王小寅 文希 曾科學(xué)

【摘 要】 目的：觀察痙攣肌起止點(diǎn)浮針?biāo)山鈱?duì)緩解腦卒中后肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣的療效。方法：將54例中風(fēng)后肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣患者隨機(jī)分為對(duì)照組（傳統(tǒng)針刺組）和治療組（起止點(diǎn)浮針?biāo)山猓?，每組各27例。兩組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療及康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上采用傳統(tǒng)針刺法，每日治療1次，連續(xù)治療4周；治療組在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上采用起止點(diǎn)浮針?biāo)山夥?，隔日治?次，連續(xù)治療4周。分別于治療前、治療后、隨訪（治療后1月）對(duì)患者進(jìn)行改良Ashworth量表（MAS）評(píng)定、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定（FMA）、改良Barthel指數(shù)（BI）評(píng)定。結(jié)果：兩組治療后及隨訪時(shí)的MAS評(píng)分與治療前相比，均有明顯改善，且治療組改善優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；FMA及BI評(píng)分顯示兩組在治療后及隨訪時(shí)評(píng)分均較治療前明顯改善，治療后兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），隨訪時(shí)治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：痙攣肌起止點(diǎn)浮針?biāo)山庵委熆擅黠@改善中風(fēng)患者肘關(guān)節(jié)痙攣程度，且在改善痙攣及遠(yuǎn)期療效方面優(yōu)于傳統(tǒng)針刺，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 起止點(diǎn)；浮針；傳統(tǒng)針刺；腦卒中；痙攣

【中圖分類號(hào)】K246 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）07-0077-03

Abstract：Objective To observe the effect of subcutaneous needle at original and terminal points for post-stroke spastic hemiplegia of elbow. Methods 54 patients with post-stroke spastic hemiplegia of elbow were randomly divided into the treatment group and the control group， 27 individuals in each. Boththe two groups received basic treatment and rehabilitation exercise. Based on the above treatment， subcutaneous needle at original and terminal points was given in the treatment group once every other day for 4 weeks and traditional acupuncture was given in the controlled group once daily for 4 weeks. Modified Ashworth scale， Fugl-Meyer motor function score and modified Barthel index （BI） were evaluated before、after 28-day treatment and during follow-up. Results MAS analysis indicated that both the 2 groups decreased the spasticity after treatment and during follow-up， and the treatment group was better than the control group. Both the 2 groups showed a significant difference in terms with FMA and BI score after treatment and during follow-up and it was better in treatment group than controlled group during follow-up， however， no difference was found after 28-day treatment. Conclusions Subcutaneous needle at original and terminal points could improve the symptom of post-stroke spastic hemiplegia of elbow， and it was better than traditional acupuncture in improving spasm and long-term effect.

Keywords：Original and Terminal Points； Subcutaneous Needle； Traditional Acupuncture； Stroke； Spasticity

腦卒中目前已成為嚴(yán)重威脅人類健康的全球性疾病之一，約有20%～40%的中風(fēng)患者在后期罹患有肢體偏癱痙攣[1]。肢體痙攣可導(dǎo)致肌肉僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和后期肢體功能的恢復(fù)[2]。目前，緩解中風(fēng)后肢體痙攣的方法主要包括藥物治療、矯形器、康復(fù)運(yùn)動(dòng)以及物理因子治療等[3-4]，然而，經(jīng)過(guò)上述治療，仍有半數(shù)以上的患者未得到滿意的療效。因此，尋找一種更為安全、有效的方法顯得尤為迫切。浮針療法是一種新興療法，主要在病灶周圍淺筋膜層（相當(dāng)于傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論的皮部）針刺，可以迅速改善局部循環(huán)，解除肌肉的痙攣。浮針的應(yīng)用目前已涉及到臨床各個(gè)領(lǐng)域[5-7]，中風(fēng)后肘關(guān)節(jié)痙攣多表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)的過(guò)度屈曲和內(nèi)收，涉及的痙攣肌主要是肱二頭肌及胸大肌，筆者采用浮針?biāo)山怆哦^肌及胸大肌起止點(diǎn)治療腦卒中后肘關(guān)節(jié)屈曲痙攣，療效較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年4月至2016年8月于廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科住院患者54例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法按照1∶[KG-*3/5]1的比例隨機(jī)分為對(duì)照組（傳統(tǒng)針刺）和治療組（起止點(diǎn)浮針?biāo)山猓?，每組各27例。對(duì)照組，男性18例，女性9例，年齡47～73歲，平均年齡（60.56±3.98）歲；病程1～4.3月，平均病程（3.1±0.1）月；其中缺血性卒中14例，出血性卒中13例；治療組，男性16例，女性11例，年齡45～71歲，平均年齡（58.78±4.71）歲；病程1.2～4月，平均病程（2.8±0.2）月；其中缺血性卒中15例，出血性卒中12例。兩組年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用康復(fù)治療學(xué)》[9]腦卒中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局1996年頒布的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[10]；③經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦血管病，且病程≥1月；④有上肢或者下肢肌張力增高，且改良Ashworth評(píng)分≥Ⅰ+級(jí)，MMSE評(píng)分≥21分；⑤近2周內(nèi)未服用肌肉松弛藥，且病情穩(wěn)定，表達(dá)能力正常；⑥年齡在18～70歲之間；⑦簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重的意識(shí)障礙患者；②其他原因引起的肌肉痙攣；③有嚴(yán)重的心、腦、腎等其他臟器并發(fā)癥；④半年內(nèi)參加過(guò)其他的臨床試驗(yàn)研究。

1.4 治療方法 兩組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療：包括控制血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、防止血小板聚集、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、對(duì)癥治療、防治并發(fā)癥，輔以必要的營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者自身情況進(jìn)行關(guān)節(jié)松動(dòng)康復(fù)鍛煉。

1.4.1 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療上，采用傳統(tǒng)針刺治療?；颊哐雠P位，頭針取對(duì)側(cè)頂顳前斜線中2/5，選取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。常規(guī)消毒后，用華佗牌0.30mm×40mm毫針針刺，頭針沿頭皮平刺30～35mm，刺入帽狀腱膜以下；體針直刺20～30mm。以上諸穴進(jìn)針得氣后以平補(bǔ)平瀉法捻轉(zhuǎn)2min，留針30min。每日治療1次，連續(xù)治療4周。

1.4.2 治療組 在基礎(chǔ)治療上，采用浮針療法。選取肱二頭肌起止點(diǎn)、胸大肌止點(diǎn)作為松解靶點(diǎn)，以距靶點(diǎn)3寸處為進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)消毒后，用南京浮針研究所研制的6號(hào)一次性浮針工具，針尖朝向靶點(diǎn)處，迅速刺入皮下，沿皮下疏松結(jié)締組織平刺，進(jìn)針過(guò)程中力求無(wú)疼痛、得氣感，否則退回重新進(jìn)針。進(jìn)針完成后，以進(jìn)針點(diǎn)為支點(diǎn)，手持針柄對(duì)準(zhǔn)靶點(diǎn)進(jìn)行扇形掃散。每針掃散約2min，同時(shí)囑患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，若無(wú)疼痛、酸脹等感覺(jué)，則抽出針芯，以膠帶固定針柄，留針24h，隔日治療1次，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 改良Ashworth評(píng)分（MAS）[11]評(píng)定各關(guān)節(jié)痙攣程度 共分為6個(gè)級(jí)別，即0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅰ+級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。為便于統(tǒng)計(jì)，相應(yīng)級(jí)別分別計(jì)數(shù)，即0級(jí)=0分、Ⅰ級(jí)=1分、Ⅰ+級(jí)=2分、Ⅱ級(jí)=3分、Ⅲ級(jí)=4分、Ⅳ級(jí)=5分。

1.5.2 Fugl-Meyer評(píng)分[12]評(píng)定各關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能 該表?xiàng)l目主要評(píng)定關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)能力和反射3個(gè)方面，每個(gè)條目分為3個(gè)等級(jí)，即不能完成為0分，部分完成為1分，全部完成為2分。上肢最高評(píng)分為66分，下肢最高評(píng)分為34分。

1.5.3 Barthel指數(shù)[13]評(píng)分評(píng)價(jià)日常活動(dòng)能力（ADL） 該表共包括10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分10分、5分、0分3個(gè)等級(jí)，最高分100分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分別于治療前、治療28d、隨訪時(shí)（治療結(jié)束后1月）記錄各項(xiàng)評(píng)分。本課題以MAS為首要結(jié)局指標(biāo)，以Fugl-Meyer及ADL為次要結(jié)局指標(biāo)，如實(shí)驗(yàn)過(guò)程有脫落及失訪，對(duì)首要結(jié)局指標(biāo)分別采用ITT（intention-to-treat analysis）及PP（per-protocol analysis）分析，次要結(jié)局指標(biāo)僅采用PP分析。應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（x[TX-*3]±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MAS評(píng)分比較 兩組治療前后MAS評(píng)分顯示，與治療前相比，兩組在治療28d及隨訪時(shí)的評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05或P<0.01）；且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組Fugl-Meyer評(píng)分比較 與治療前相比，兩組在治療28d及隨訪時(shí)的評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），治療后兩組之間評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），隨診時(shí)治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組Barthel指數(shù)評(píng)分比較 與治療前相比，兩組在治療28d及隨訪時(shí)的評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），治療后兩組之間評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），隨診時(shí)治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

肌肉痙攣是腦卒中患者后期常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床主要表現(xiàn)為肌張力增高、腱反射活躍及亢進(jìn)，嚴(yán)重影響患肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。其原因可能與大腦對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制功能減弱，導(dǎo)致前角α運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的過(guò)度興奮有關(guān)[14]。該病在中醫(yī)屬于“筋病”、“痙證”的范疇，《素問(wèn)·痿論》載：“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”；《素問(wèn)·痹論》載“痹在于筋，則屈不伸”；《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“病在筋，調(diào)之筋”。由此可見(jiàn)該病病位在筋，治療當(dāng)以調(diào)筋理筋為法。

目前，大量研究已證實(shí)針灸在緩解中風(fēng)后肢體痙攣方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，針灸治療中風(fēng)后偏癱痙攣的Meta分析結(jié)果顯示：針灸可顯著降低患肢MAS評(píng)分，促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)[15]。浮針作為一種新興的針灸療法，與《內(nèi)經(jīng)》中浮刺、毛刺、恢刺等有類似之處，其主要特點(diǎn)是將針具刺入激痛點(diǎn)周圍的皮下淺筋膜，進(jìn)行扇形掃散，并留針較長(zhǎng)時(shí)間，以達(dá)到松解痙攣、減輕疼痛的目的[16]。浮針對(duì)中風(fēng)后肘關(guān)節(jié)偏癱痙攣的療效，尚未見(jiàn)相關(guān)研究。

本研究采用起止點(diǎn)浮針療法，進(jìn)一步觀察其與傳統(tǒng)針刺間的療效差異，結(jié)果顯示，兩種方法均能明顯改善肌肉的痙攣程度與運(yùn)動(dòng)功能，提高患者的日?；顒?dòng)能力，而在改善痙攣及遠(yuǎn)期療效方面，浮針優(yōu)于傳統(tǒng)針刺。關(guān)于浮針的作用機(jī)理尚未完全明確，目前有研究認(rèn)為，浮針的作用主要與調(diào)節(jié)局部組織的空間構(gòu)型有關(guān)，浮針對(duì)皮下淺筋膜的刺激可使局部組織產(chǎn)生一定程度的電效應(yīng)，這種電效應(yīng)可沿著有半導(dǎo)體特點(diǎn)的蛋白質(zhì)及多糖所構(gòu)成的通道迅速移動(dòng)到患病部位，進(jìn)而促進(jìn)其發(fā)生壓電效應(yīng)，引發(fā)液晶體的空間組織結(jié)構(gòu)改變至正常狀態(tài)[17]。也有研究認(rèn)為，浮針的作用機(jī)理可能與低級(jí)中樞的調(diào)節(jié)有關(guān)，也可能與脊髓節(jié)段分布有關(guān)[18]。但上述機(jī)制仍停留在科學(xué)假說(shuō)階段，急需臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步驗(yàn)證。除此之外，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于浮針的應(yīng)用仍欠規(guī)范，如浮針療法進(jìn)針點(diǎn)的選擇，文獻(xiàn)中一概無(wú)準(zhǔn)確定位，套管的留置時(shí)間亦無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。而這些因素對(duì)評(píng)價(jià)浮針療法治痛作用的客觀性與準(zhǔn)確性有重要影響，故而有待進(jìn)一步探索、規(guī)范。

綜上所述，痙攣肌起止點(diǎn)浮針?biāo)山獐煼娠@著改善肘關(guān)節(jié)痙攣患者的痙攣程度及生活質(zhì)量，在臨床上治療中風(fēng)后肢體痙攣時(shí)值得推廣應(yīng)用，但其起效機(jī)制仍需進(jìn)一步探討，其治療方案的實(shí)施也需進(jìn)一步的規(guī)范化。

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（收稿日期：2018-02-12 編輯：劉 斌）