10～L2)，L1椎體 ( 13 / 74，17.6% ) 最多，其次是 T12椎體 ( 9 / 74，12.1% )( 圖1 )。其中多節(jié)段患者明顯多于單一節(jié)段患者( 26∶6 )，手術(shù)方式多采用 PVP ( 71.9% ) ( 圖2 )。

手術(shù)前所有患者都存在比較嚴(yán)重的腰背疼痛( VAS 評分均 ≥ 6 分 )，使用不同止痛藥物來緩解疼痛。通過 PVA 治療后，所有患者的 VAS 和 ODI 均顯著改善。VAS 評分由術(shù)前 ( 7.97±1.09 ) 分降至術(shù)后 72 h ( 2.84±0.72 ) 分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )；6 個(gè)月隨訪 VAS 評分 ( 2.91±0.78 ) 分，較術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。6 個(gè)月隨訪止痛藥物使用程度較術(shù)前明顯降低，P＜0.05?；颊?ODI評分由術(shù)前平均 ( 83.61±5.66 ) 分降至術(shù)后 ( 43.96±6.38 ) 分，6 個(gè)月隨訪為 ( 46.11±7.12 ) 分，均較術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 圖3 )。

圖1 MM 椎體病變的分布情況。C：頸椎、T：胸椎、L：腰椎、S：骶椎Fig.1 Distribution of vertebral lesions in MM patients. C: cervical vertebra, T: thoracic vertebra , L: lumbar vertebra, S: sacral vertebra

圖2 患者，男，65 歲，輕微外傷后腰痛入院 a～b：術(shù)前正位 X 線片提示 L1 和 L4 椎體楔形變；c：術(shù)前 MRI 示 L1、L4 椎體高信號改變；d～e：示 PVP 術(shù)后腰椎正側(cè)位 X 線片，骨水泥無顯著滲漏；f～g：分布顯示術(shù)后 L1 和 L4 椎體 CT 平掃，骨水泥分布滿意；h：HE染色 ( 10 × 20 )Fig.2 Male, 65 years old with low-back pain after slight trauma a - b: Preoperative X-ray showed wedge change of the vertebrae ( L1 and L4 );c: Preoperative MRI showed high signal changes of L1, L4 vertebrae; d - e: In the postoperative X-ray, the distribution of the bone cement was satisfactory with no leakage; f - g: Distribution of cement was satisfactory in the postoperative CT scan; h: HE staining ( 10 × 20 )

并發(fā)癥：通過標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后 X 線片和 CT 平掃觀察骨水泥滲漏情況。本研究 32 例中，12 例 ( 37.5% )發(fā)生骨水泥滲漏，其中 10 例 ( 83.3% ) 是進(jìn)行了多節(jié)段 PVA 者。在所有 74 個(gè)手術(shù)節(jié)段中，14 個(gè)節(jié)段( 18.9% ) 發(fā)生骨水泥滲漏。其中 4 個(gè)節(jié)段發(fā)生椎旁軟組織滲漏、3 個(gè)節(jié)段發(fā)生椎間盤滲漏、3 例發(fā)生椎旁靜脈滲漏、6 個(gè)節(jié)段椎管內(nèi)滲漏但均為突破后縱韌帶，其中 2 個(gè)節(jié)段出現(xiàn)兩種滲漏類型。所有滲漏患者術(shù)后均無相應(yīng)的臨床癥狀。

圖3 a：患者術(shù)前、術(shù)后以及術(shù)前隨訪 VAS 評分比較，*P ＜0.05；b：術(shù)前、術(shù)后以及術(shù)前、6 個(gè)月隨訪 ODI 評分比較，*P ＜0.05Fig.3 a: VAS score in patients pre-operation, post-operation at 72 h and 6 months, *P ＜ 0.05; b: ODI score in patients pre-operation, postoperation at 72 h and 6 months, *P ＜ 0.05

表1 入選患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)基線Tab.1 Baseline information of the patients

表2 患者術(shù)前、術(shù)后 6 個(gè)月隨訪止痛藥物使用情況Tab.2 Analgesic drug application before and 6-month after PVA

6 個(gè)月隨訪期間，6 例 ( 18.8% ) 出現(xiàn)新的脊柱病變 ( 圖4 )，其中 4 例再次行 PVA。

圖4 患者，男，62 歲 a：MM 椎體病變行 PVA 術(shù)后側(cè)位 X 線片，L1、L4 椎體形態(tài)正常；隨訪期再次出現(xiàn)下腰痛；b：復(fù)查X 線片可見 L1 椎體重度壓縮骨折，L4 椎體雙凹改變，提示椎體再發(fā)骨折Fig.4 Male, 62 years old a: The lateral X-ray of vertebral lesions in MM treated by PVA showed the normal vertebral morphology ( L1 and L4 ); b: Severe vertebral compression fractures in L1 and vertebral biconcave change in L4 with low back pain during the follow-up

討 論

目前 MM 仍然被認(rèn)為是一種無法徹底治愈的血液系統(tǒng)疾病，通過及時(shí)有效的治療，MM 患者可達(dá)到較長的生存。由于骨髓瘤細(xì)胞特有的親骨性，溶骨性病變及繼發(fā)的病理性骨折成為 MM 主要的臨床表現(xiàn)之一[3]。MM 常見 SREs 發(fā)生部位是脊柱，不僅會引起局部疼痛、后凸畸形甚至神經(jīng)壓迫癥狀，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，還可以顯著增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此當(dāng) MM 累及脊柱時(shí)常需要外科手術(shù)干預(yù)。與此同時(shí)，腰背痛是 MM 患者最常見的首發(fā)癥狀，因此許多 MM 患者常首診于骨科。研究報(bào)道大約 29.92% 的 MM 患者首診科室是骨科[5]，而筆者的研究中通過骨科首診明確診斷者約占半數(shù)以上。因此骨科醫(yī)生常常被介入到 MM 的診斷和治療中。治療 MM 椎體病變的主要目的是減少疼痛和功能恢復(fù)。MM 對化療相對比較敏感，同時(shí)雙磷酸鹽藥物可以很好地緩解骨痛，但是當(dāng)發(fā)生椎體病理性骨折時(shí)或者藥物難以控制的疼痛往往需要外科手術(shù)進(jìn)行治療。由于 MM 患者一般狀況及骨骼質(zhì)量較差以及多節(jié)段病變，對傳統(tǒng)的開放手術(shù)耐受性較差，因此開放減壓 / 固定手術(shù)僅用于有神經(jīng)壓迫癥狀的患者。

PVP 首次由 Galibert 和 Deramond[6]應(yīng)用于治療頸椎血管瘤，目前已經(jīng)成為一種廣泛使用的微創(chuàng)技術(shù)，通過影像引導(dǎo)下將 PMMA 注入病變椎體，填充骨缺損、維持或恢復(fù)塌陷椎體高度，恢復(fù)椎體穩(wěn)定性，減輕和消除骨折或腫瘤引起的疼痛。PKP 是另一種常采用的 PVA，通過可膨脹性球囊擴(kuò)張，更好地恢復(fù)椎體高度、改善椎體后凸畸形，同時(shí)降低骨水泥灌注壓力，減少骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。這兩種 PVA創(chuàng)傷小、止痛迅速、能顯著改善患者生活質(zhì)量，目前已經(jīng)逐漸應(yīng)用在 MM 造成的椎體病變中[7-9]。在 2008 年國際骨髓瘤工作學(xué)組發(fā)布的共識中，肯定了 PVA 在緩解 MM 椎體病變疼痛中的作用[9]。Jurczyszyn 等[10]隨訪了 22 例 PVA 治療 MM 椎體病變患者，平均隨訪 10 個(gè)月，VAS 平均下降 4.7 分，ODI 改善了 27.7%，臨床效果滿意。Chen 等[11]采用 PVA 治療了 24 例 MM 患者 ( 36 個(gè)椎體 )，結(jié)果顯示，VAS 評分由術(shù)前 9 分降至術(shù)后 3.8 分，術(shù)后3 個(gè)月為 3.5 分，術(shù)后 1 年為 4.7 分；SF-36 評分由術(shù)前 22.1 分別增加至 41.8 分、40.7 分和 41.4 分，效果滿意。本研究中所有患者術(shù)前 VAS 評分均 ≥6 分，需要不同程度的止痛藥物治療，快速的緩解疼痛和改善生活質(zhì)量為進(jìn)一步的化療或放療提供便利。VAS 評分由術(shù)前 ( 7.97±1.09 ) 分降至 6 個(gè)月隨訪 ( 2.91±0.78 ) 分，ODI 評分由術(shù)前 ( 83.61±5.66 ) 分降至 6 個(gè)月隨訪 ( 46.11±7.12 ) 分，止痛藥物使用情況也明顯改善。研究證實(shí) PVA 可有效緩解因 MM 椎體病變引起的腰背疼痛并顯著促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

從生物力學(xué)改善角度來看，PKP 似乎更為有益。但是 Khan 等[8]對 23 項(xiàng) PVA 治療 MM 椎體病變的研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn) PVP 和 PKP 在術(shù)后 1 周、1 年 VAS評分無差異，兩種手術(shù)止痛效果相似；同時(shí) ODI 降低程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生活質(zhì)量改善程度類似。因此 PKP 在緩解疼痛以及改善生活質(zhì)量的效果上是否優(yōu)于 PVP，仍缺少強(qiáng)有力的證據(jù)。本研究由于患者例數(shù)較少，沒有對 PVP 和 PKP 進(jìn)行療效的對比。

本研究中包括 1 個(gè)頸椎和 4 個(gè)骶椎。頸椎發(fā)病率本身較低，穿刺技術(shù)不同于胸腰椎，相關(guān)報(bào)道比較少。頸椎穿刺多采用前外側(cè)入路[12]，通過氣管與頸動脈間隙將工作通道打入椎體。骶骨屬于非負(fù)重骨，多數(shù)藥物治療可以緩解疼痛。對于難以控制的疼痛，也可以進(jìn)行 PVA 治療[13]。本研究中 4 例骶骨采用骶髂關(guān)節(jié)入路或椎弓根入路，將骨水泥打入病變部位。但是骶骨解剖特殊，重疊結(jié)構(gòu)多，C 型臂 X 線監(jiān)測下難以明確針尖的位置和顯示骶孔，也有研究在 CT 引導(dǎo)下行 PVA，但是對設(shè)備的要求較高，難以全面實(shí)現(xiàn)[14]。

骨水泥滲漏是 PVA 最常見的并發(fā)癥，尤其當(dāng)骨水泥滲漏至椎管內(nèi)引起的脊髓和神經(jīng)根受壓以及骨水泥通過椎旁血管滲漏引起肺栓塞最為嚴(yán)重。由于MM 常造成溶骨性改變，椎體骨皮質(zhì)破壞以及 MM椎體豐富的血管及血運(yùn)，理論上會造成骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)高于單純 OVCF。在 Simony 等[15]的研究中 MM椎體骨折 PVP 術(shù)后骨水泥滲漏率是 12.5%，不過均未產(chǎn)生臨床癥狀。Anselmetti 等[16]觀察了 106 例PVA 治療 MM 椎體病變患者，術(shù)后 CT 發(fā)現(xiàn) 22.9%( 121 / 528 ) 椎體發(fā)生骨水泥滲漏率。Nas 等[17]研究報(bào)道 161 個(gè) MM 椎體骨水泥滲漏率高達(dá) 41%，其中25 個(gè) ( 15.1% ) 椎間盤滲漏，36 個(gè) ( 21.7% ) 滲漏在硬膜外或椎旁靜脈叢，其余 7 個(gè) ( 4.2% ) 兩種滲漏均存在，所幸滲漏患者均無神經(jīng)損傷等臨床癥狀。本研究中椎體骨水泥滲漏率是 18.9%，包括多種類型，以椎管內(nèi)及椎旁軟組織常見，可能源于椎體溶骨性病變甚至病理性骨折導(dǎo)致椎體骨質(zhì)破壞、缺損，骨水泥外滲風(fēng)險(xiǎn)較大。由于骨水泥滲漏量較少亦未產(chǎn)生相關(guān)臨床癥狀。也有學(xué)者曾經(jīng)認(rèn)為腫瘤累及椎體后壁是 PVA 的禁忌證。但是隨著技術(shù)和器械的發(fā)展，PVA 已經(jīng)逐漸應(yīng)用于椎體后壁破損的患者也取得較滿意的臨床效果[18]。術(shù)中可以采用骨填充網(wǎng)袋技術(shù)、控制骨水泥黏稠度等方法提高手術(shù)安全性[19]。但是當(dāng)腫瘤組織或骨折片導(dǎo)致脊髓、神經(jīng)壓迫癥狀時(shí)就不適用 PVA[16]，往往需要進(jìn)行減壓、內(nèi)固定術(shù)或者病灶清除術(shù)聯(lián)合人工椎體置入以恢復(fù)椎體高度、重建椎體穩(wěn)定性。

本組中有 6 例 ( 18.8% ) 出現(xiàn)新的脊柱病變，其原因與 MM 自然病程關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)即便在化療和雙磷酸鹽治療下，新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)也高達(dá)14%[20]。在 Anselmetti 等[16]的研究中，16 例 ( 15% )在隨訪中出現(xiàn)了新發(fā)的腰背痛，通過影像學(xué)證實(shí)為新的椎體病變。新的椎體病變亦可以選擇 PVA 治療，本研究中 4 例新發(fā)椎體病變患者再次行 PVA治療。

回顧性設(shè)計(jì)、相對小隊(duì)列和隨訪時(shí)間短 ( 6 個(gè)月 )是本研究的局限性。本研究評估了 PVA 治療 MM 脊柱病變的臨床療效和安全性，骨水泥滲漏是常見并發(fā)癥，需要在手術(shù)時(shí)格外關(guān)注。MM 椎體病變治療除了微創(chuàng) PVA 干預(yù)外，還包括全身化療、雙磷酸鹽藥物、放療、造血干細(xì)胞移植等措施。因?yàn)?MM 是一種全身性疾病，外科干預(yù)只能緩解患者疼痛、改善生活質(zhì)量，還需要多學(xué)科醫(yī)生的協(xié)作，根據(jù)患者的年齡、狀態(tài)、腫瘤負(fù)荷、對放 / 化療的反應(yīng)、組織病理學(xué)結(jié)果等因素綜合因素進(jìn)行綜合性、個(gè)性化治療，才能達(dá)到滿意的療效。