陳秋洪 胡炳樹 李杰 陳雷

作者單位：350005 福州，福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院脊柱外科

脊柱容易受轉(zhuǎn)移瘤侵犯，是腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位之一，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示惡性腫瘤患者出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移的概率為 5%～10%[1]。其中以累及胸椎者最為常見 ( 約占 70% )，其次為腰椎及頸椎 ( 分別約占20% 和 10% )[2-3]。轉(zhuǎn)移瘤的生長(zhǎng)與浸潤(rùn)可引起椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致病理性骨折及脊髓壓迫的發(fā)生，出現(xiàn)局部劇烈疼痛，給患者生存質(zhì)量帶來嚴(yán)重影響。1989 年，Lapras 等[4]首次將經(jīng)皮椎體成形術(shù)( percutaneous vertebroplasty，PVP ) 應(yīng)用于脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療并取得理想的治療效果。文獻(xiàn)顯示 PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的疼痛緩解率達(dá) 75%～94%[5-6]。

本研究回顧性分析 2014 年 1 月至 2015 年 12 月我院采取 PVP 治療的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者 37 例，男25 例，女 12 例，年齡 36～84 歲，平均 61.8 歲，共78 個(gè)椎體 ( 胸椎 40 個(gè)，腰椎 38 個(gè) )，分析 PVP 在脊柱轉(zhuǎn)移瘤中的應(yīng)用，評(píng)價(jià)臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 選自 2014 年 1 月至 2015 年12 月期間我院收住入院采取 PVP 治療者；( 2 ) 有明確的原發(fā)腫瘤病史或經(jīng)活檢證實(shí)者；( 3 ) 影像學(xué)資料包括 X 線片、CT、MRI、骨核素顯像 ( ECT ) 或者全身骨顯像 ( PET-CT ) 顯示椎體破壞者；( 4 ) 有不同程度的胸背部或腰部疼痛，經(jīng)過放療或者化療等保守治療后疼痛仍未見明顯改善者；( 5 ) 術(shù)前Tokuhashi 評(píng)分 ≤ 8 分者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀者；( 2 ) 高齡合并其它臟器功能障礙而不能手術(shù)者；( 3 ) 術(shù)前 Tokuhashi 評(píng)分＞8 分者。

本組共納入 37 例，男 25 例，女 12 例，年齡 36～84 歲，平均 61.8 歲，共 78 個(gè)椎體 ( 胸椎 40 個(gè)，腰椎 38 個(gè) ) 行 PVP 治療。根據(jù)受累椎體個(gè)數(shù)分為：?jiǎn)蝹€(gè)椎體轉(zhuǎn)移 12 例，2 個(gè)椎體轉(zhuǎn)移11 例，3 個(gè)椎體轉(zhuǎn)移 12 例，4 個(gè)椎體轉(zhuǎn)移 2 例。根據(jù)原發(fā)腫瘤來源分為肺癌 19 例，乳腺癌 3 例，前列腺癌 5 例，宮頸癌 2 例，卵巢癌 1 例，肝癌 2 例，胃癌 2 例，結(jié)腸癌 2 例，直腸癌 1 例。所有患者術(shù)前都予以 Tokuhashi 評(píng)分，其中 ≤ 5 分 11 例，6～8 分 26 例。診斷主要依靠患者的病史和影像學(xué)檢查，均經(jīng)椎體術(shù)前或者術(shù)中穿刺活檢證實(shí)。

二、方法

入院完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌，了解受累椎體的部位、數(shù)量、椎體塌陷的程度、溶骨破壞的程度、椎體后壁的完整性、椎弓根侵犯程度、脊髓受壓等情況。

三、材料

C 型臂 CZAV，德國(guó)西門子，穿刺針及骨水泥注射材料均采用韓國(guó)精誠(chéng)實(shí)業(yè)公司產(chǎn)品。

四、手術(shù)操作

患者取俯臥位，擺好體位，心電監(jiān)測(cè)，C 型臂機(jī)透視下定位病變椎體，作體表標(biāo)記。皮膚嚴(yán)格消毒，鋪無菌手術(shù)巾，2% 利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至骨皮質(zhì)。麻醉成功后，穿刺途徑采用經(jīng)椎弓根單側(cè)入路，在 C 型臂機(jī)透視下調(diào)整穿刺角度直至病椎的前中 1 / 3 處，調(diào)和骨水泥至牙膏期在透視下通過穿刺針套管緩慢注入，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)或椎間孔內(nèi)等滲漏應(yīng)立即停止手術(shù)操作。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及雙下肢運(yùn)動(dòng)感覺情況，記錄注射量( 胸椎為 2～4 ml，平均 3.0 ml，腰椎為 3～5 ml，平均 4.1 ml )，透視觀察骨水泥的分布情況，待骨水泥凝固后及時(shí)拔除穿刺針，并用無菌敷貼覆蓋針孔處，待患者生命體征平穩(wěn)，送返病房。

五、術(shù)后處理

術(shù)后返病房采取平臥位，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)情況，術(shù)后 24 h 準(zhǔn)予下床活動(dòng)，避免負(fù)重，術(shù)后第 2 天復(fù)查 X 線片觀察骨水泥分布及有無滲漏。對(duì)可疑滲漏患者行術(shù)后 CT 檢查，定期復(fù)查 X 線片并了解患者疼痛情況、生活質(zhì)量情況及病椎高度等情況以評(píng)估手術(shù)療效。

六、療效評(píng)定

1. 疼痛評(píng)價(jià)：應(yīng)用視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )[7]評(píng)價(jià)，疼痛分值為 5 級(jí)，即 0 級(jí)：0 分，無痛；I 級(jí)：1～3 分，輕度疼痛；II 級(jí)：4～6 分，中度疼痛；III 級(jí)：7～9 分，嚴(yán)重疼痛；IV級(jí)：10 分，劇烈疼痛。其中 0～I(xiàn) 級(jí)表示有效，II～I(xiàn)V 級(jí)表示無效。

2. 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)：應(yīng)用日常生活自理能力 ( activity of daily life，ADL ) 量表[8]，評(píng)價(jià)并記錄所有患者治療前及治療后 3 個(gè)月時(shí)的 ADL 評(píng)分。

3. 脊柱穩(wěn)定評(píng)價(jià)：術(shù)前及術(shù)后 3 個(gè)月病椎的前、中、后緣高度變化，通過復(fù)查胸、腰椎正側(cè)位X 線片測(cè)量，評(píng)價(jià)有無椎體高度的變化。

4. PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的并發(fā)癥：包括骨水泥滲漏、肺栓塞、相鄰椎體發(fā)生骨折等 ( 詳見討論部分 )。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均使用±s，SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、VAS 評(píng)分

患者在 PVP 治療后疼痛緩解 32 例，無效5 例。PVP 治療后 24 h VAS 評(píng)分由治療前的 ( 7.35±1.23 ) 分下降至 ( 1.83±1.31 ) 分，疼痛緩解有效率為86.5%；術(shù)后 1 周時(shí) VAS 評(píng)分為 ( 2.04±1.31 ) 分，疼痛緩解有效率為 83.8%；3 個(gè)月時(shí) VAS 評(píng)分為( 2.23±1.34 ) 分，疼痛緩解有效率為 81.1%，術(shù)前分別與術(shù)后 24 h、1 周、3 個(gè)月 VAS 對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 ) ( 表1 )。

二、ADL 評(píng)分

PVP 治療后 3 個(gè)月時(shí) ADL 評(píng)分為 ( 10.05±2.82 )分，生活質(zhì)量明顯高于治療前 ( 16.16±2.70 ) 分，ADL 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )。

三、椎體高度

PVP 治療前病椎前、中、后緣高度 ( mm ) 與治療后分別為：治療前 ( 19.10±0.48 )、( 18.40±0.63 )、( 19.81±0.78 )；治療后 3 個(gè)月 ( 19.12±0.51 )、( 18.45±0.59 )、( 19.82±0.74 )，未見椎體高度明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05 ) ( 表2 )。

四、并發(fā)癥

1. 骨水泥滲漏：行 PVP 治療的 78 個(gè)椎體中，19 個(gè)椎體出現(xiàn)滲漏，滲漏發(fā)生率為 24.5%，椎間盤滲漏 8 個(gè) ( 胸椎 3 個(gè)，腰椎 5 個(gè) )，椎旁軟組織滲漏10 個(gè) ( 胸椎 6 個(gè)，腰椎 4 個(gè) )，椎旁靜脈滲漏 1 個(gè)( 腰椎 1 個(gè) )，這些滲漏在術(shù)中透視查見，立即予以停止進(jìn)一步骨水泥注射，術(shù)后復(fù)查胸椎、腰椎正側(cè)位 X 線片可進(jìn)一步證實(shí)骨水泥的滲漏情況。本組病例均未發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)滲漏。

2. 鄰近椎體再發(fā)骨折：術(shù)后 3 個(gè)月 1 例發(fā)生鄰近椎體再發(fā)骨折，予以再次行 PVP 治療，癥狀明顯緩解，未見出血、術(shù)后感染，未發(fā)生脊髓或神經(jīng)根壓迫癥狀、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，無手術(shù)死亡病例。

表1 PVP 治療后 24 h、1 周、3 個(gè)月與治療前 VAS 評(píng)分對(duì)比Tab.1 The VAS scores were compared preoperatively, 24 hours,1 week and 3 months postopertively

表2 PVP 治療前病椎前、中、后緣高度分別與治療后對(duì)比Tab.2 Before and after PVP treatment, the heights of anterior,middle, posterior margins were compared

討 論

脊柱是最易受轉(zhuǎn)移瘤侵犯的骨質(zhì)部位，脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者生存時(shí)間較短，目前臨床上的治療以姑息性治療為主，重點(diǎn)在于解除患者疼痛，改善生存質(zhì)量及脊柱的穩(wěn)定性等，進(jìn)行手術(shù)切除僅約占10%[9-11]。開放術(shù)式除可以緩解腫瘤所致疼痛外，其在加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性、解除神經(jīng)壓迫起到了良好的效果。但手術(shù)創(chuàng)傷較大、耗時(shí)較長(zhǎng)、操作過程出血量較大及術(shù)后并發(fā)癥多，一般僅在腫瘤穿破椎體后壁并導(dǎo)致脊髓壓迫的情況下應(yīng)用[12]。

根據(jù) Tokuhashi 評(píng)分系統(tǒng)[13-15]對(duì)于總分 ≥ 9 分的患者，建議手術(shù)切除，而總分 ≤ 5 分者建議姑息治療，介于兩者之間者需根據(jù)臨床綜合評(píng)估選擇治療方法。本研究納入的 37 例中，所有的病例Tokuhashi 評(píng)分 ≤ 8 分，其中評(píng)分 ≤ 5 分者 11 例，6～8 分者 26 例，所有患者均結(jié)合其疼痛情況及相關(guān)影像結(jié)果予行 PVP 治療。

PVP 最早被用于椎體血管瘤的治療，隨后也被廣泛用于多種脊柱疾病的治療[16]，如骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折、椎體骨髓瘤及脊柱轉(zhuǎn)移瘤等。有學(xué)者分析可能機(jī)制如下[17]：骨水泥填充壓迫作用所致局部血流受阻、骨水泥發(fā)生聚合反應(yīng)時(shí)釋放大量熱量引起的熱損傷效應(yīng)以及骨水泥中所含的聚甲基丙烯酸甲酯等對(duì)腫瘤組織的直接殺害作用，不僅可以殺滅腫瘤細(xì)胞，還可以引起痛覺神經(jīng)的破壞，起到延緩疾病進(jìn)展及緩解疼痛的作用；另一方面，聚合后的骨水泥作用填充物對(duì)脊柱具有支撐作用，延緩了椎體對(duì)脊髓的壓迫，也是疼痛得以緩解的作用機(jī)制之一。

疼痛是椎體轉(zhuǎn)移瘤最常見的癥狀，可發(fā)生于大多數(shù)的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者。同時(shí)由于大多數(shù)該類患者的預(yù)期壽命短，故緩解患者疼痛、提高生活質(zhì)量、防止椎體進(jìn)一步塌陷成為治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤的重要目的。在本組研究中，對(duì) PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者進(jìn)行療效評(píng)估，PVP 治療后 24 h VAS 評(píng)分由治療前的( 7.35±1.23 ) 分下降至 ( 1.83±1.31 ) 分，疼痛緩解有效率為 86.5%，術(shù)后 1 周時(shí) VAS 評(píng)分為 ( 2.04±1.31 ) 分，疼痛緩解有效率為 83.8%，3 個(gè)月時(shí)VAS 評(píng)分為 ( 2.23±1.34 ) 分，疼痛緩解有效率為81.1%，術(shù)前分別與術(shù)后 24 h、1 周、3 個(gè)月 VAS 評(píng)分對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，PVP 對(duì)于脊柱腫瘤患者的疼痛緩解有效率高達(dá) 75%～94%[5-6]，本組研究結(jié)果疼痛緩解有效率為 86.5%，與之相符合；PVP 治療后 3 個(gè)月時(shí) ADL評(píng)分為 ( 10.05±2.82 ) 分，生活質(zhì)量明顯高于治療前( 16.16±2.70 ) 分，ADL 評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05 )，提示 PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤可明顯緩解患者疼痛，改善患者的生存質(zhì)量 ( 圖1 )。本組患者治療前后椎體高度無明顯變化 (P＞0.05 )，提示 PVP 治療無恢復(fù)病變椎體高度的作用。

PVP 的并發(fā)癥包括：骨水泥滲漏、肺栓塞、相鄰椎體骨折、術(shù)后疼痛加重、術(shù)后感染等。本組研究中，共 78 個(gè)椎體行 PVP 治療，有 19 個(gè)椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，發(fā)生率占 24.5%，其中椎間盤滲漏8 個(gè) ( 胸椎 3 個(gè)、腰椎 5 個(gè) )，椎旁靜脈滲漏 1 個(gè)( 腰椎 1 個(gè) )，椎旁軟組織滲漏 10 個(gè) ( 胸椎 6 個(gè)、腰椎 4 個(gè) )，經(jīng)過術(shù)中透視發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏，予以即刻停止骨水泥注射，術(shù)后均未見明顯癥狀 ( 圖1 )，其原因考慮與椎體破壞程度較為嚴(yán)重有關(guān)。關(guān)于骨水泥的滲漏情況，文獻(xiàn)報(bào)道差異較大，其發(fā)生率約為 3.6%～43.5%[18]。Hulme 等[19]對(duì)臨床病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所研究行 PVP 治療的病例中，66% 的臨床并發(fā)癥和骨水泥滲漏問題相關(guān)，發(fā)生骨水泥滲漏占41%；而鐘遠(yuǎn)鳴等[20]對(duì)所研究行 PVP 治療的患者統(tǒng)計(jì)分析，骨水泥滲漏發(fā)生率僅為 11%。本組術(shù)后3 個(gè)月 1 例出現(xiàn)相鄰椎體新發(fā)骨折，予以再次行PVP 治療，癥狀明顯緩解，出現(xiàn)相鄰椎體新發(fā)骨折的原因可能為術(shù)椎剛度增加及經(jīng)過 PVP 治療后相鄰椎間盤壓力均有所增加，負(fù)荷改變所致。本組病例無大出血、椎管內(nèi)壓迫、術(shù)后感染及肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)本組病例的分析結(jié)果，提示 PVP 技術(shù)對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者具有創(chuàng)傷小，止痛效果明顯，改善生活質(zhì)量，但對(duì)于 PVP 止痛的機(jī)制、椎體內(nèi)注入骨水泥對(duì)腫瘤微環(huán)境及生物力學(xué)的影響還有待進(jìn)一步觀察研究。PVP 技術(shù)只是脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療中的一小部分，雖然 PVP 已在控制局部腫瘤進(jìn)展方面取得較為滿意的療效并得到越來越廣泛的臨床應(yīng)用，然而相關(guān)研究指出，轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生脊髓及神經(jīng)根壓迫或者侵犯的患者，僅予以行 PVP 治療止痛效果不佳，具有單獨(dú)應(yīng)用的局限性[21-22]。因此，對(duì)于脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，綜合治療尤其是放療、化療仍是首選，PVP 只是其中的一種止痛手段，單獨(dú)應(yīng)用具有局限性。

PVP 治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤可明顯緩解患者疼痛，改善生活質(zhì)量，具有可行性、安全性。

圖1 患者，女，52 歲，乙狀結(jié)腸癌骨轉(zhuǎn)移患者，行后路 L3 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù) a～b：為術(shù)前腰椎 MRI；c～d：為術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片；e～f：為術(shù)后腰椎正側(cè)位 X 線片圖2 患者，女，53 歲，宮頸鱗狀細(xì)胞癌骨轉(zhuǎn)移者，行 L5 經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)骨水泥椎旁滲漏，立即終止骨水泥注射，術(shù)后腰背痛癥狀明顯緩解，無訴特殊不適 a～b：為術(shù)前腰椎正側(cè)位 X 線片；c～d：為術(shù)后腰椎正側(cè)位 X 線片F(xiàn)ig.1 Female, 52 years old, sigmoid carcinoma with bone metastases,underwent L3 percutaneous vertebroplasty a - b: Preoperative lumbar MRI images; c - d: Preoperative L-Spine PA & LAT views; e - f:Postoperative L-Spine PA & LAT viewsFig.2 Female, 53 years old, cervical squamous cell carcinoma with bone metastases, underwent L5 percutaneous vertebroplasty.Intraoperative leakage next to the vertebrae was found, further bone cement injection was immediately stopped, low back pain symptoms were significantly relieved postoperatively, no special discomfort a - b: Preoperative L-Spine PA & LAT views; c - d: Postoperative L-Spine PA & LAT views