梁 雄

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心(010017)

背景：非糜爛性反流病(NERD)與功能性燒心(FH)的癥狀均主要表現(xiàn)為燒心，兩者難以鑒別。多通道腔內(nèi)阻抗(MII)是一種能全面監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)食管功能以及鑒別胃食管反流物性質(zhì)和成分的新技術(shù)。目的：探討食管MII-pH監(jiān)測(cè)對(duì)NERD和FH的診斷價(jià)值。方法：選取2016年1月—2017年1月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的內(nèi)鏡下食管黏膜無(wú)改變的燒心患者，行24 h食管MII-pH監(jiān)測(cè)，并分析NERD和FH患者的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。結(jié)果：46例內(nèi)鏡下食管黏膜無(wú)改變的燒心患者中，NERD患者26例(56.5%)，F(xiàn)H患者20例(43.5%)。NERD患者pH<4的總時(shí)間百分比、立位pH<4的時(shí)間百分比、臥位pH<4的時(shí)間百分比、pH<4的反流次數(shù)，反流時(shí)間≥5 min的次數(shù)、DeMeester評(píng)分、液體反流次數(shù)和近端反流次數(shù)顯著高于FH組(P<0.05)，而兩組弱酸反流次數(shù)、弱堿反流次數(shù)、混合反流次數(shù)和氣體反流次數(shù)并明顯差異(P>0.05)。結(jié)論：內(nèi)鏡下黏膜無(wú)改變的燒心患者中NRED所占比例高于FH。MII-pH監(jiān)測(cè)對(duì)NERD和FH具有較高的診斷價(jià)值，能有效鑒別NERD和FH。

燒心是指患者從主觀感覺(jué)上胸骨后或胸骨下段的燒灼感，該癥狀在西歐和北美十分常見(jiàn)，相關(guān)社區(qū)人群燒心癥狀的患病率(以每周計(jì)算)約為10%以上[1]，我國(guó)燒心患病率低于西方國(guó)家，但近年呈上升的趨勢(shì)[2-3]。胃食管反流病(GERD)的臨床癥狀集中表現(xiàn)為燒心，非糜爛性反流病(NERD)約占GERD一半以上。NERD臨床上主要根據(jù)患者的癥狀和主觀感受進(jìn)行診斷，缺乏嚴(yán)格的內(nèi)鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn)。胃鏡、食管pH監(jiān)測(cè)、質(zhì)子泵抑制劑(PPI)試驗(yàn)等僅能區(qū)分典型的燒心癥狀，或用于排除糜爛性食管炎(EE)或Barrett食管(BE)等。功能性燒心(FH)系指除外胃食管病理性反流證據(jù)或組織病理基礎(chǔ)的動(dòng)力障礙情況下，呈反復(fù)發(fā)作的胸骨后燒灼樣不適[4]，與NERD的鑒別較為困難。食管多通道腔內(nèi)阻抗聯(lián)合pH(MII-pH)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是一種能全面監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)食管功能以及胃食管反流物性質(zhì)和成分的新技術(shù)，依據(jù)阻抗值和基線變化，可準(zhǔn)確識(shí)別酸反流、弱酸反流、非酸反流以及混合反流，并判斷食團(tuán)的運(yùn)動(dòng)方向和反流成分[5]。本研究通過(guò)對(duì)內(nèi)鏡下食管黏膜無(wú)改變的燒心患者行MII-pH監(jiān)測(cè)，旨在探討MII-pH監(jiān)測(cè)對(duì)NERD和FH的診斷價(jià)值，從而為臨床治療提供思路。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2016年1月—2017年1月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的主訴為燒心且內(nèi)鏡下無(wú)黏膜改變的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，性別不限；試驗(yàn)前2周內(nèi)未服用過(guò)PPI、試驗(yàn)前1周內(nèi)未服用過(guò)H2受體拮抗劑和促胃腸動(dòng)力藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管狹窄、賁門失弛緩以及其他因素引起的食管病變、消化性潰瘍、腸梗阻等疾??；有消化道手術(shù)史、周圍或自主神經(jīng)疾病、結(jié)締組織病、嚴(yán)重心、肺、肝、腎、血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；懷疑或證實(shí)有惡性腫瘤；妊娠或哺乳期婦女。本研究方案由內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，入選者均取得知情同意。

二、研究方法

1. 上消化道內(nèi)鏡：采用FUJINON SYSTEM 4400型電子內(nèi)鏡系統(tǒng)，主要觀察食管下段有無(wú)充血、糜爛、BE等病變。

2. 食管測(cè)壓：確定阻抗導(dǎo)管pH電極放置的部位，同時(shí)記錄相關(guān)食管動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

3. 食管MII-pH監(jiān)測(cè)：MII監(jiān)測(cè)儀器購(gòu)自美國(guó)Sandhill Scientific公司。MII-pH的阻抗值由相鄰兩個(gè)電極環(huán)路組成，食管內(nèi)不同性質(zhì)的反流，如液體或氣體反流產(chǎn)生的阻抗值不同，盡量避免進(jìn)食影響監(jiān)測(cè)結(jié)果的食物等。MII-pH監(jiān)測(cè)的具體操作步驟按照說(shuō)明書進(jìn)行，利用計(jì)算機(jī)相關(guān)專業(yè)分析軟件(Bioview)行MII-pH監(jiān)測(cè)結(jié)果統(tǒng)計(jì)和分析。

監(jiān)測(cè)指標(biāo)：立位、臥位24 h總反流、酸反流、弱酸反流、弱堿反流次數(shù)、各種反流物成分(氣體、液體、氣液混合)反流次數(shù)、反流物達(dá)到LES上方 15 cm 處(近端反流)的次數(shù)、總反流時(shí)間百分比(所有反流時(shí)間占總監(jiān)測(cè)時(shí)間的比例)、pH<4的時(shí)間百分比(酸反流時(shí)間占總監(jiān)測(cè)時(shí)間的比例)、非酸暴露時(shí)間百分比(非酸反流時(shí)間占總監(jiān)測(cè)時(shí)間的比例)。

根據(jù)24 h食管MII-pH監(jiān)測(cè)結(jié)果，符合以下任意一項(xiàng)者納入NERD組：①食管異常酸暴露，即LES上方5 cm處pH<4的時(shí)間百分比>4%或根據(jù)DeMeester標(biāo)準(zhǔn)[6]。②反流相關(guān)癥狀指數(shù)陽(yáng)性，即反流發(fā)生時(shí)的癥狀數(shù)占癥狀總數(shù)的百分比≥50%。以上2項(xiàng)均不符合者予埃索美拉唑[阿斯利康(中國(guó))]20 mg bid治療，療程2周，若第2周反酸、燒心癥狀完全消失，則為埃索美拉唑試驗(yàn)陽(yáng)性，亦可納入NERD組。其余患者均歸為FH組。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者的一般情況和分組

共收集內(nèi)鏡下黏膜無(wú)改變的燒心患者46例，其中男22例，女24例；年齡18～70歲，平均(44.5±11.1)歲；NERD患者26例(56.5%)，F(xiàn)H患者20例(43.5%)，兩組性別構(gòu)成、平均年齡和體重指數(shù)(BMI)相比無(wú)明顯差異(P>0.05)(表1)。

表1 NERD組和FH組患者的性別、平均年齡和BMI比較

二、反流物性質(zhì)和成分情況

24 h食管MII-pH監(jiān)測(cè)共監(jiān)測(cè)到反流3 071次。按反流物性質(zhì)，酸反流1 796次(58.5%)，弱酸反流1 202 次(39.1%)，弱堿反流73次(2.4%)；按反流物成分，液體反流1 570次(51.1%)，混合反流 1 142 次(37.2%)，氣體反流359次(11.7%)。立位時(shí)各種反流次數(shù)均顯著高于臥位時(shí)相應(yīng)的反流次數(shù)。

三、兩組pH監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

NERD患者pH<4的總時(shí)間百分比、立位pH<4的時(shí)間百分比、臥位pH<4的時(shí)間百分比、pH<4的反流次數(shù)、反流時(shí)間≥5 min的次數(shù)和DeMeester評(píng)分均顯著高于FH組(P<0.05)(表2)

四、兩組MII-pH監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

NERD組酸反流時(shí)間百分比、酸反流次數(shù)、液體反流次數(shù)、近端反流次數(shù)均顯著高于FH組(P<0.05)，而兩組弱酸反流時(shí)間百分比、弱堿反流時(shí)間百分比、弱酸反流次數(shù)、弱堿反流次數(shù)、混合反流次數(shù)、氣體反流次數(shù)無(wú)明顯差異(P>0.05)(表3)。

表2 NERD患者與FH患者食管pH監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

表3兩組患者M(jìn)II-pH監(jiān)測(cè)結(jié)果比較M(P25，P75)

參數(shù)NERD組(n=26)FH組(n=20)P值酸反流時(shí)間百分比(%)1(0,1.3)0.2(0,0.3)0.037弱酸反流時(shí)間百分比(%)0.2(0.1,0.4)0.3(0.1,0.5)0.716弱堿反流時(shí)間百分比(%)0(0,0)0(0,0)0.654酸反流次數(shù)29(15,42)8(2,15)0.000弱酸反流次數(shù)15(3,25)13(4,20)0.323弱堿反流次數(shù)0(0,1)1(0,2)0.453液體反流次數(shù)33(28,38)15(8,20)0.000氣體反流次數(shù)11(6,14)9(5,13)0.185混合反流次數(shù)21(17,27)17(11,23)0.135近端反流次數(shù)33(14,47)21(10,28)0.038

討 論

NERD作為GERD的主要類型，目前缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，多以內(nèi)鏡檢查、24 h食管pH監(jiān)測(cè)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)用于評(píng)估GERD的治療效果。然而，隨著研究的進(jìn)一步深入，發(fā)現(xiàn)24 h食管pH監(jiān)測(cè)診斷NERD的陽(yáng)性率僅為50%左右[7]，且難以區(qū)分NERD和FH。本研究對(duì)46例內(nèi)鏡下黏膜無(wú)改變的燒心患者行24 h食管MII-pH監(jiān)測(cè)，參照羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)NERD患者26例(56.5%)，F(xiàn)H患者20例(43.5%)，與國(guó)外Fass[8]報(bào)道結(jié)果基本一致。

本研究行24 h食管MII-pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，NERD和FH均存在多種反流形式，NERD患者多數(shù)為酸反流，F(xiàn)H患者為弱酸反流，弱堿反流在兩者中所占的比例均極低，說(shuō)明酸反流在NERD的發(fā)生中起有重要作用，而堿反流的影響較?。蝗跛岱戳魉坪踉贔H患者中起有重要地位，抑酸藥可能有一定療效。但臨床研究[9]發(fā)現(xiàn)FH患者盡管存在弱酸反流，但抑酸藥對(duì)燒心癥狀的緩解作用不明顯。故弱酸反流是否為引起FH患者燒心的重要原因仍有待進(jìn)一步研究。非酸反流在NERD患者中的比例低于酸反流，可能其對(duì)癥狀的影響較小。Vela等[10]的研究顯示，燒心患者給予PPI治療后，酸反流次數(shù)顯著降低，而非酸反流次數(shù)顯著升高，提示兩者之間出現(xiàn)了成分轉(zhuǎn)化。由此可見(jiàn)，非酸反流可能也是導(dǎo)致燒心的原因，但對(duì)癥狀的影響較小。從反流物內(nèi)容來(lái)看，液體反流為NERD患者的主要反流，混合反流次之，氣體反流相對(duì)較少；而FH患者以混合反流為主，液體反流次之，氣體反流最少。與Sifrim等[11]的研究結(jié)果略有不同。

本研究pH監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，NERD患者pH<4的總時(shí)間百分比、立位pH<4的時(shí)間百分比、臥位pH<4的時(shí)間百分比、pH<4的反流次數(shù)、反流時(shí)間≥5 min 的次數(shù)、DeMeester評(píng)分均顯著高于FH組，說(shuō)明NERD為酸相關(guān)性疾病。酸暴露時(shí)，NERD患者的食管黏膜上皮通透性可能增加，使酸等刺激更易通過(guò)，進(jìn)而激活食管黏膜下神經(jīng)末梢，導(dǎo)致燒心等癥狀。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，NERD組液體反流次數(shù)和近端反流次數(shù)明顯多于FH組，而兩組弱酸反流次數(shù)、弱堿反流次數(shù)、混合反流次數(shù)和氣體反流次數(shù)無(wú)明顯差異。多項(xiàng)研究[11-12]的MII-pH監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，GERD和非GERD的酸反流次數(shù)存在差異，其他反流次數(shù)并無(wú)明顯差異。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，近端反流不僅作用于GERD，還可對(duì)食管外癥狀和疾病，如慢性咳嗽、聲嘶、支氣管哮喘、肺纖維化等產(chǎn)生影響，已逐步成為研究熱點(diǎn)。食管MII技術(shù)填補(bǔ)了傳統(tǒng)pH監(jiān)測(cè)的空白，可根據(jù)食管不同水平的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，明確反流所到達(dá)的高度。本研究發(fā)現(xiàn)NERD組近端反流次數(shù)顯著多于FH組(P<0.05)。說(shuō)明近端反流可作為評(píng)判反流程度的基準(zhǔn)之一。

理論上而言，受重力作用的影響，臥位時(shí)反流發(fā)生率應(yīng)較高。但本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是NERD還是FH患者，多數(shù)反流均發(fā)生在直立位。其原因可能為在正常的生理規(guī)律下，LES松弛引起抗反流屏障減弱，使胃內(nèi)容物反流入食管，從而產(chǎn)生反流癥狀，而餐后可誘發(fā)短暫性LES松弛，臥位和睡眠時(shí)可抑制短暫性LES松弛[13]。

本研究的不足之處在于樣本量較少，同時(shí)MII-pH監(jiān)測(cè)為可走動(dòng)性，需受試者自行記錄體位改變、進(jìn)食時(shí)間和不適癥狀出現(xiàn)時(shí)間，故個(gè)別受試者可能記錄不準(zhǔn)確或忘記記錄，從而影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。此外，MII-pH監(jiān)測(cè)的阻抗值大小取決于電極周圍環(huán)境的電傳導(dǎo)性，包括食管腔內(nèi)物質(zhì)的導(dǎo)電性、食管腔橫徑和食管壁厚度，同時(shí)阻抗電極對(duì)食管內(nèi)液體、氣體容量和導(dǎo)管運(yùn)動(dòng)非常敏感，食管運(yùn)動(dòng)時(shí)突然擴(kuò)張所至的氣體運(yùn)動(dòng)以及導(dǎo)管位置改變可引起阻抗值的變化，導(dǎo)致記錄數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確。MII-pH價(jià)格高昂、具有侵入性以及患者依從性差、施行范圍較小，臨床上仍需大量設(shè)計(jì)優(yōu)良的前瞻性研究來(lái)探討其價(jià)值。最后，羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)基于西方國(guó)家的資料制定，修訂后的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適合中國(guó)人群，仍需開(kāi)展相應(yīng)的驗(yàn)證研究。

總之，24 h食管MII-pH監(jiān)測(cè)作為一項(xiàng)嶄新的技術(shù)和檢查手段，其對(duì)反流監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性和區(qū)分反流性質(zhì)的優(yōu)越性較傳統(tǒng)pH監(jiān)測(cè)更全面，尤其對(duì)內(nèi)鏡陰性、傳統(tǒng)酸反流監(jiān)測(cè)陰性的患者具有較高的診斷價(jià)值，可增加NERD的檢出率，降低FH患者誤診為NERD的可能性[14]。MII-pH監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下黏膜無(wú)改變的燒心患者中NRED所占比例高于FH。NERD患者多數(shù)為酸反流和液體反流，F(xiàn)H患者以弱酸反流和混合反流為主。非酸反流的存在可能是導(dǎo)致部分NERD和FH患者臨床PPI治療欠佳的原因，近端反流可能對(duì)NERD和FH的發(fā)病產(chǎn)生一定的影響。由此可見(jiàn)，24 h食管MII-pH監(jiān)測(cè)對(duì)NERD和FH具有較高的診斷價(jià)值，能有效鑒別NERD和FH，值得在臨床上大力推廣應(yīng)用。