陳金湖，葉 青，黃 峰

福建省腫瘤醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建 福州 350014

侵襲性纖維瘤?。╝ggressive fibromatosis）又稱硬纖維瘤、韌帶樣型纖維瘤病，是一種以局部侵襲性生長為特征的成纖維細(xì)胞源性低度惡性腫瘤［1］。根據(jù)解剖部位分為腹外型、腹壁型和腹內(nèi)型，其中腹內(nèi)型尤為少見，目前僅有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)尚不夠深入。為此，本研究回顧性分析福建省腫瘤醫(yī)院診治的18例腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病的臨床資料，并就其臨床特點(diǎn)、治療策略及診療進(jìn)展進(jìn)行討論分析。

1 資料和方法

通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)檢索1997年1月—2017年12月期間福建省腫瘤醫(yī)院收治的腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病的臨床資料。入組標(biāo)準(zhǔn)：① 病理確診為侵襲性纖維瘤病、硬纖維瘤或韌帶樣型纖維瘤?。虎?腫瘤位于腹腔內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外院手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例；② 來源于腹壁侵襲性纖維瘤病侵犯腹腔內(nèi)臟器。符合入組標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共18例，通過數(shù)字化病案管理系統(tǒng)查閱各項(xiàng)臨床資料，并進(jìn)行隨訪。隨訪方式包括電話隨訪、門診復(fù)查及查閱住院病歷等方式。隨訪起始時(shí)間從患者首次手術(shù)時(shí)間起，截至?xí)r間為2018年3月21日。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

共納入18例病例資料，其中男性7例，女性11例，中位年齡39.5（17～71）歲（表1）。首發(fā)癥狀為無癥狀性腹腔腫塊10例，腹部悶痛5例，壓迫癥狀3例。既往有腹部手術(shù)史9例，合并肺栓塞1例，合并下肢深靜脈血栓1例。腫瘤最大徑均值為8.0（3.0～18.0）cm。腫瘤發(fā)生部位包括腸系膜10例、盆腔5例、胃1例、胰腺1例和臍尿管1例。術(shù)前影像學(xué)診斷首先考慮間質(zhì)瘤者為10例，術(shù)中冰凍病理診斷為間質(zhì)瘤的有6例。本研究中12例行免疫組織化學(xué)檢測(cè)（表2）。

表 1 18例腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病的臨床特征Tab. 1 The clinical characteristics of the 18 aggressive fi bromatosis patients

表 2 12例患者免疫組織化學(xué)表型表達(dá)情況Tab. 2 Immunohistochemical stainings of the 12 patients

2.2 治療及隨訪

18例患者均行剖腹探查，其中根治性切除12例，姑息性手術(shù)切除2例，無法手術(shù)切除4例。不同部位根治性切除率腸系膜為90%（9/10），盆腔為20%（1/5）。2例姑息性切除病例中1例來源于小腸系膜，侵犯空腸起始部、降結(jié)腸及腹膜后組織，并導(dǎo)致腸梗阻，姑息性切除腫瘤及相應(yīng)腸管；另1例位于右盆壁，腫瘤侵犯宮頸右側(cè)壁及閉孔內(nèi)肌，無法完整切除，行右盆壁腫瘤姑息性切除和子宮、右側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中銀夾標(biāo)記瘤床，術(shù)后行輔助放療。在4例無法手術(shù)切除的患者中，3例腫瘤位于盆腔髂窩部，腫瘤侵犯髂血管及周圍組織，無法根治性切除，其中1例行放射治療，另外2例未進(jìn)一步治療；1例腫瘤來源于胰頭部，侵犯腸系膜上動(dòng)脈根部，無法根治性切除，行胃空腸吻合術(shù)，術(shù)后放射治療。截至2018年3月21日，完成隨訪16例，失訪2例，中位隨訪時(shí)間76（6～248）個(gè)月。失訪2例均為無法手術(shù)切除的病例。完成隨訪的16例均未出現(xiàn)死亡，根治性切除12例和姑息性切除2例均未見復(fù)發(fā)征象。完成隨訪的無法手術(shù)切除2例，1例就診時(shí)17歲，術(shù)中見腫瘤位于左盆壁，與左側(cè)髂血管融合成片，予隨訪觀察，隨訪106個(gè)月，腫瘤穩(wěn)定，隨訪期間患者已結(jié)婚生育；另1例發(fā)生于胰腺，予放射治療，隨訪31個(gè)月，腫瘤穩(wěn)定。

3 討 論

侵襲性纖維瘤病為一種罕見的實(shí)體瘤，發(fā)病率為（0.5～0.6）/10萬，其好發(fā)年齡為30～40歲［2］。大多數(shù)侵襲性纖維瘤病為散發(fā)型，85%以上散發(fā)型病例存在CTNNB1基因突變，5%～10%的病例伴發(fā)于家族性腺瘤性息肉?。╢amilial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP）綜合征，其遺傳特征是存在APC基因突變［1-2］。腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病尤為罕見，主要發(fā)生于腸系膜和盆腔。腸系膜侵襲性纖維瘤病與FAP、Gardner綜合征存在相關(guān)性，首發(fā)癥狀多數(shù)為無癥狀腹腔腫塊，部分患者可出現(xiàn)腹痛、消化道出血癥狀，極少數(shù)因腸穿孔導(dǎo)致急腹癥表現(xiàn)［1］。本研究中腸系膜來源的病例最多，占總病例的55.6%（10/18），主要發(fā)生于小腸和橫結(jié)腸系膜，首發(fā)癥狀3例為體檢觸及腹部腫塊，4例為影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腹腔腫塊，3例為腹部悶痛。其中1例橫結(jié)腸系膜來源的病例以肺栓塞為首發(fā)，住院期間影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腹腔占位，經(jīng)抗凝1個(gè)月后肺栓塞完全吸收，行手術(shù)治療后治愈。本研究中未發(fā)現(xiàn)合并FAP病例，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。盆腔侵襲性纖維瘤病多數(shù)為生長緩慢的無癥狀盆腔腫塊，常被誤診為卵巢腫瘤，部分病例可出現(xiàn)壓迫癥狀［1］。本研究中盆腔來源的患者占總數(shù)的27.8%（5/18），其中，2例為影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的盆腔腫塊，2例為盆腔腫塊壓迫導(dǎo)致下肢酸痛、麻木癥狀，1例出現(xiàn)下腹部悶痛癥狀。

腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病在影像學(xué)表現(xiàn)上缺乏特異性，故術(shù)前診斷較為困難，與腹外型侵襲性纖維瘤病優(yōu)選MRI不同，目前推薦增強(qiáng)CT作為其診斷及隨訪的首選影像學(xué)檢查［3］。本研究中術(shù)前影像學(xué)診斷為纖維源性或神經(jīng)源性腫瘤者僅占總患者數(shù)的27.8%（5/18），有研究報(bào)道［4］術(shù)前影像學(xué)診斷符合率也僅為32%，原因可能是腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病在影像學(xué)上缺乏特異性表現(xiàn)，且臨床上極其罕見，影像學(xué)及臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足。腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病在臨床上需與胃腸道間質(zhì)瘤、淋巴瘤、卵巢腫瘤、脂肪肉瘤或纖維肉瘤等鑒別。本病在臨床上極易誤診為胃腸道間質(zhì)瘤，本研究中術(shù)前影像學(xué)診斷首先考慮間質(zhì)瘤者占56.6%（10/18），術(shù)中冰凍切片病理診斷為間質(zhì)瘤的比例亦高達(dá)42.9%（6/14），因此兩者的鑒別診斷有重要的臨床意義。胃腸道間質(zhì)瘤為腹腔內(nèi)最常見的的間葉源性腫瘤，其組織學(xué)形態(tài)與侵襲性纖維瘤病相似，多數(shù)呈梭形細(xì)胞型，兩者需要通過免疫組織化學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別診斷。胃腸道間質(zhì)瘤大多數(shù)病例同時(shí)表達(dá)CD117和DOG1，未同時(shí)表達(dá)CD117和DOG1的病例可通過檢測(cè)c-kit或PDGFRA基因協(xié)助診斷［5］。侵襲性纖維瘤病的免疫組織化學(xué)特征是MSA、SMA可見染色，desmin、h-caldesmon及S-100蛋白通常不表達(dá)，70%～75%腫瘤細(xì)胞核內(nèi)可見β-catenin表達(dá)，部分疑難病例可通過檢測(cè)CTNNB1基因協(xié)助診斷［1,2］。本研究中1例來源于胰腺，組織學(xué)考慮侵襲性纖維瘤病，免疫組織化學(xué)檢測(cè)提示核內(nèi)β-catenin陰性，CTNNB1基因測(cè)序結(jié)果不理想，無法明確判斷CTNNB1基因第3外顯子是否有突變。

侵襲性纖維瘤病以局部侵襲性生長為特征，不會(huì)發(fā)生淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，該病的傳統(tǒng)治療策略是以手術(shù)為主，爭(zhēng)取達(dá)到R0切除。近期研究發(fā)現(xiàn)侵襲性纖維瘤病生長緩慢，自然病程中可能出現(xiàn)生長停滯甚至自發(fā)消退的現(xiàn)象，自發(fā)消退發(fā)生率為20%～30%，通過隨訪觀察治療后5年P(guān)FS高達(dá)50%，故目前該病治療策略包括手術(shù)切除和隨訪觀察［2,6］。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南推薦侵襲性纖維瘤病隨訪觀察的適應(yīng)證是無臨床癥狀且腫瘤所在位置因腫瘤增大后仍不會(huì)引起器官功能障礙，對(duì)于有臨床癥狀或腫瘤增大后可引起器官功能障礙的病例首選手術(shù)切除［7］。歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research on Treatment of Cancer，EORTC）推薦將隨訪觀察作為所有的侵襲性纖維瘤病的一線治療策略，特別是對(duì)于手術(shù)可能導(dǎo)致器官功能障礙的患者，在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展后再根據(jù)腫瘤大小、生長速率、發(fā)生部位及與周圍臟器關(guān)系選擇治療方案。在腫瘤進(jìn)展后，對(duì)于腹腔內(nèi)侵襲性纖維瘤首選手術(shù)根治性切除，而內(nèi)科治療作為腹膜后或盆腔來源的一線治療［2］。上文提及腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病術(shù)前診斷較困難，因此隨訪觀察策略在臨床上不易實(shí)施。EORTC推薦對(duì)于侵襲性纖維瘤病術(shù)前常規(guī)行14 G或16 G粗針穿刺活檢明確診斷再行后續(xù)治療，不建議切取或切除活檢。然而本病在影像學(xué)上極易與胃腸道間質(zhì)瘤混淆，目前診療共識(shí)［8］對(duì)可完整切除的間質(zhì)瘤不建議行術(shù)前活檢，穿刺活檢可能引起腫瘤破潰、出血，增加腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)，且臨床上間質(zhì)瘤發(fā)病率遠(yuǎn)高于侵襲性纖維瘤病，故對(duì)于可切除的病例不推薦行術(shù)前活檢。因此對(duì)于可切除腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病建議直接行根治性手術(shù)切除。由于腸系膜侵襲性纖維瘤病增大后可引起腸梗阻等消化道癥狀，治療策略更傾向以手術(shù)為主，李海燕等［9］報(bào)道的11例腸系膜侵襲性纖維瘤病均采取根治性手術(shù)切除，本研究中腸系膜源性病例根治性切除率亦高達(dá)90%（9/10），且多數(shù)不引起嚴(yán)重器官功能障礙，隨訪期間均未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象，因此對(duì)于腸系膜侵襲性纖維瘤可首選根治性手術(shù)切除。目前的研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后密切隨訪下，R1與R0切除相比并不影響整體預(yù)后，對(duì)術(shù)后輔助放療的適應(yīng)證限定于姑息性切除的病例（R2），不推薦對(duì)R0和R1病例行術(shù)后輔助放療［2,7,10］。對(duì)于影像學(xué)評(píng)估無法切除的病例，可穿刺活檢明確診斷再行后續(xù)治療，治療策略可采用隨訪觀察、放射治療或非固醇類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、全身化療及分子靶向藥物等，具體治療方法選擇需要進(jìn)行多學(xué)科討 論［11］。本研究發(fā)現(xiàn)盆腔侵襲性纖維瘤病容易侵犯髂血管，根治性切除率僅為20%，因此對(duì)盆腔來源的病例更傾向于先行穿刺活檢明確診斷再行后續(xù)治療。另外本研究中發(fā)現(xiàn)有1例為17歲的女性，腫瘤位于左盆壁，無法手術(shù)切除，予隨訪觀察，隨訪期間患者已結(jié)婚生育，因此建議對(duì)于育齡女性優(yōu)先選用隨訪觀察療法。

總之，腹內(nèi)型侵襲性纖維瘤病術(shù)前診斷較為困難，臨床上極易誤診為胃腸道間質(zhì)瘤，免疫組織化學(xué)檢查有助于鑒別診斷，對(duì)于可完整切除的病例以根治性切除為主，而無法手術(shù)切除的病例可采用隨訪觀察、放射治療或藥物等治療。該病預(yù)后較好，根治性切除和姑息性治療的患者均可獲得長期生存。