趙童 孟毅 張林娜 郭佳瑩

【摘 要】 丹梔逍遙散出自薛己《內(nèi)科摘要》，其在《太平惠民和劑局方》之“逍遙散”基礎(chǔ)上加丹皮、梔子化裁而成，可養(yǎng)血健脾、疏肝清熱，臨床廣泛應(yīng)用于不寐、胃痛、郁證等證屬肝郁脾虛、血虛而火旺者。筆者應(yīng)用丹梔逍遙散治療失眠肝郁化火證療效顯著，現(xiàn)將診治心得淺述如下。

【關(guān)鍵詞】 失眠；丹梔逍遙散；肝郁化火

【中圖分類號(hào)】R255.9 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2018）13-0060-03

Abstract：Danzhi Xiaoyao San from Xue Jis Medical Summary， is in the Taiping Huimin and Agency Bureau of the Xiaoyao San on the basis of canadian leather， gardenia cut from， nourishing the spleen， liver and heat， clinical widely used in insomnia， stomachache， depression and other syndromes are stagnation of liver depression， blood deficiency and hot. Modern people due to the pressure of work and interpersonal differences exist insomnia symptoms， and clinical syndromes are mostly liver depression fire. The clinical application of Danzhi Xiaoyao San treatment of insomnia liver fire Huoxue significant effect， so the clinical experience will be briefly discussed as follows.

Keywords：Insomnia； Danzhi Xiaoyao San； Liver depression fire

失眠，中醫(yī)謂之“不寐”、“不得眠”、“不得臥”，是以經(jīng)常不能獲得正常睡眠、睡眠時(shí)間及（或）深度嚴(yán)重不足為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥，其病機(jī)總屬陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交，其病有虛有實(shí)，虛者多由陰血不足、心失所養(yǎng)，實(shí)者多是邪熱內(nèi)盛、擾亂心神[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，工作和生活壓力致使很多人存在不同程度的失眠問(wèn)題，且以肝郁化火為臨床常見的證型[2]。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為心煩難以入眠、急躁易怒、口干口苦，或有胸脅脹痛，舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)等。丹梔逍遙散疏肝健脾、養(yǎng)血安神，臨床用于此種類型失眠療效顯著，筆者結(jié)合病案，將臨證心得闡述如下。

1 組方分析

丹梔逍遙散出自清代薛己之《內(nèi)科摘要》，又名加味逍遙散、八味逍遙散，是在宋代《太平惠民和劑局方》所載逍遙散的基礎(chǔ)上加丹皮、梔子化裁而成。方中丹皮清熱涼血以清血中伏火，梔子瀉火除煩并能導(dǎo)熱下行，兩者合用以平其火熱；柴胡長(zhǎng)于疏肝解郁，使肝郁得以條達(dá)；白芍酸甘，斂陰養(yǎng)血、柔肝緩急；當(dāng)歸辛溫，養(yǎng)血活血，歸、芍與柴胡相伍，使血?dú)夂投螝馊幔B(yǎng)肝體而助肝用；白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，一取《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意，實(shí)土以防木乘，又因“脾胃為氣血生化之源”，補(bǔ)脾胃以助營(yíng)血生化，再則借茯苓寧心安神之功以助眠。全方宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“木郁達(dá)之”、“火郁發(fā)之”之意，共奏疏肝健脾、清熱養(yǎng)血、寧心安神之功，由此則肝郁得解、肝火可清，而夜寐自安。

2 病案舉例

2.1 病案1 荊某，女，于2017年9月4日就診，主訴：入睡困難2月余。

初診：入睡困難，急躁易怒，氣短，手心汗出，納食可，舌體胖大，質(zhì)稍暗，苔薄黃，脈弦。詳查癥狀，觀其舌、脈，證屬肝氣郁結(jié)，橫逆乘脾，陰血虧少，火熱內(nèi)生，治宜疏肝健脾，清熱養(yǎng)血，方選丹梔逍遙散加減。處方：丹皮10 g，梔子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，當(dāng)歸20 g，薄荷10 g，茯神30 g，白術(shù)15 g，酸棗仁15 g，夜交藤30 g，夏枯草30 g，法半夏30 g，香附15 g，川芎15 g，貫葉金絲桃10 g。水煎服，日1劑，分早晚2次溫服，連服7劑。

二診（9月13日）：藥后手心出汗消失，煩躁減輕，自覺咽中有異物感，舌稍暗，苔膩，脈弦。上方去當(dāng)歸，加厚樸15 g，紫蘇葉10 g，薏苡仁30 g。再服7劑，囑其飲食宜清淡。

三診（9月20日）：入睡困難較前好轉(zhuǎn)，心煩、急躁易怒減輕，口干，舌稍暗，苔薄白，脈弦。上方去丹皮、梔子，加丹參30 g，合歡皮30 g，繼服7劑。

四診（9月25日）：未訴入睡困難，偶有多夢(mèng)，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方加紫石英30 g，甘松10 g，繼服7劑。

五診（10月25日）：睡眠已基本恢復(fù)正常，遂囑其停藥。

三個(gè)月后回訪，未訴不適。

按：肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，若肝氣失于條暢，使氣機(jī)郁滯，“氣有余便為火”，肝火上炎煩擾心神，陽(yáng)盛不能入于陰則致夜寐不寧；再則，火盛可以傷陰，陰血不足則肝魂無(wú)以藏，亦可致心煩不寐。方中柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血平肝，白術(shù)益氣健脾；丹皮、梔子清熱涼血，薄荷透達(dá)郁熱，夏枯草專清肝火，共除其火熱；患者失眠日久，茯神、酸棗仁、夜交藤合用以加強(qiáng)寧心安神之功；“治火先治氣”，故用川芎、香附活血行氣解郁，貫葉金絲桃疏肝解郁兼能清熱利濕；厚樸、紫蘇葉合法半夏取“半夏厚樸湯”之“辛苦行降、痰氣并治”之用?？v觀全方，肝脾并調(diào)，氣血并治，共奏疏肝健脾、清熱安神之功。

2.2 病案2 孫某，男，于2017年7月17日就診，主訴：入睡困難半年余。

初診：入睡困難，心煩急躁，伴頭昏、乏力、頭痛，舌淡紅，苔黃膩，脈弦，平素口服“阿普唑侖片 0.4 mg qn”，既往“冠心病、頸椎病”病史5年余。觀其脈、癥，此系肝氣郁結(jié)，氣郁化火，釀生痰熱，蒙蔽清竅所致，治宜疏肝清熱、除煩安神，方選丹梔逍遙散加減。

處方：丹皮10 g，梔子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，當(dāng)歸20 g，淡豆豉15 g，法半夏20 g，夏枯草20 g，丹參30 g，膽南星10 g，酸棗仁15 g，夜交藤30 g，合歡皮30 g。水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服，連服7劑。阿普唑侖片（北京益民藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020890， 0.4 mg×20片） 0.4 mg，每晚1次。

二診（7月24日）：服藥后入睡困難較前稍好轉(zhuǎn)，頭昏、乏力較前減輕，仍有頭痛，舌苔薄黃，脈弦。上方加黃芩15 g，菊花15 g，繼服10劑。阿普唑侖片 0.4 mg，每晚1次。

三診（8月7日）：入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，未訴頭昏、頭痛、乏力等，苔稍黃膩?；颊咭蠓弥谐伤幷{(diào)理，遂予其 丹梔逍遙片（湖南天濟(jì)草堂制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20054941，0.35g×36片）6片/次，每日兩次；疏肝解郁膠囊（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20080580，0.36 g×36粒）2粒/次，每日2次；阿普唑侖片減至0.2 mg。

四診（8月14日）：停服阿普唑侖可正常入睡，囑繼續(xù)口服“丹梔逍遙片、疏肝解郁膠囊”鞏固療效。

兩個(gè)月后回訪，未訴不適。

按：清·唐容川《血證論》有云“蓋以心神不安，非痰即火?！比惶蹬c火雖系兩端，實(shí)可互化，痰郁可化熱，熱盛即為火；火熱灼傷陰津，又可煉液為痰，痰、火皆為陽(yáng)熱之邪，擾亂心神則致心煩不得眠。方中柴胡、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血平肝解郁；丹皮、梔子、夏枯草清肝泄熱；患者心煩急躁明顯，故用淡豆豉清心除煩以安神；頭昏、乏力、苔黃膩皆是痰熱上蒙所致，故用膽南星、法半夏清熱燥濕化痰；酸棗仁、夜交藤、合歡皮共用以增強(qiáng)全方安神之力；酌加丹參取其活血止痛、寧心安神之力；因其頭痛明顯，故用黃芩、菊花清上焦之邪熱以利其清竅。全方補(bǔ)中有散，行中有收，以達(dá)疏肝養(yǎng)血、清熱除煩、寧心安神之用。

2.3 病案3 王某，女，2017年10月23日就診，主訴：入睡困難伴早醒半月余。

初診：入睡困難，早醒，夜間睡眠2 h左右，心煩急躁，日間乏力，頭暈、頭腦不清醒，胸悶，長(zhǎng)嘆息，口服“阿普唑侖片 0.4 g qn”，效差，納少，二便可，舌質(zhì)偏紅，苔白稍膩，脈弦。詳查病情，審其脈癥，此屬肝郁乘脾，脾失鍵運(yùn)，濕邪困阻中焦，上蒙清竅，復(fù)加郁熱化火，擾亂心神，治宜解郁清熱，寧心安神，方選丹梔逍遙散加減。處方：丹皮10 g，梔子15 g，柴胡10 g，白芍20 g，當(dāng)歸20 g，薄荷10 g，茯神30 g，白術(shù)15 g，黨參20 g，丹參30 g，夜交藤30 g，酸棗仁15 g，柏子仁30 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，貫葉金絲桃10 g，香附15 g。日1劑，分早晚兩次溫服，連服10劑，同時(shí)配合黛力新片（丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，H20080175，10 mg×20片）10 mg/次，每日兩次；米氮平片（華裕制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041656，30 mg×10片）15 mg/次，每晚1次調(diào)節(jié)情緒，阿普唑侖 0.4 mg，每晚1次。

二診（11月6日）：藥后睡眠控制尚可，近日心悸、頭暈，舌尖紅，苔薄白，脈弦。上方加桂枝15 g，甘草10 g。繼服15劑，西藥同前。

三診（11月20日）：睡眠一般，飲食、體重增加，心悸，口苦，舌紅，苔薄黃，脈弦。上方去白術(shù)、黨參，加生地50 g，夏枯草30 g。繼服15劑，西藥停米氮平，阿普唑侖減至0.2 mg，黛力新片同前。

四診（12月6日）：睡眠已基本恢復(fù)正常，諸癥悉除，遂囑其停藥。

三個(gè)月后隨訪，未訴不適。

按：女子屬陰，以血為本，以肝為先天，肝氣有余則易于郁滯，肝郁則氣盛，氣盛則化火，火性炎上，煩擾心神；再則，木郁乘土，中焦失司，運(yùn)化失職，飲食、水濕不化，困遏胸陽(yáng)，上蒙清竅。方中丹皮、梔子、薄荷瀉火透熱解郁，柴胡、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝、疏肝活血；患者胸悶、太息明顯，以香附、貫葉金絲桃理氣開郁；其納食減少，故以黨參、白術(shù)健脾益氣，培補(bǔ)中焦；患者起病急，病程短，癥狀突出，茯神、夜交藤、合歡皮、柏子仁合用以養(yǎng)心安神，瀉火解郁，再以龍骨、牡蠣重以鎮(zhèn)之，安其神志；后以桂枝、甘草溫通胸陽(yáng)，緩其悸癥。全方攻補(bǔ)兼施，相伍相成，共達(dá)清熱解郁，理氣健脾，養(yǎng)心安神之效。

3 小 結(jié)

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝郁化火型失眠的發(fā)病人群集中在青、中年患者，這與其學(xué)習(xí)、工作、生活壓力過(guò)大，熬夜過(guò)多，思慮過(guò)甚，以致肝氣郁滯，疏泄失職有關(guān)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“肝藏魂，主情志，喜條達(dá)，惡抑郁。若數(shù)謀不決，或情志不暢，則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)，欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐?！盵3]失眠的病位雖在心，但追本溯源，實(shí)與肝之疏泄正常與否密切相關(guān)。肝為剛臟，最易動(dòng)蕩，其氣以通為順，若情志不遂，氣郁化火，或久病暗耗陰津，陰虛陽(yáng)亢，火熱妄動(dòng)，擾亂心神，皆可發(fā)為不寐，正如《太平圣惠方·卷四》言：“若陽(yáng)熱內(nèi)擾，心陽(yáng)充實(shí)而不入陰分，心火燔灼神明，神明為之躁動(dòng)不安而不居其所，精神情志則亢奮不寧，使人煩亂，難以安靜入睡，或睡而不實(shí)、夢(mèng)游、多驚、畏懼不安。”此乃母病及子，相生之謂也。臨證應(yīng)注意辨證論治，詳查病情，對(duì)于肝郁化火之失眠證，可以丹梔逍遙散為基本方，酌情加減，以提高療效。

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