許晶晶 姚平立 宋海寧 何琴

[摘要] 回顧性分析2017年1～12月成都市第三人民醫(yī)院門(mén)診藥房在拆零藥品管理中存在的問(wèn)題并進(jìn)行歸納總結(jié)，制訂相關(guān)措施予以改進(jìn)，評(píng)價(jià)成效。門(mén)診患者藥品拆零發(fā)放存在的問(wèn)題可歸納為藥品有效期管理困難、藥品拆零過(guò)程中污染與損耗、藥品正確識(shí)別困難及藥品拆零后質(zhì)量變化等。通過(guò)建立完善的藥品管理工作制度和操作流程，對(duì)人員進(jìn)行明確分工并定期培訓(xùn)，對(duì)拆零后藥品環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格的管控以及為患者提供更加人性化的用藥交代等方法，保證了拆零藥品在管理、發(fā)放和使用時(shí)的質(zhì)量安全。

[關(guān)鍵詞] 藥品拆零；質(zhì)量管理；患者安全；改進(jìn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（a）-0150-04

[Abstract] A retrospective analysis on the problems existing in drug dismantling and management in outpatient pharmacy in the Third People′s Hospital from January to December in 2017， to improve the situation and evaluate the effect. The problems in drug dismantling and management outpatient can be attributed to the difficulty in the management of the drug′s effective period， pollution and loss during the process of drug unpacking， the difficulty in correctly identifying the drug， and the quality change after the drug dismantled. By the establishment of a perfect drug management system and operational procedures， a clear division of labor and regular training for the personnel， strict control over the drug environment after the removal of the zero， and more humanized methods for the use of drug for patients， it ensures that the unpacked drug safety in management， dispensing and quality.

[Key words] Drug dismantling； Quality management； Patient safety； Improvement

在我國(guó)，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診藥房在取藥時(shí)往往面臨以下兩個(gè)問(wèn)題：一是由于醫(yī)生需要開(kāi)具處方量與藥品包裝劑量不符，導(dǎo)致患者取藥量大于實(shí)際需求藥量，造成患者需承擔(dān)不必要的經(jīng)濟(jì)支出及造成國(guó)家藥品資源浪費(fèi)；二是對(duì)于需要長(zhǎng)期或終身服藥的慢性病患者，按醫(yī)保規(guī)定，每次就診至多開(kāi)15～30 d藥量，而國(guó)內(nèi)外多數(shù)藥品的整盒/整瓶包裝無(wú)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)律，多數(shù)情況下不能夠滿(mǎn)足患者希望開(kāi)具的最大藥量，導(dǎo)致患者較高頻率到醫(yī)院取藥并且繳納掛號(hào)費(fèi)，使患者身心勞累，也浪費(fèi)了醫(yī)療資源。成都市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）為一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，為方便患者，門(mén)診藥房于2014年起將所有口服藥品根據(jù)患者的病情需要進(jìn)行拆零發(fā)放。同時(shí)，也成為全國(guó)首家實(shí)施藥品拆零發(fā)放的門(mén)診藥房。

拆零藥品是指為了滿(mǎn)足臨床短期用藥和單劑量擺藥的需要，將藥品原包裝拆除以可零散使用的藥品[1]。拆零藥品的發(fā)放，不僅避免了資源的浪費(fèi)，并且為患者帶來(lái)了較多的便利。但這項(xiàng)工作的開(kāi)展也增大了門(mén)診藥師的工作量，同時(shí)也存在著一定的安全隱患。如何能夠在提高人性化服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，確保拆零藥品的發(fā)放安全，則是藥師在工作中不斷思考和改進(jìn)的問(wèn)題。本研究采用回顧性調(diào)查方法，以門(mén)診藥房拆零藥品分裝記錄本、近效期藥品管理登記本、藥品損耗登記本、用藥咨詢(xún)記錄本等為對(duì)象，統(tǒng)計(jì)2017年1～12月口服拆零藥品管理與發(fā)放過(guò)程中所存在的安全問(wèn)題，以得出合理化改進(jìn)方法，希望對(duì)各位同仁有所啟示。

1 我院門(mén)診藥房藥品拆零管理現(xiàn)狀

我院門(mén)診藥房口服藥品品種數(shù)約為342種，除廠(chǎng)家自身單劑量包裝的藥品及雌孕激素類(lèi)藥品外，實(shí)施拆零發(fā)放的藥品為338種，所占比例為98.83%。藥品拆零方式有3種：①協(xié)定處方，即將部分單劑量包裝為100片/瓶的藥品，按照臨床常用規(guī)格，進(jìn)行二次分裝，共計(jì)35種；②瓶裝藥品按照處方數(shù)量現(xiàn)用紙袋分裝，共計(jì)71種；③整盒整板藥品，保留鋁塑板根據(jù)需要現(xiàn)裁剪，或?yàn)榱颂岣吖ぷ餍?，提前將鋁塑紙板裁剪成各種規(guī)格，共計(jì)271種。藥品拆零后，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，我院門(mén)診藥房在統(tǒng)計(jì)期內(nèi)所發(fā)生以下安全隱患。見(jiàn)表1。

我院門(mén)診口服藥品拆零后發(fā)放存在的管理問(wèn)題主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：藥品有效期管理困難、藥品的污染與損耗、患者識(shí)別藥品存在困難、藥師識(shí)別藥品存在困難以及藥品質(zhì)量變化等。其中，有效期管理問(wèn)題發(fā)生概率最高，占比38.75%；其次，拆零后的污染與識(shí)別問(wèn)題也會(huì)帶來(lái)一定的安全隱患，分別占23.71%和20.52%；藥品發(fā)生質(zhì)量變化的隱患最低，占比1.22%。見(jiàn)表1。

將我院門(mén)診藥房2017年1～12月拆零后出現(xiàn)問(wèn)題的藥品進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果可見(jiàn)問(wèn)題發(fā)生率最高的藥品為艾司唑侖片，出現(xiàn)的問(wèn)題是用量大、拆零后發(fā)生不易辨識(shí)的情況；藥用炭片出現(xiàn)問(wèn)題的概率相對(duì)較低，其出現(xiàn)的問(wèn)題主要是瓶裝數(shù)量大、拆零時(shí)易掉落。見(jiàn)表2。

2 我院門(mén)診藥房藥品拆零后隱患分析

2.1 藥品拆零后有效期管理困難

門(mén)診藥房口服藥品具有品種多、生產(chǎn)廠(chǎng)家分散、藥品包裝規(guī)格不同、拆零方式不同等特點(diǎn)。現(xiàn)我院實(shí)行的拆零方式主要為：①針對(duì)二次分裝的協(xié)定處方，藥師會(huì)安排專(zhuān)人定期操作，在分裝藥袋上錄入藥品信息，包括藥名、分裝規(guī)格、分裝日期、批號(hào)與有效期[2]；②針對(duì)現(xiàn)拆現(xiàn)數(shù)的以100片/瓶的藥品，藥師需在拆零后將藥品的相關(guān)信息寫(xiě)于分裝藥袋上；③針對(duì)一些盒裝整板的藥品，為提高工作效率，藥師在拆零時(shí)較為簡(jiǎn)便的方式為直接裁剪，另外由于部分藥品用量大，藥師會(huì)不定期將藥品提前裁剪足量，包括1、2、3和4片單位的藥品，以提高調(diào)配速度。我院門(mén)診藥房拆零藥品有效期管理問(wèn)題發(fā)生率最高，經(jīng)分析，其原因主要有以下幾點(diǎn)：①現(xiàn)拆現(xiàn)數(shù)的藥品有時(shí)因?yàn)樗帋熯^(guò)于繁忙，分裝后未能及時(shí)在新包裝上寫(xiě)明批號(hào)、有效期，導(dǎo)致患者取回家后，若不能及時(shí)使用而放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，無(wú)法判斷藥品有效期；②藥房藥品管理過(guò)程中，新舊批號(hào)有時(shí)出現(xiàn)混合放置，尤其是藥師提前裁剪藥品后，未知批號(hào)，可能出現(xiàn)藥品過(guò)期的隱患并且拆包裝后藥品混合在一起，藥品因廠(chǎng)家、批號(hào)、有效期不同，混亂放置，藥品過(guò)期無(wú)法及時(shí)被發(fā)現(xiàn)，或藥品混放、藥品之間極其相似的情況下，藥品錯(cuò)發(fā)的概率會(huì)大大增加，無(wú)法保證患者合理的用藥和用藥的安全[3]；③部分患者有退藥現(xiàn)象，藥品退回后，藥師未標(biāo)記清楚便隨意放回原位，導(dǎo)致不同批號(hào)藥品有效期混淆。

2.2 藥品污染與損耗

藥品在分裝的過(guò)程中，尤其是整瓶藥品無(wú)獨(dú)立包裝，數(shù)藥時(shí)易發(fā)生掉落或接觸到不清潔的環(huán)境，造成污染與損耗情況，這在我院門(mén)診藥房藥品拆零后發(fā)生率較高，其主要原因可能是：①藥品原包裝劑量較大，拆零時(shí)易掉落造成污染；②藥品質(zhì)地易碎，分裝時(shí)造成損耗；藥師分裝操作時(shí)不仔細(xì)，造成污染或損耗[4]；③現(xiàn)拆藥品可能因?yàn)闀r(shí)間和需求量的關(guān)系，導(dǎo)致拆零過(guò)程較混亂，易出差錯(cuò)；④拆零分裝使用的工具污染，未進(jìn)行清洗消毒等。

2.3 藥品拆零后存在識(shí)別錯(cuò)誤

2.3.1 藥師及醫(yī)務(wù)工作者識(shí)別困難 《藥品管理法》中第54條規(guī)定，藥品包裝必須按照規(guī)定印有或貼有標(biāo)簽并附有說(shuō)明書(shū)[5]。我院對(duì)于協(xié)定處方和瓶裝的藥品根據(jù)需要分裝，藥房有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并有專(zhuān)用藥袋，藥品識(shí)別尚未存在困難。但是對(duì)于一些盒裝藥品，尤其是存在一品雙規(guī)或不同廠(chǎng)家的情況，往往藥品內(nèi)包裝相似、辨識(shí)度低，藥師在分裝過(guò)程中可能混淆；一些整盒包裝的藥品，其鋁塑紙板裁剪后，藥板背面不能看到藥品名稱(chēng)，造成難以辨認(rèn)，尤其是一些藥品自身外觀的辨識(shí)度低，在沒(méi)有藥品名稱(chēng)的情況下，藥師無(wú)法辨識(shí)[6]。

2.3.2 患者對(duì)拆零后的藥品識(shí)別困難 對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，大部分患者因?yàn)楸旧韺?duì)藥品不認(rèn)識(shí)，且缺乏基本的藥學(xué)知識(shí)，在識(shí)別拆零藥品上有更多的問(wèn)題[7]。尤其是整盒包裝的藥品用剪刀裁剪后，鋁塑紙板背面往往因信息不全，導(dǎo)致患者無(wú)法識(shí)別藥品。在日常工作中，例如，當(dāng)遇到患者所需取藥量為15粒，但盒裝藥物規(guī)格多為14粒一盒，此種情況下，我院藥房采取的方式是將剪裁后的1粒藥品與一盒裝藥品一同發(fā)放，并告知患者。但針對(duì)一些特殊人群，例如老年人，或取藥品種類(lèi)較多的情況下，因?yàn)橛洃浟蚵?tīng)力視力不好，將藥品取回家中后又不能辨識(shí)，則有可能丟棄或者混淆，或再次來(lái)藥房咨詢(xún)，給其來(lái)帶不便。

2.4 藥品拆零后質(zhì)量問(wèn)題

對(duì)我院拆零后藥品存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表3。由表中可以看出，發(fā)生質(zhì)量改變藥品前五位都是以瓶裝為最小包裝的藥品，其中統(tǒng)計(jì)期內(nèi)發(fā)生藥品質(zhì)量問(wèn)題數(shù)量最多的是阿米替林片，其主要問(wèn)題是薄膜衣片表面掉色，另外，藥品因?yàn)檠趸?、受潮等原因引起的質(zhì)量問(wèn)題也較多。究其原因，還是拆零后藥品的保存方式與環(huán)境不符?？梢詺w結(jié)為以下幾點(diǎn)：①拆零后藥品包裝不嚴(yán)密：整瓶包裝的藥品拆零后大多數(shù)藥品沒(méi)有原包裝，藥物長(zhǎng)期暴露在空氣中，藥品經(jīng)化學(xué)變化等可造成藥品外觀發(fā)生變化，含量下降，雜質(zhì)增加，藥效發(fā)生變化[8-9]。②拆零藥品存儲(chǔ)不規(guī)范：有些藥品對(duì)儲(chǔ)存條件有很大的要求，有些藥品需要低溫冷藏（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌素片）、避光（如甲硝唑、奧硝唑）、防潮等等措施，若是拆零藥品長(zhǎng)期置于不適宜的條件下，時(shí)間較長(zhǎng)，受到外界環(huán)境（溫度、濕度、紫外線(xiàn)等）影響，導(dǎo)致潮濕、崩解、變色、裂片、結(jié)塊等一系列的變質(zhì)現(xiàn)象發(fā)生，無(wú)法保證藥品的質(zhì)量[10]。③二次分裝的藥品一次分裝數(shù)量過(guò)大，若不能及時(shí)發(fā)放完畢，長(zhǎng)時(shí)間保存，易產(chǎn)生氧化、受潮等。

3 改進(jìn)措施

3.1 建立和完善規(guī)范化的藥品拆零制度

《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》中規(guī)定：拆零藥品必須建立拆零記錄，以便及時(shí)掌握拆零藥品的進(jìn)貨來(lái)源、銷(xiāo)售去向及藥品有效期等信息，確保拆零藥品的安全使用[11]。藥房工作人員必須遵守醫(yī)院拆零操作規(guī)程，拆零前應(yīng)穿戴清潔衣帽、戴口罩，并注意個(gè)人衛(wèi)生等，絕不裸手直接接觸藥品。藥品拆零前應(yīng)使用消毒液對(duì)工作臺(tái)消毒。操作時(shí)不能幾種藥品同時(shí)拆零分裝，避免混裝；分裝結(jié)束后要及時(shí)清場(chǎng)處理，以防藥品發(fā)生交叉污染；保證拆零藥品的安全、有效。每個(gè)包裝用完后要重新開(kāi)啟新瓶，并在包裝瓶上標(biāo)明首次開(kāi)啟時(shí)間。拆零后的藥品應(yīng)相對(duì)集中存放于拆零專(zhuān)柜，以免產(chǎn)生混裝[12-14]。

3.2 加強(qiáng)對(duì)人員的培訓(xùn)教育

醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)藥房拆零分裝人員、藥品發(fā)放人員進(jìn)行培訓(xùn)，加強(qiáng)藥師對(duì)藥片、背板的特點(diǎn)的辨識(shí)能力，組織學(xué)習(xí)與總結(jié)，定期考核[15]；同時(shí)，對(duì)于藥品拆零的剪裁方式，藥房要進(jìn)行專(zhuān)業(yè)的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練，保證剪裁后藥品的完整性，注意保留藥品背板信息的可識(shí)別性[16-17]。組織建立專(zhuān)業(yè)的藥品儲(chǔ)存管理人員，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)藥品進(jìn)出柜流程以及相關(guān)信息的填寫(xiě)，藥品擺放的先進(jìn)先出，嚴(yán)格監(jiān)督管理。

3.3 保證拆零環(huán)境及儲(chǔ)存條件

不同的藥品所要求的拆零工具和儲(chǔ)存條件各有不同，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)藥品各自的理化性質(zhì)，建立相關(guān)的調(diào)劑室、拆零操作臺(tái)，配備必要的拆零工具、消毒設(shè)備、合適的拆零藥品包裝容器并設(shè)置拆零藥品儲(chǔ)存專(zhuān)柜[8]。由于拆除了原包裝，藥品容易與外界環(huán)境接觸而引起變質(zhì)，故應(yīng)在二次分裝時(shí)重新制定藥品有效期，其有效期也應(yīng)短于原包裝效期[18-20]。對(duì)一些容易吸潮的藥品，拆零后在廣口瓶中放入干燥劑防止吸潮。需避光保存的藥品要放在密閉的棕色瓶中或放在密閉的容器里，用后塞緊瓶蓋。需冰箱冷藏室內(nèi)保存的藥品如雙歧桿菌、胰島素等，需存放于2～10℃的冰箱中[21]。保證藥品環(huán)境清潔整齊，防止藥品受到污染，做到科學(xué)管理、制度規(guī)范并完善，確保拆零藥品的質(zhì)量。

3.4 更精細(xì)化的藥品質(zhì)量管理

拆零人員可根據(jù)醫(yī)院用藥的多少和藥物使用頻率，制定拆零品種，合理化控制整板藥品的提前備藥數(shù)量，并確保拆零藥品的有效期與批號(hào)同藥架上整盒藥品批號(hào)一致，若在更換新批號(hào)的整盒藥品之前，確保拆零藥品已使用完[22]；藥師發(fā)藥時(shí)，應(yīng)告知患者拆零藥品盡早使用，對(duì)于年齡較大或其他有需要的患者，可將拆零后的藥盒一齊發(fā)放，并給予交代。

4 結(jié)語(yǔ)

本研究通過(guò)對(duì)藥房拆零藥品開(kāi)展回顧性調(diào)查分析，提出改進(jìn)工作制度和操作流程的方法，對(duì)藥學(xué)服務(wù)人員進(jìn)行明確分工，對(duì)拆零藥品的數(shù)量進(jìn)行合理化控制、有效期進(jìn)行定期跟蹤、不同藥品實(shí)施不同的拆零方法等，使我院患者拆零取藥更加方便、經(jīng)濟(jì)，也保證了拆零藥品在管理、發(fā)放和使用時(shí)的質(zhì)量安全。通過(guò)此次調(diào)研，我院藥房實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)化藥品拆零制度與流程，最大限度地減少了藥品拆零調(diào)劑中的安全隱患，提高了藥學(xué)人員的服務(wù)水平，從而為患者提供了更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，并提高了我院整體的醫(yī)療服務(wù)水平。

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