李京偉 陳玉琴 吳海濱

【摘 要】 目的：觀察開(kāi)郁降逆湯加減治療肝胃郁熱型胃食管反流病的臨床療效。方法：將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝胃郁熱型胃食管反流病患者60例隨機(jī)分為兩組，每組30例。對(duì)照組予泮托拉唑鈉腸溶膠囊聯(lián)合多潘立酮片治療，治療組予開(kāi)郁降逆湯加減治療，療程8周，觀察兩組治療前后主要單項(xiàng)癥狀、胃鏡下炎癥、Hamilton 焦慮自評(píng)量表（HAMA）、Hamilton 抑郁他評(píng)量表（HAMD）等變化情況。結(jié)果：兩組治療前后在主要單項(xiàng)癥狀積分及總積分、內(nèi)鏡下評(píng)分、HAMA總分及HAMD總分等方面，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組間主要單項(xiàng)癥狀中除反食一項(xiàng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余各項(xiàng)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：開(kāi)郁降逆湯加減能明顯改善肝胃郁熱型GERD患者主要單項(xiàng)癥狀、修復(fù)黏膜損傷及緩解焦慮、抑郁癥狀，值得臨床推廣使用。

【關(guān)鍵詞】 胃食管反流??；肝胃郁熱；開(kāi)郁降逆湯

【中圖分類(lèi)號(hào)】R571 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2018）09-0070-04

胃食管反流?。℅astro-esophageal Reflux Disease，GERD）是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病[1]，主要表現(xiàn)為反酸、燒心、胸痛、上腹痛、胃脹、噯氣、惡心等，另可引起慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性喉炎、牙侵蝕癥等食管外癥狀[2]。西醫(yī)主要以抑酸、促進(jìn)胃動(dòng)力、護(hù)胃等對(duì)癥治療為主，但停藥后會(huì)導(dǎo)致病情反復(fù)[3]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。筆者博士期間師從廣東省名中醫(yī)劉鳳斌教授臨床學(xué)習(xí)，劉教授常用開(kāi)郁降逆湯治療GERD[4]，收效甚佳?，F(xiàn)整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)本研究診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)選取2017年5月至2017年12月我院脾胃病科門(mén)診及住院患者60例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各30例。其中對(duì)照組男性13例，女性17例，年齡18～65歲，平均年齡（46.6±13.5）歲，病程6個(gè)月至10年，平均病程（4.0±3.5）年；治療組男性11例，女性19例；年齡25～65歲，平均年齡（47.4±11.0）歲，病程6個(gè)月至10年，平均病程（4.3±3.9）年。兩組治療前在性別、年齡、病程、主要單項(xiàng)癥狀積分及總積分、內(nèi)鏡下評(píng)分、HAMA總分及HAMD總分等方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1、2。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意見(jiàn)專(zhuān)家組制定的《中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》（2014 年）[5]，具體如下：①臨床癥狀：典型燒心和反流等食管內(nèi)癥狀，或有與反流相關(guān)的如咳嗽、哮喘等食管外癥狀；②內(nèi)鏡檢查：證實(shí)有RE或BE；③其他檢查：PPI試驗(yàn)性治療及24h 食管pH 阻抗監(jiān)測(cè)等。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)（2017）》[6]，具體如下：主癥：①燒心；②反酸；次癥：①胸骨后灼痛；②胃脘灼痛；③脘腹脹滿；④?chē)啔饣蚍词?；⑤易怒；⑥易饑；舌脈：①舌紅，苔黃；②脈弦。以上主癥2項(xiàng)，加次癥2項(xiàng)，參考舌脈，即可診斷證候。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②中醫(yī)辨證經(jīng)主治及以上醫(yī)師判斷符合肝胃郁熱證診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡在18～65歲之間；④無(wú)賁門(mén)、食管及腹部手術(shù)史；⑤受試者知情，并簽署臨床研究知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 滿足以下任一標(biāo)準(zhǔn)者即應(yīng)被排除：①中醫(yī)辨證符合但辨病非以“吐酸或吞酸”、“嘔苦”、“嘈雜”、“食管癉”等為第一中醫(yī)診斷者[6]；②合并其他疾?。ㄎ?、十二指腸潰瘍活動(dòng)期或伴出血的患者，心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)病及精神病患者）；③妊娠期、哺乳期婦女；④凡雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)，但不能按規(guī)定服藥，致無(wú)法進(jìn)行臨床療效或安全性的判斷者；⑤不愿接受研究措施或其它原因不能合作者。

1.5 治療方案

1.5.1 對(duì)照組 依據(jù)《中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)》（2014 年）[5]，予泮托拉唑鈉腸溶膠囊（商品名稱：衛(wèi)可安，規(guī)格：40 mg/粒，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060998，生產(chǎn)單位：大連美羅大藥廠）口服，40 mg/次，2次/d，早晚飯前服用；多潘立酮片（商品名稱：?jiǎn)岫∵?，?guī)格：10 mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H10910003，生產(chǎn)單位：西安楊森制藥有限公司），10 mg/次，3次/d，飯前服用。

1.5.2 治療組 以開(kāi)郁降逆湯為基礎(chǔ)方加減治療，具體方藥如下：太子參20g，白術(shù)10g，茯苓15g，海螵蛸30g，浙貝母15g，枳殼10g，大腹皮20g，沉香3g（后下），代赭石20g（先煎），梔子15g，黃連8g，吳茱萸3g，炙甘草6g，生姜3片。臨證加減：反酸、燒心較重者，加用瓦楞子20g；噯氣較重者，加用紫蘇梗15g，旋覆花20g；胸悶胸痛較重者，加用丹參15g，瓜蔞皮20g；濕熱較重者，加用石菖蒲20g，蒲公英20g；失眠較重者，加用素馨花20g，合歡皮30g。所有中藥材均由我院中藥房統(tǒng)一提供，日1劑，水煎服至150mL，早晚分次溫服。兩組均連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效性指標(biāo) 對(duì)兩組的主要單項(xiàng)癥狀[6]、胃鏡下炎癥[6]、Hamilton 焦慮自評(píng)量表（HAMA）[7]、Hamilton 抑郁他評(píng)量表（HAMD）[8]等指標(biāo)進(jìn)行價(jià)。

1.6.2 療效評(píng)價(jià) ①對(duì)主要單項(xiàng)癥狀而言，如治療后較前降低，提示治療有效，治療后患者臨床癥狀改善，病情好轉(zhuǎn)；反之，治療后積分較前升高或不變，說(shuō)明治療無(wú)效或取效不佳，臨床癥狀改善不明顯或病情加重等。②對(duì)胃鏡下炎癥而言，主要依據(jù)《洛杉磯分類(lèi)（LA分類(lèi)）法》[9]觀察胃鏡下食管黏膜炎癥改善情況，按分級(jí)分別予記0、1、2、3、4分。痊愈：評(píng)為0分；顯效：內(nèi)鏡分級(jí)改善2個(gè)級(jí)別；有效：內(nèi)鏡分級(jí)改善1個(gè)級(jí)別；無(wú)效：內(nèi)鏡分級(jí)無(wú)變化或增加。③對(duì)Hamilton 焦慮自評(píng)量表（HAMA）而言，若治療后總分較前降低，提示治療有效，治療后患者焦慮癥狀明顯改善，病情好轉(zhuǎn)；反之，治療后總分較前升高或不變，說(shuō)明治療無(wú)效或取效不佳，患者焦慮癥狀改善不明顯或病情加重等。④對(duì)Hamilton 抑郁他評(píng)量表（HAMD）而言，若治療后總分較前降低，提示治療有效，治療后患者抑郁癥狀明顯改善；反之，治療后總分較前升高或不變，說(shuō)明治療無(wú)效或取效不佳，患者抑郁癥狀改善不明顯或病情加重等。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)、計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以 P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后主要單項(xiàng)癥狀積分比較 與治療前比較，兩組治療后在主要單項(xiàng)癥狀積分及總積分方面，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組在主要單項(xiàng)癥狀中反食一項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余各項(xiàng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.2 兩組治療前后內(nèi)鏡下評(píng)分、HAMA總分、HAMD總分比較 與治療前比較，兩組治療后在內(nèi)鏡下評(píng)分、HAMA總分及HAMD總分等方面，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，兩組組間在內(nèi)鏡下評(píng)分、HAMA總分及HAMD總分等方面比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

GERD是指胃內(nèi)容物反流入食管引起的反流相關(guān)癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病[1]，包括反流性食管炎、非糜爛性反流病和Barrett食管。西醫(yī)認(rèn)為本病當(dāng)屬消化系統(tǒng)動(dòng)力障礙相關(guān)疾病，易與胃腸功能性疾?。ㄈ绻δ苄韵涣嫉龋┌Y狀重疊[10]，其發(fā)病與精神心理因素密切相關(guān)[11]，常予抑酸藥聯(lián)合促胃動(dòng)力藥治療[5，12]，必要時(shí)聯(lián)合使用抗焦慮、抑郁藥物治療[13]，但長(zhǎng)期抑酸治療可能導(dǎo)致不良反應(yīng)，癥狀重疊時(shí)無(wú)明確的綜合治療手段，抑酸停藥后往往導(dǎo)致病情反復(fù)[3，6]。筆者依據(jù)專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)[5]采用泮托拉唑鈉腸溶膠囊聯(lián)合多潘立酮片進(jìn)行干預(yù)治療，其中泮托拉唑鈉腸溶膠囊屬于質(zhì)子泵抑制劑，主要作用機(jī)制為進(jìn)入壁細(xì)胞后，在分泌小管的酸性環(huán)境中迅速分解生成次磺胺與胃酸分泌過(guò)程最終環(huán)節(jié)的H+-K+-ATP酶巰基結(jié)合，導(dǎo)致該酶不可逆失去活性，進(jìn)而抑制胃酸分泌，胃液pH升高，從而減輕胃酸對(duì)食管粘膜的刺激；而多潘立酮片屬于苯并咪唑衍生物，是外周多巴胺受體阻斷劑，主要通過(guò)阻斷胃腸D2受體，加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空，減少反流入食道腔的胃內(nèi)容物，二者聯(lián)用在抑制胃酸分泌的同時(shí)減少胃內(nèi)容物反流到食管，進(jìn)而起到治療GERD的作用[14]。

中醫(yī)學(xué)對(duì)GERD并無(wú)確切病名描述，但依據(jù)其燒心、反酸、胸骨后灼痛、咽喉不適、口苦、噯氣、反胃等臨床癥狀的不同，可將其歸屬于“吐酸”、“嘔苦”、“嘈雜”、“食管癉”等范疇。其病位主要在胃和食管，與肝、脾、肺、膽等臟腑功能密切相關(guān)[15-17]，其發(fā)病不外乎感受外邪、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、素罹膽病或稟賦不足調(diào)養(yǎng)失當(dāng)?shù)?，以致肝氣犯胃、肝胃郁熱或濕熱中阻、脾胃虛弱等，進(jìn)而出現(xiàn)胃失和降、胃氣上逆等而發(fā)為本病[15，17-18]。廣東省名中醫(yī)劉鳳斌教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中，根據(jù)本病主要臨床表現(xiàn)、病位、病因病機(jī)等，擬定以健脾益氣、和胃降逆為主要治法，佐以疏肝、清熱、理氣等，自創(chuàng)開(kāi)郁降逆湯隨癥加減用于治療GERD療效確切[4]。臨床用藥秉承鄧?yán)辖?jīng)驗(yàn)，善于“平淡之中出神奇”，以四君子湯為底，以期益氣補(bǔ)中、溫養(yǎng)脾胃，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為其有調(diào)解胃腸道[19]，適用于GERD治療；善用藥對(duì)海螵蛸和浙貝母，海螵蛸味咸、澀，性微溫，有收斂固澀、制酸止痛之用，浙貝母味苦性寒，開(kāi)泄力強(qiáng)，可宣肺化痰、清火散結(jié)，二者伍用，制酸止痛之功尤甚[17]；佐以黃連、吳茱萸，取左金丸之義，黃連清心退熱、瀉火除煩，吳茱萸降濁瀉濕、開(kāi)郁破凝，一寒一熱，引熱下行[4]；加用枳殼、大腹皮等理氣降氣之品以理氣降氣和胃；加用代赭石以平肝降逆，沉香以降氣溫中、暖腎納氣、止呃逆[20]；并尤其重視引經(jīng)藥物生姜的使用，以引諸藥入脾胃，其量雖少，卻不可隨意去之[17]。上述諸藥合用，臨床取效甚佳。

研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后在主要單項(xiàng)癥狀積分及總積分、內(nèi)鏡下評(píng)分、HAMA總分及HAMD總分等方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明兩種治療方法對(duì)肝胃郁熱型GERD患者均具有相對(duì)肯定的療效，均可在不同程度上改善患者主要單項(xiàng)癥狀、修復(fù)黏膜損傷及緩解焦慮、抑郁癥狀等；然治療后兩組組間比較結(jié)果顯示，除在主要單項(xiàng)癥狀中反食一項(xiàng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）外，其余各項(xiàng)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明兩組治療對(duì)于改善患者反食癥狀療效相當(dāng)，但開(kāi)郁降逆湯相較于泮托拉唑鈉腸溶膠囊聯(lián)合多潘立酮片治療更能夠明顯改善肝胃郁熱型GERD患者其他主要單項(xiàng)癥狀、修復(fù)黏膜損傷及緩解焦慮、抑郁癥狀。

綜上，開(kāi)郁降逆湯加減能明顯改善肝胃郁熱型GERD患者主要單項(xiàng)癥狀、修復(fù)黏膜損傷及緩解焦慮、抑郁癥狀，值得臨床推廣使用。

參考文獻(xiàn)

[1]Vakil N，van Zanten SV，Kahrilas P，et al.The Montreal definition and classification of gastro-esophageal reflux disease[J].AmJ Gastroenterol，2006，101（8）：1900-1920.

[2]朱生樑.胃食管反流病基礎(chǔ)與中西醫(yī)臨床[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2015：24-25.

[3]張北華，唐旭東，李保雙，等.中醫(yī)藥治療胃食管反流病的優(yōu)勢(shì)探討[J].中醫(yī)雜志，2012，53（8）：658.

[4]洪海都，黃超原，鐘卓泰，等.劉鳳斌開(kāi)郁降逆方治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2016，9（6）：766-767.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì).2014年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)[J].胃腸病學(xué)，2015，20（3）：155-168.

[6]中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).胃食管反流病中醫(yī)診療共識(shí)意見(jiàn)[J].中醫(yī)雜志，2010，51（9）：844-847.

[7]汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[M].北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999：253-256.

[8]汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[M].北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999：220-223.

[9]Lundell LR，Dent J，Bennettc JR，etal.Endoscopic assessment of esophagitis：clinical and functional correlate and further validation of the LosAngeles classification[J].Gut，1999，45（2）：172-180.

[10]元?jiǎng)?，彭穗，肖英蓮，?胃食管反流病與功能性消化不良、腸易激綜合征癥狀重疊的研究[J].中華消化雜志，2007，27（5）：291-294.

[11]夏志偉，段卓洋，張莉，等.精神心理因素與不同亞型胃食管反流病的相關(guān)性研究[J].中華消化雜志，2007，27（7）：447-449.

[12]張淑芹.質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合嗎丁啉治療胃食管反流病療效觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2011，11（12）：2796-2797.

[13]鐘英強(qiáng)，許哲，郭佳念.埃索美拉唑和氟哌噻噸美利曲辛治療伴有抑郁或焦慮的非糜爛性胃食管反流病[J].中華消化雜志，2006，26（7）：444-447.

[14]楊世杰.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：391-397.

[15]楊旭，潘飛辰，李平，等.沈洪治療胃食管反流病臨證經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī)，2015，37（5）：653-655.

[16]陶琳，張聲生.調(diào)肝理脾理論運(yùn)用胃食管反流病現(xiàn)狀和思考[J].世界中醫(yī)藥，2015，10（5）：671-675.

[17]李京偉，劉鳳斌.劉鳳斌中醫(yī)藥治療胃食管反流病的臨床經(jīng)驗(yàn)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（9）：1695-1696.

[18]李敬華，胡建華，張麗穎，等.唐旭東通降法治療胃食管反流病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2012，53（20）：1779-1780.

[19]龐來(lái)祥.四君子湯藥理作用的研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息，1991（1）：23-27.

[20]黃超原.劉鳳斌教授治療脾胃相關(guān)疾病臨床經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2015，24（20）：24-26.

（收稿日期：2018-03-12 編輯：程鵬飛）