本期分享的是2018年6月發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的TAILORx研究［1］，旨在比較激素受體（hormone receptor，HR）陽性（+）、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）陰性（-）、腋窩淋巴結(jié)（axillary lymph node，ALN）陰性（-）、Oncotype DX21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（recurrence score，RS）中等的早期浸潤(rùn)性乳腺癌患者接受單純內(nèi)分泌治療是否非劣于化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療，以探討基于Oncotype DX21基因評(píng)分個(gè)性化指導(dǎo)早期乳腺癌患者輔助治療決策的應(yīng)用價(jià)值。部分內(nèi)容參考2018年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）會(huì)議中關(guān)于本研究的報(bào)道。

1 背景

乳腺癌是全球女性最常見的惡性腫瘤。在美國(guó)，HR+、ALN-的患者約占乳腺癌總數(shù)的50%，指南建議大部分患者進(jìn)行輔助化療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（30%），而個(gè)體獲益可能僅有1%～5%，因此大部分患者可能存在過度治療。

對(duì)于T1-3、N0-1、M0的早期乳腺癌患者，根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南，一般先接受根治性手術(shù)和外科腋窩分期。若腋窩淋巴結(jié)為陰性，再行放療。然后考慮激素受體狀態(tài)等因素，若符合HR+、HER-2-、T1-3、N0及原發(fā)腫瘤＞0.5 cm等條件，則建議考慮Oncotype DX21基因檢測(cè)。若RS顯示低風(fēng)險(xiǎn)（＜18分），推薦單純輔助內(nèi)分泌治療；若RS顯示高風(fēng)險(xiǎn)（≥31分），建議接受輔助內(nèi)分泌治療聯(lián)合化療；若RS顯示中等風(fēng)險(xiǎn)（18～30分），是否需要接受輔助化療，指南尚無定論。

TAILORx研究的目的在于解答該問題。為什么選擇Oncotype DX21基因評(píng)分？先來回顧兩項(xiàng)非常重要的研究：探討RS預(yù)后價(jià)值的NSABP B14研究和探討RS預(yù)測(cè)價(jià)值的B20研究。

N S A B P B 1 4研究確立了他莫昔芬（tamoxifen，TAM）在HR+、ALN-乳腺癌患者中的作用。研究者將標(biāo)本重新檢測(cè)，選出21個(gè)重要基因，根據(jù)基因表達(dá)水平計(jì)算復(fù)發(fā)評(píng)分（圖1），從而將患者分為低、中和高風(fēng)險(xiǎn)3層，比例分別為51%、22%和27%，10年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為6.8%、14.3%和30.5%，多因素分析顯示RS的預(yù)后價(jià)值獨(dú)立于年齡和腫瘤的大小。

圖 1 NSABP B14研究中21基因評(píng)分的算法及危險(xiǎn)程度分類Fig. 1 The algorithm and risk category of 21-gene recurrence-score

NSABP B20研究也是在HR+、ALN-的乳腺癌患者中進(jìn)行，探索患者術(shù)后是否需要輔助化療。結(jié)果顯示，所有患者接受輔助化療后明顯獲益。事后的21基因RS分析發(fā)現(xiàn)，低風(fēng)險(xiǎn)患者從化療獲益有限，高風(fēng)險(xiǎn)患者可從化療明顯獲益；而中等風(fēng)險(xiǎn)患者化療獲益不明確。TAILORx研究正是針對(duì)這些RS中等風(fēng)險(xiǎn)患者是否需要輔助化療進(jìn)行探討。

2 研究概況

主要入組標(biāo)準(zhǔn)：NCCN指南推薦或考慮接受輔助化療的浸潤(rùn)性乳腺癌患者；年齡18～75歲；ALN-；HR+，HER-2-；腫瘤大小1.1～5.0 cm（或0.6～1.0 cm組織學(xué)中高分級(jí)）；同意接受化療或愿意根據(jù)RS隨機(jī)接受化療或不化療。

2006年4月—2010年10月，本研究基于RS結(jié)果，最終入組10 273例患者，并分配至4個(gè)治療組（圖2）：RS≤10分的患者只接受內(nèi)分泌治療（A組）；RS≥26分的患者接受化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療（D組）；RS為11～25分的中等風(fēng)險(xiǎn)患者隨機(jī)分配接受單獨(dú)內(nèi)分泌治療（B組）或化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療（C組）。

圖 2 患者入組、治療分配及隨訪流程圖Fig. 2 Registration, randomization, and follow-up

主要研究終點(diǎn)在中等風(fēng)險(xiǎn)人群中為無浸潤(rùn)性疾病生存率（invasive disease-free survival，iDFS），在低風(fēng)險(xiǎn)人群中為無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移間期（distant recurrence-free interval，DRFI）。前者的事件包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)、對(duì)側(cè)乳腺癌、其他浸潤(rùn)性第二原發(fā)腫瘤及無復(fù)發(fā)死亡等情況；后者僅包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。為何有此區(qū)別設(shè)置？因?yàn)镈RFI是21基因工具開發(fā)最初使用的研究終點(diǎn)，所以低風(fēng)險(xiǎn)人群中仍采用該指標(biāo)進(jìn)行驗(yàn)證；而無病生存期（disease-free survival，DFS）是目前乳腺癌輔助治療效果評(píng)估的推薦指標(biāo)，所以作為研究主體部分的中等風(fēng)險(xiǎn)人群采用iDFS作為主要終點(diǎn)，以DRFI、無復(fù)發(fā)間期（relapse-free interval，RFI，包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與局部復(fù)發(fā)）以及總生存率（overall survival，OS）為次要研究終點(diǎn)。

3 非劣效設(shè)計(jì)要點(diǎn)

本研究采用非劣效設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)分析集以意向性分析（intention-to-treat，ITT）集為主，即所有參與隨機(jī)的對(duì)象納入隨機(jī)組分析，無論實(shí)際接受何種治療。另設(shè)實(shí)際接受治療的as-treated集，包括按隨機(jī)組接受治療的患者［相當(dāng)于符合方案（per-protocol，PP）集］和crossover后實(shí)際接受治療的患者。

針對(duì)主要研究終點(diǎn)iDFS的非劣效界值設(shè)為1.322，該界值是如何確定的呢？根據(jù)既往研究，估計(jì)兩組患者5年iDFS分別為87%（B組）、90%（C組）。無效假設(shè)為no difference，與優(yōu)效性（或差異性）檢驗(yàn)一樣，根據(jù)HR的95%CI判斷是否達(dá)到非劣效。設(shè)Ⅰ類錯(cuò)誤（α）為單側(cè)10%，Ⅱ類錯(cuò)誤（β）=5%，不同于常見非劣效檢驗(yàn)設(shè)α=0.050或0.025、β=0.1或0.2，研究者是為了最大程度地拒絕假非劣效。樣本量在研究過程中考慮治療依從性進(jìn)行了調(diào)整，調(diào)整后要求隨機(jī)6 517例，對(duì)應(yīng)835例iDFS事件。P值通過分層log-rank檢驗(yàn)計(jì)算，HR值由分層COX回歸計(jì)算。探索性分析包括基于ITT集的基線特征與化療獲益的交互作用檢驗(yàn)、RS作為連續(xù)性變量的分析等。期中分析第1次在至少達(dá)到總事件數(shù)25%（209）時(shí)進(jìn)行，之后每年1次，共6次。在達(dá)到提前終止的條件（單側(cè)0.002）或總事件數(shù)時(shí)結(jié)束，最終分析檢驗(yàn)水準(zhǔn)為單側(cè)0.074（總α＜0.100）。

4 ITT集與PP集的選擇

當(dāng)兩組之間存在crossover或脫落時(shí)，ITT集結(jié)果該如何解讀？根據(jù)圖3，假設(shè)兩組實(shí)際差異為Δ，由于各種因素影響，實(shí)際觀察到的差異可能被縮小到Δ’。優(yōu)效性設(shè)計(jì)中，如果Δ’被檢驗(yàn)出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，那么實(shí)際差異Δ陽性結(jié)論無疑。非劣效設(shè)計(jì)中，由于組間差異縮小后更有利于支持非劣效，相比實(shí)際差異Δ，縮小的Δ’被檢驗(yàn)出差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或非劣效成立時(shí)存在假非劣效（即假陽性）的可能性。因此，優(yōu)效性研究在ITT集更保守，僅看ITT集結(jié)果即可；而非劣效研究中ITT集不如PP集保守，僅看ITT可能存在假陽性，應(yīng)當(dāng)同時(shí)看ITT集和PP集結(jié)果，若一致則更可靠，若不一致則需進(jìn)一步分析原因，謹(jǐn)慎下結(jié)論。

ITT集到PP集之間患者脫落原因各異，可分為兩類（圖4）。若是無偏脫落，兩數(shù)據(jù)集的分析結(jié)果應(yīng)該一致；若是有偏脫落，且有偏變量對(duì)于研究終點(diǎn)有影響，則可能導(dǎo)致PP集與ITT集結(jié)果不一致。

圖 3 ITT與PP分析結(jié)果差異示意圖Fig. 3 Diあerence between intention-to-treat (ITT) and perprotocol (PP) analysis

圖 4 研究對(duì)象有偏脫落與無偏脫落示意圖Fig. 4 Skematic diagram of unbiased loss versus biased loss of patients

5 研究結(jié)果

根據(jù)RS分組，10 273例患者中，低風(fēng)險(xiǎn)為17%，中等風(fēng)險(xiǎn)為69%，高風(fēng)險(xiǎn)為14%。各組患者基線特征見表1，其中6 711例隨機(jī)患者在B、C兩組的年齡、絕經(jīng)狀態(tài)等臨床基線特征分布均衡，基于iDFS和OS的中位隨訪時(shí)長(zhǎng)分別是90個(gè)月和96個(gè)月。所有隨機(jī)患者中位年齡55歲，其中≤50歲的占33%；腫瘤大小1～2 cm的占63%；組織學(xué)分級(jí)中等占57%；臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低、高風(fēng)險(xiǎn)分別占74%和26%。

兩組接受輔助內(nèi)分泌治療的依從性和治療持續(xù)時(shí)間相似，絕經(jīng)后91%的患者使用芳香化酶抑制劑（aromatase inhibitors，AI）；絕經(jīng)前78%的患者使用TAM或TAM+AI，13%的患者接受了卵巢功能抑制?；熉?lián)合組中，56%采用TC方案，36%采用蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的方案。

ITT人群在中位隨訪7.5年后的最終分析中，共發(fā)生836例iDFS事件，其中338例（40.3%）為局部復(fù)發(fā)，199 例（23.8%）為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。兩組之間iDFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HR=1.08（95%CI：0.94～1.24，P=0.26，圖5），可信區(qū)間上限小于非劣效界值，符合非劣效結(jié)論。次要研究終點(diǎn)DRFI、RFI及OS等結(jié)果均支持非劣效。在as-treated集中，兩組iDFS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HR=1.14（95%CI：0.99～1.31，P=0.06），可信區(qū)間上限臨界小于非劣效界值，符合非劣效結(jié)論。次要研究終點(diǎn)DRFI、RFI及OS結(jié)果相似。

四組患者的9年事件發(fā)生情況：A組遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為3%；D組在接受化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的情況下，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍有13%；B、C兩組合計(jì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為5%，且各終點(diǎn)事件發(fā)生率的組間差異均≤1%。

表 1 研究對(duì)象基線特征Tab. 1 Characteristics of the patients in the intention-to-treat population at baseline

圖 5 基于ITT集的患者iDFS結(jié)果（RS為11～25）Fig. 5 Invasive disease-free survival of patients according to ITT population (RS: 11-25)

探索性亞組分析提示，化療獲益與21基因RS分層、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、絕經(jīng)狀態(tài)及臨床風(fēng)險(xiǎn)分層等因素不存在顯著的交互作用，而與年齡組存在顯著的交互作用（iDFS，P=0.03；RFI，P=0.02），還與年齡組或絕經(jīng)狀態(tài)結(jié)合RS分層時(shí)存在顯著的交互作用（iDFS-年齡-RS，P=0.004；iDFS-絕經(jīng)-RS，P=0.02）。研究者對(duì)≤50歲的患者進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)：RS為0～15分的低風(fēng)險(xiǎn)患者，單純內(nèi)分泌治療就可以，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率僅2%；而RS為16～25分的患者有一定程度的化療獲益。RS為16～20分時(shí)，化療可減少9%的iDFS事件，包括1.6%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；RS為21～25分時(shí)，化療可減少6.3%的iDFS事件，幾乎全是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

若RS以連續(xù)性變量的形式作為橫坐標(biāo)，比較B、C兩組間9年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率隨RS變化的差異，結(jié)果提示，≤50歲患者中，RS＞16分時(shí)兩條曲線逐漸分開，再次驗(yàn)證這部分患者可能從化療中獲益。而＞50歲患者中，兩條曲線在不同RS始終非常接近，也驗(yàn)證了這部分患者可免除化療。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)Oncotype DX21基因檢測(cè)RS為11～25分的中等風(fēng)險(xiǎn)患者中，單純內(nèi)分泌治療非劣于化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療。RS為0～10分的低風(fēng)險(xiǎn)患者，單純內(nèi)分泌治療即可；對(duì)于RS為26～100分的高風(fēng)險(xiǎn)患者，即使接受化療聯(lián)合內(nèi)分泌治療仍有較高的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（約13%）。探索性分析提示，年齡及RS與化療獲益存在顯著相關(guān)性，50歲以下RS為16～25分的女性，可在一定程度上從化療中獲益。

6 討論與思考

TAILORx研究結(jié)果一出，媒體普遍報(bào)道“70%的早期乳腺癌可避免化療?！敝档米⒁獾氖?，70%是基于美國(guó)臨床實(shí)踐中HR+、HER-2-、ALN-的乳腺癌患者分布特征進(jìn)行的估計(jì)，具體包括：＞50歲且RS為11～25分（45%）、RS為0～10分任何年齡（16%）及≤50歲且RS為11～15分（8%）。中國(guó)臨床實(shí)踐中該比例是否達(dá)到70%？該結(jié)論需謹(jǐn)慎。首先，國(guó)內(nèi)21基因檢測(cè)方法與國(guó)外存在差別，RS分布是否一致尚未得到認(rèn)證。其次，國(guó)內(nèi)患者年齡構(gòu)成與美國(guó)不同，故國(guó)內(nèi)乳腺癌患者參考該研究可免除化療的比例尚不明確。

該研究雖得出了非劣效結(jié)論，但仍有些問題值得思考。

首先，該非劣效研究?jī)H報(bào)道ITT和as-treated集結(jié)果，未提供真正的PP集結(jié)果，不能排除crossover對(duì)結(jié)果的干擾。由于B、C組間存在不同程度的crossover（5.4% vs 18.4%），且C組拒絕化療的情況在較低RS患者中更多見，因此as-treated集中患者基線特征不均衡（表2）。As-treated集中C組患者相比B組患者RS高風(fēng)險(xiǎn)比例更高（P＜0.001），≤50歲年輕患者比例更高（P=0.003），意味著C組患者本身預(yù)后較差。假設(shè)兩組基線平衡，則組間實(shí)際預(yù)后差異會(huì)更大，更傾向于拒絕非劣效?？紤]到as-treated集結(jié)果本身為臨界非劣效，則真實(shí)的差異有可能突破非劣效界值1.322，從而拒絕非劣效結(jié)論。

表 2 不同分析集兩研究組間基線RS和年齡分布的比較Tab. 2 Diあerence in baseline distribution of recurrence score and age group between ITT population and as-treated population［n(%)］

其次，本研究RS分層未采用NSABP B14和B20研究中的界值（低風(fēng)險(xiǎn)＜18；中等風(fēng)險(xiǎn)18～30；高風(fēng)險(xiǎn)≥31），而對(duì)每層界值調(diào)整至更低（低風(fēng)險(xiǎn)＜11；中等風(fēng)險(xiǎn)11～25；高風(fēng)險(xiǎn)≥26），目的是最小化高風(fēng)險(xiǎn)組和隨機(jī)組出現(xiàn)治療不足的可能性。實(shí)際上，這樣做也減小了納入隨機(jī)化的中等風(fēng)險(xiǎn)患者的總體風(fēng)險(xiǎn)程度，更有利于得到非劣效結(jié)論。因此，該研究結(jié)論的推廣限于調(diào)整后的RS中等風(fēng)險(xiǎn)范圍。此外，對(duì)于RS為11～17分的患者，根據(jù)NCCN指南本就可免于化療，該研究中仍可能隨機(jī)分配至接受化療，這種情況是否存在倫理學(xué)問題值得考慮。

關(guān)于基因檢測(cè)的個(gè)體化治療指導(dǎo)，目前除了常用的21基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，還有70基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（MammaPrint）和50基因復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（PAM50）等，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。此外，TAILORx研究的后續(xù)RxPONDER研究也在進(jìn)行中，將探討HR陽性、HER-2陰性、1～3枚淋巴結(jié)陽性及RS≤25分的乳腺癌患者，在內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上是否需要聯(lián)合化療，其結(jié)果值得期待。