（四川省宜賓市第二人民醫(yī)院 麻醉科，四川 宜賓 644000）

體外循環(huán)心臟大手術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率較高，是圍術(shù)期患者死亡的主要原因之一[1-2]，其發(fā)生與腎灌注密切相關(guān)[3]。有研究顯示，腎損傷若早期診斷和治療可以完全恢復(fù)，早期診斷和治療是防治急性腎損傷的關(guān)鍵[4]。超聲微泡造影可準(zhǔn)確動(dòng)態(tài)無創(chuàng)監(jiān)測(cè)體外循環(huán)期間腎血流灌注，并且方便、快捷、無輻射、無腎臟毒性[5]，為腎血流的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)提供了有效方法。前列環(huán)素可通過cAMP信號(hào)途徑阻斷鈣離子內(nèi)流舒張腎血管，改善腎臟微循環(huán)[6]。本研究采用超聲微泡造影，擬評(píng)價(jià)前列腺素對(duì)犬體外循環(huán)腎臟微循環(huán)的影響，為腎功能影響機(jī)制的進(jìn)一步研究提供參考。

1 材料與方法

1.1 動(dòng)物

經(jīng)該院動(dòng)物倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選雄性犬30只，體重10～15 kg，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組：假手術(shù)組（Sham組）、CPB組、前列腺素組（PGI2組），每組10只。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

Sham組全身麻醉5 h，CPB組轉(zhuǎn)機(jī)2 h并心臟復(fù)跳后觀察2 h，PGI2組于手術(shù)開始時(shí)持續(xù)靜脈輸注PGI20.5 nmol/（kg·min）至心臟復(fù)跳后2 h。

犬肌內(nèi)注射氯胺酮10 mg/kg麻醉后，接監(jiān)測(cè)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征指標(biāo)。開放后肢大隱靜脈建立外周靜脈通道，丙泊酚2 mg/kg，芬太尼2μg/kg及維庫溴銨0.2 mg/kg麻醉誘導(dǎo)氣管插管，接麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量10 ml/kg，調(diào)節(jié)通氣頻率維持PETCO235～45 mmHg。靜脈輸注丙泊酚 50 ～ 100 μg/（kg·min），芬太尼0.2 μg/（kg·min）及維庫溴銨0.1 μg/（kg·min）維持麻醉。胸骨正中切口暴露心臟，肝素化后（3 mg/kg），經(jīng)上下腔靜脈及主動(dòng)脈插管建體外循環(huán)。采用非搏動(dòng)性灌注，淺低溫（32～34℃）體外循環(huán)。采用高流量灌注策略，維持平均動(dòng)脈壓60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血?dú)夤芾聿捎忙?穩(wěn)態(tài)策略。通過同種異體輸血維持Hct于24%～28%，心肌保護(hù)采用自制HTK（細(xì)胞內(nèi)）停跳液。

于體外循環(huán)前（T1）、體外循環(huán)結(jié)束（T2）、體外循環(huán)后2 h（T3），采集平均動(dòng)脈壓和動(dòng)脈血?dú)?；同時(shí)采用Philips IU22彩色超聲診斷系統(tǒng)（荷蘭Philips公司），探頭型號(hào)C5-1，采用低機(jī)械指數(shù)（MI0.06）下實(shí)時(shí)諧波超聲造影條件。每次經(jīng)靜脈注射超聲造影劑六氟化硫微泡（意大利Bracco公司）1ml，隨后靜脈注射生理鹽水5 ml。使用QLAB 定量分析軟件（荷蘭Philips公司）分析數(shù)據(jù)。選擇腎皮質(zhì)及腎錐體2個(gè)感興趣區(qū)域（ROI），觀察不同ROI內(nèi)各像素及造影劑微泡回聲量的變化，獲得腎實(shí)質(zhì)灌注的時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC），TIC 經(jīng)過伽馬擬合 I（t）=A×t×exp（-t）+C得到相關(guān)定量參數(shù)：上升支斜率（ASR）、曲線下面積（AUC）、曲線峰值強(qiáng)度絕對(duì)值（DPI）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組犬平均動(dòng)脈壓的比較

采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓無差異（F=108.238，P=0.137）；②組間的平均動(dòng)脈壓無差異（F=1.112，P=0.344）；③組間與時(shí)間平均動(dòng)脈壓的變化趨勢(shì)無差異（F=5.98，P=0.251）。見表1。

表1 3組犬各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓的比較（n=10，mmHg，±s）

表1 3組犬各時(shí)點(diǎn)平均動(dòng)脈壓的比較（n=10，mmHg，±s）

組別 T1 T2 T3 Sham 組 88±12 79±15 81±10 CPB 組 81±16 71±13 79±15 PGI2組 84±13 75±12 74±15

2.2 3組犬腎微循環(huán)指標(biāo)的比較

2.2.1 ASR的比較 采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的ASR有差異（F=226.3，P=0.000）；②組間的 ASR有差異（F=683.519，P=0.000）；③組間與時(shí)間ASR的變化趨勢(shì)有差異（F=11.594，P=0.000）。見表2。

2.2.2 AUC的比較 采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的AUC有差異（F=383.238，P=0.000）；②組間AUC有差異（F=209.05，P=0.000）；③組間與時(shí)間的AUC的變化趨勢(shì)有差異（F=12.733，P=0.000）。見表2。

2.2.3 DPI的比較 采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的DPI有差異（F=382.319，P=0.000）；②組間DPI有差異（F=69.92，P=0.000）；③組間與時(shí)間DPI的變化趨勢(shì)有差異（F=44.065，P=0.000）。見表2。

2.2.4 TTP的比較 采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的TTP有差異（F=1871.942，P=0.000）；②組間TTP有差異（F=435.867，P=0.000）；③組間與時(shí)間的TTP變化趨勢(shì)有差異（F=21.346，P=0.000）。

CPB組中，與T1比較，T2、T3時(shí)刻ASR降低，AUC增大，TTP延長(zhǎng)（P＜0.05），T3時(shí)刻 DPI降低（P＜0.05）。與 CPB組比較，PGI2組中，T2、T3時(shí)刻ASR升高，AUC縮小，TTP縮短（P＜0.05）。皮質(zhì)和髓質(zhì)變化趨勢(shì)相同。見表2。

表2 3組犬各時(shí)點(diǎn)腎微循環(huán)指標(biāo)的比較 （n =10，±s）

表2 3組犬各時(shí)點(diǎn)腎微循環(huán)指標(biāo)的比較 （n =10，±s）

注：1）與T1時(shí)比較，P＜0.05；2）與CPB組比較，P＜0.05

組別 T1 T2 T3 Sham組皮質(zhì)ASR/（dB/s） 4.79±0.30 4.88±0.78 4.92±0.43 AUC 894±244.32 915.22±195.55 868.63±166.97 DPI/dB 34.21±2.11 36.11±1.67 34.32±2.32 TTP/s 17.16±2.53 22.14±3.01 18.13±2.24 Sham組髓質(zhì)ASR/（dB/s） 4.48±0.35 4.73±0.38 4.31±0.42 AUC 819.72±263.28 901.13±114.75 893.13±192.15 DPI/dB 33.43±2.32 32.22±2.42 36.51±3.03 TTP/s 20.93±2.17 20.22±2.71 22.33±1.93 CPB組皮質(zhì)ASR/（dB/s） 4.56±0.57 1.91±0.311）1.49±0.431）AUC 947.35±186.55 1 961.75±312.631） 2 521.33±311.241）DPI/dB 37.43±3.12 25.13±3.271）2） 21.48±2.171）TTP/s 20.36±2.32 57.28±8.711） 91.01±9.431）CPB組髓質(zhì)ASR/（dB/s） 4.35±0.32 1.62±0.241）0.91±0.121）AUC/ 1 151.34±263.32 2 324.53±221.211） 2 732.34±219.151）DPI/dB 33.32±2.12 26.41±3.12 22.82±2.731）TTP/s 19.02±2.05 54.42±3.711） 91.25±9.421）PGI2組皮質(zhì)ASR/（dB/s） 4.62±0.12 2.82±0.232）2.41±0.242）AUC 1 232.32±162.33 1 471.24±161.532） 1 541.43±144.422）DPI/dB 32.41±2.55 25.35±2.53 25.66±3.64 TTP/s 16.57±1.62 38.62±3.612） 46.2±3.622）PGI2組髓質(zhì)ASR/（dB/s） 4.66±0.36 2.41±0.612）2.42±0.362）AUC 1 162.31±162.43 1 261.64±161.492） 1 463.43±161.712）DPI/dB 33.13±2.14 31.63±3.34 26.12±2.64 TTP/s 21.81±1.61 33.62±1.312） 46.13±2.342）

3 討論

超聲微泡造影技術(shù)可實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)器官中的血管和血液循環(huán)成像[7]，與CT和MRI比較，其所需設(shè)備簡(jiǎn)單方便，造影劑安全穩(wěn)定無毒性，檢查費(fèi)用相對(duì)較低，腎臟血流灌注評(píng)價(jià)的效能與核素顯像相當(dāng)[5，8-10]。腎實(shí)質(zhì)超聲造影并應(yīng)用TIC測(cè)量出ASR和DPI降低，TTP和AUC增加，反映腎臟灌注降低。腎灌注降低越多，腎損傷可能性越大，ASR也逐級(jí)降低，TTP逐級(jí)延長(zhǎng)，DPI逐級(jí)降低，曲線形態(tài)圓鈍，AUC增加。

體外循環(huán)后，機(jī)體血液循環(huán)及氣體交換由體外循環(huán)機(jī)替代，然而體外循環(huán)非搏動(dòng)性灌注是非生理性灌注，因此即使相同的平均動(dòng)脈壓，腎臟灌注可能存在差異。本研究發(fā)現(xiàn)，犬體外循環(huán)期平均動(dòng)脈壓均維持在60 mmHg以上，超聲微泡造影顯示腎皮質(zhì)及髓質(zhì)椎體區(qū)域灌注指標(biāo)TTP延長(zhǎng)，AUC增加，ASR和DPI降低，表明腎微循環(huán)灌注明顯降低，與臨床研究結(jié)果一致[8]。然而體外循環(huán)非搏動(dòng)性灌注引起腎微循環(huán)灌注降低的根本原因有待于進(jìn)一步研究。

PGI2除了有抗血栓形成作用，還有強(qiáng)大的擴(kuò)血管作用[11]。既往OGLETREE等[12]發(fā)現(xiàn)犬圍術(shù)期持續(xù)靜脈輸注PGI20.5 nmol/（kg·min）的劑量，不僅循環(huán)穩(wěn)定，同時(shí)可其通過減少血小板黏附，降低心臟做功，起到心肌保護(hù)作用。本研究結(jié)果表明，體外循環(huán)前持續(xù)輸注PGI2，不僅未見血壓明顯降低，超聲微泡造影顯示CPB結(jié)束后ASR升高，AUC減小，TTP縮短，表明腎臟微循環(huán)灌注得到改善。ERER等[13]發(fā)現(xiàn)PGI2可通過改善大鼠腎循環(huán)減輕缺血再灌注損傷，該結(jié)果支持本研究。PGI2對(duì)犬體外循環(huán)腎微循環(huán)的改善作用是否有助于改善腎功能尚有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，PGI2可改善犬體外循環(huán)腎微循環(huán)，而改善程度及對(duì)腎功能影響會(huì)在進(jìn)一步研究中證實(shí)。