王春紅 馬亞萍 朱煒杰 王耀明 徐莊劍 劉月影

[摘 要]目的：探討基于問題的學(xué)習(xí)法（PBL）聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（CBL）在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。方法：以2016年在本基地受訓(xùn)的17名兒科規(guī)培醫(yī)師為研究對(duì)象，采取自身對(duì)照的方式，前半年采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，后半年采用 PBL+CBL 教學(xué)模式，每兩個(gè)月記錄出科考核成績，并分別在每種模式結(jié)束后立即進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查規(guī)培醫(yī)師和帶教教師對(duì)兩種教學(xué)模式的效果評(píng)價(jià)及認(rèn)可程度等。結(jié)果： （1）臨床出科考核成績：采取PBL+CBL教學(xué)模式后規(guī)培學(xué)員的病歷書寫、臨床思維能力得分及考核總分均高于其傳統(tǒng)教學(xué)模式（P<0.05），而兩種模式的基礎(chǔ)理論和基本操作得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（2）問卷調(diào)查：規(guī)培學(xué)員認(rèn)為PBL+CBL教學(xué)模式在臨床思維能力、分析及解決問題能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力和團(tuán)隊(duì)合作能力培養(yǎng)上的作用均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式（P<0.05），而在查閱資料能力、語言表達(dá)能力上得分與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比無優(yōu)勢（P>0.05）；帶教教師認(rèn)為PBL+CBL教學(xué)模式在有利于達(dá)到滿意的帶教效果，有助于自身業(yè)務(wù)水平提高，更容易發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀人才，能夠提高教學(xué)積極性，規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)培醫(yī)師對(duì)知識(shí)掌握程度及時(shí)反饋等方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式（P<0.05），而在有利于節(jié)省帶教時(shí)間方面則與傳統(tǒng)教學(xué)模式無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，PBL+CBL教學(xué)模式有利于規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)效果的提升，也有助于教師自身帶教能力的提高，值得借鑒和推廣。

[關(guān)鍵詞]PBL教學(xué)模式；CBL教學(xué)模式；兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；應(yīng)用效果

[中圖分類號(hào)] G64 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437（2018）08-0109-03

兒童的健康是祖國發(fā)展的基石，這為我國的兒科醫(yī)師培養(yǎng)提出了更高的要求。但兒科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中比較特殊的學(xué)科，又俗稱“啞”科，其具有實(shí)踐性極強(qiáng)、家長要求極高、病情變化快、各年齡階段的病種不同及部分實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果根據(jù)年齡范圍的不同而不同等特點(diǎn)。但近年來國內(nèi)兒科醫(yī)師短缺，不能滿足臨床迫切需求[1]。年輕的住院醫(yī)師是兒科學(xué)的未來，因此，作為國家兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，江南大學(xué)附屬醫(yī)院兒科以培養(yǎng)出優(yōu)秀的兒科住院醫(yī)師為己任，面對(duì)困難與挑戰(zhàn)，不斷探索兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的方式和方法，旨在盡快提升兒科住院醫(yī)師的臨床診療水平、整體素質(zhì)，保障醫(yī)療安全，滿足臨床需求。而且在現(xiàn)有兒科臨床教學(xué)團(tuán)隊(duì)中，所有的帶教教師既要面對(duì)過于飽滿的臨床工作，還要承擔(dān)繁重的教學(xué)任務(wù)，以及不斷的提升自身業(yè)務(wù)的需求。因此，如何既能提升規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，又能提高帶教教師的積極性及師資水平，成了擺在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地面前的一項(xiàng)迫在眉睫的任務(wù)。為了進(jìn)一步解決兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)目前面臨的現(xiàn)狀與困難，我院兒科教學(xué)團(tuán)隊(duì)結(jié)合現(xiàn)有的一些教學(xué)模式，進(jìn)行了一些教學(xué)探索，現(xiàn)將2016年我科進(jìn)行的基于問題的學(xué)習(xí)法 （Problem-Based Learning，PBL）聯(lián)合以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（Case-Based learning，CBL）在兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

2016年1 月至 2016 年 12 月在我院兒科進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)的住院規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師共17名，其中男8名，女 9名，年齡 22～27 歲，平均 24.8歲。碩士研究生2名，本科生15名。6名取得兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資格的帶教教師。

2.研究方法

采用自身對(duì)照研究 將17名規(guī)培學(xué)員2016年1月至6月的6個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn)作為對(duì)照組，采取傳統(tǒng)帶教教學(xué)模式；2016年7月至12月的6個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn)作為實(shí)驗(yàn)組（PBL +CBL組），采取 PBL +CBL 教學(xué)模式。兩個(gè)時(shí)間段每位規(guī)培醫(yī)師均輪轉(zhuǎn)2個(gè)科室，每個(gè)科室均需通過出科考核（理論試卷、病歷書寫、臨床思維、臨床技能操作），分別在傳統(tǒng)教學(xué)和PBL+CBL教學(xué)結(jié)束時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查學(xué)員和帶教教師對(duì)兩種教學(xué)模式的評(píng)價(jià)。

3.研究實(shí)施

對(duì)照組：采取傳統(tǒng)的床旁帶教模式。PBL+CBL組采取如下培訓(xùn)實(shí)施方案：①病例選擇 ：按照《江蘇省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則》選擇兒科常見病多發(fā)病，并且有兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地各輪轉(zhuǎn)科室的住院病歷，所選病例的診療過程應(yīng)記錄詳盡，輔助檢查材料齊全，經(jīng)過科室討論確認(rèn)。②問題設(shè)計(jì)：根據(jù)教學(xué)目標(biāo)設(shè)置 CBL 案例，根據(jù)所選病例設(shè)置3～4 個(gè) PBL 問題，問題涵蓋診斷方法、鑒別診斷、治療措施、預(yù)后以及醫(yī)學(xué)人文等基礎(chǔ)、臨床的知識(shí)點(diǎn)。③教師準(zhǔn)備：由輪轉(zhuǎn)科室選定高年資主治醫(yī)師以上教師為PBL 教學(xué)帶教教師。教師準(zhǔn)備教學(xué)材料并提前 1 周發(fā)放給規(guī)培學(xué)員，指導(dǎo)規(guī)培學(xué)員準(zhǔn)備材料。④規(guī)培學(xué)員準(zhǔn)備：規(guī)培學(xué)員根據(jù)教學(xué)材料查閱工具書及最新文獻(xiàn)，列出必要的發(fā)言提綱。⑤PBL +CBL課堂討論：PBL +CBL 教學(xué)實(shí)施過程分兩步：第一步，學(xué)生自主討論，主要討論內(nèi)容為病案及案例中提出的問題，學(xué)生在闡述、討論過程中教師不參加討論，主要任務(wù)是認(rèn)真觀察學(xué)員在討論時(shí)的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)偏離教學(xué)目標(biāo)時(shí)要適時(shí)引導(dǎo)，記錄討論分歧較大的問題；第二步，教師組織規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)分歧較大的問題再次討論，教師可以以提問引導(dǎo)學(xué)員運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)，層層深入地對(duì)案例展開分析討論，思考和探尋解決臨床問題的方法。⑥教師總結(jié)：學(xué)員討論完畢后，由教師根據(jù)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行總結(jié)，總結(jié)該課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)，詳細(xì)分析共性問題和爭議大的疑難問題，點(diǎn)評(píng)學(xué)生的發(fā)言，指出問題，指導(dǎo)臨床學(xué)習(xí)方法和臨床最佳診療方案。

4.教學(xué)效果評(píng)價(jià)

（1）規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員按輪轉(zhuǎn)計(jì)劃每兩月輪轉(zhuǎn)一個(gè)科室，于每個(gè)輪轉(zhuǎn)科室結(jié)束前一周內(nèi)進(jìn)行出科考核，考核內(nèi)容包括：理論試卷、病歷書寫、臨床思維、臨床技能操作。以百分制計(jì)，其中①理論試卷：從兒科考試題庫內(nèi)隨機(jī)抽取，按30%計(jì)入總成績；②病歷書寫：學(xué)員出科前，由出科考核老師挑選一份其單獨(dú)管理病人的病歷，按照《國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地考核細(xì)則》中病歷評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，按20%計(jì)入總成績；③臨床思維：挑選科室新入病人，學(xué)員單獨(dú)進(jìn)行問診，查體，做出初步診斷、鑒別診斷，寫出所需輔助檢查及治療方案，考核老師可隨機(jī)提問，按30%計(jì)入總成績；④臨床技能操作：心肺復(fù)蘇、氣管插管、胸腔穿刺、骨髓穿刺和腰椎穿刺等基本操作，按20%計(jì)入總成績。對(duì)每個(gè)學(xué)員出科考核成績進(jìn)行匯總，比較實(shí)施 PBL+CBL 教學(xué)前后臨床考核成績。

（2）規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的問卷調(diào)查：在兩種教學(xué)方式結(jié)束時(shí)向規(guī)培學(xué)員分別發(fā)放學(xué)員調(diào)查表共34份。問卷調(diào)查內(nèi)容包括兩種教學(xué)模式是否有利于學(xué)生臨床思維能力、分析及解決問題能力、學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力查閱資料能力、語言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力等，比較實(shí)施PBL +CBL教學(xué)前后評(píng)分有無變化。

（3）帶教教師的問卷調(diào)查：在兩種教學(xué)方式結(jié)束時(shí)向帶教教師發(fā)放調(diào)查表共12份。問卷調(diào)查內(nèi)容包括兩種教學(xué)模式能否達(dá)到滿意的帶教效果，是否有利于節(jié)省帶教時(shí)間，能否有助于自身業(yè)務(wù)水平、能否更容易發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀人才、提高教學(xué)積極性，規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)知識(shí)掌握程度的及時(shí)反饋等。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；兩組之間的數(shù)據(jù)比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員臨床出科考核成績與對(duì)照組相比，PBL +CBL組學(xué)員的病歷書寫、臨床思維能力得分及考核總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與對(duì)照組相比，PBL +CBL組學(xué)員的基礎(chǔ)理論和基本操作得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體數(shù)據(jù)見表 1。

2.規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果：兩組學(xué)員在臨床思維能力、分析及解決問題能力、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力及團(tuán)隊(duì)合作能力得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組學(xué)員的查閱資料能力、語言表達(dá)能力得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

3.帶教教師的問卷調(diào)查結(jié)果與對(duì)照組相比，PBL+CBL教學(xué)模式更能達(dá)到滿意的帶教效果，有助于教師自身業(yè)務(wù)水平提高，有助于發(fā)現(xiàn)優(yōu)秀人才，并能提高教師的教學(xué)積極性，利于規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員對(duì)知識(shí)掌握程度的及時(shí)反饋 （P<0.05），但PBL+CBL教學(xué)模式在有利于節(jié)省帶教時(shí)間方面與對(duì)照組比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 3。

三、討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是要將學(xué)員培養(yǎng)成為具有扎實(shí)臨床技能、縝密臨床思維，并能獨(dú)立處置臨床常見病、多發(fā)病的臨床醫(yī)生[2]。PBL在醫(yī)學(xué)教育是指以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法[3]。CBL教學(xué)法則起源于20世紀(jì)初美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院和法學(xué)院，其主要過程是根據(jù)精選出來的案例材料，使學(xué)生進(jìn)入某種特定的事件、情境之中，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，調(diào)動(dòng)學(xué)生的求知欲，再由教師對(duì)案例進(jìn)行講解，使得學(xué)生可從鮮明生動(dòng)的具體案例中學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)[4]。將CBL與PBL教學(xué)法相互結(jié)合，通過CBL教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)員充分運(yùn)用所掌握的各種知識(shí)，對(duì)病例進(jìn)行臨床分析、判斷，做出正確的診斷和合理的處置；通過PBL教學(xué)，調(diào)動(dòng)了學(xué)員自主學(xué)習(xí)的能動(dòng)性，把CBL中發(fā)現(xiàn)的問題繼續(xù)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)以及進(jìn)一步的討論，從而使學(xué)員更加全面和深入的認(rèn)識(shí)疾病，培養(yǎng)思辨能力，在獨(dú)自面對(duì)紛繁復(fù)雜的具體案例時(shí)能游刃有余，順利完成從醫(yī)學(xué)生到合格臨床醫(yī)生的轉(zhuǎn)變[5]。

在此次使用PBL+CBL教學(xué)時(shí)，發(fā)現(xiàn)學(xué)員們的病歷書寫、臨床思維能力及出科考核總分均明顯高于對(duì)照組，通過教學(xué)方法的改進(jìn)，使得住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的效果及質(zhì)量得以明顯提升，并且實(shí)驗(yàn)組學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣也明顯提高，在解決具體的臨床問題時(shí)，PBL+CBL教學(xué)方法促使學(xué)員主動(dòng)使用已往所學(xué)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)以及從最新文獻(xiàn)中檢索來的信息幫助解決臨床上的問題，提高了他們對(duì)未知的探索熱情，形成自己的解決方案，即使這個(gè)方案也許不是最佳的，但在方案的執(zhí)行過程當(dāng)中，不斷出現(xiàn)的新問題，又促使讓學(xué)員們反思自己的方案是否思考全面。通過多次的演練學(xué)習(xí)，通過團(tuán)隊(duì)的協(xié)作、指導(dǎo)教師的引導(dǎo)逐步得到正確的解決辦法，在這個(gè)過程中學(xué)員們從只接受信息的“觀眾”轉(zhuǎn)變成了主動(dòng)解決問題的“主角”。他們不再被動(dòng)的執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指令，而是能夠獨(dú)立的思考學(xué)習(xí)，逐步形成較好的臨床思維能力，并提高了解決臨床問題的能力，從而達(dá)到了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的，與解立怡等人[6]的研究結(jié)果相似。同時(shí)在PBL+CBL教學(xué)法實(shí)施的過程中，指導(dǎo)教師扮演了非常重要的角色，從一個(gè)獨(dú)角戲的“主角”轉(zhuǎn)變成了把控全局的“導(dǎo)演”。在該教學(xué)方法中指導(dǎo)教師不再單調(diào)、機(jī)械的重復(fù)，每次教學(xué)可能都會(huì)有新問題、新想法，并且還能對(duì)學(xué)員的學(xué)習(xí)狀態(tài)及學(xué)習(xí)效果能及時(shí)直觀的了解，這種即時(shí)反饋的效果，使得指導(dǎo)教師的教學(xué)熱情倍增。教學(xué)過程中還會(huì)適當(dāng)調(diào)整或延展相關(guān)知識(shí)，這就要求帶教教師除了應(yīng)具備大量的理論知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還應(yīng)具備如何調(diào)動(dòng)學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性、如何引導(dǎo)學(xué)員深入思考、如何調(diào)動(dòng)學(xué)員互動(dòng)協(xié)作以及如何鼓勵(lì)學(xué)員持有獨(dú)立而不盲從的觀點(diǎn)等能力。在規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的主動(dòng)學(xué)習(xí)過程中，會(huì)涉及多學(xué)科、多專業(yè)知識(shí)，這也同樣會(huì)促進(jìn)帶教教師的學(xué)習(xí)，從更多的角度、機(jī)理來解釋和解決臨床問題。PBL教學(xué)結(jié)合CBL教學(xué)對(duì)于提升教師自身的專業(yè)能力、教學(xué)水平也是一種促進(jìn)，通過“教學(xué)相長”，能夠培養(yǎng)出更優(yōu)秀的兒科臨床醫(yī)師和教師。

綜上所述 ，本課題的研究結(jié)果顯示 ，PBL+CBL教學(xué)法能夠促進(jìn)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)效果，有助于培養(yǎng)符合時(shí)代要求的兒科綜合型人才，也有助于教學(xué)師資的培養(yǎng)，為兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床帶教提供經(jīng)驗(yàn)和幫助 。

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[責(zé)任編輯 鐘 嵐]