中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)泌尿男生殖系腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)前列腺癌學(xué)組

隨著第二代測(cè)序技術(shù)（next generation sequencing，NGS）在包括前列腺癌等腫瘤臨床診療中得到愈發(fā)廣泛的應(yīng)用，對(duì)NGS在前列腺癌臨床應(yīng)用過(guò)程中的檢測(cè)內(nèi)容、檢測(cè)技術(shù)、生物信息學(xué)分析、數(shù)據(jù)處理及解讀等環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理提出了更高的要求。國(guó)外已出臺(tái)了諸如《基因檢測(cè)對(duì)遺傳性前列腺癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估作用：2017費(fèi)城前列腺癌會(huì)議共識(shí)》［1］（以下簡(jiǎn)稱(chēng)為費(fèi)城共識(shí)）等共識(shí)以規(guī)范該技術(shù)在前列腺癌診療及篩查中的應(yīng)用，但我國(guó)尚無(wú)相關(guān)共識(shí)或指南指導(dǎo)NGS在前列腺癌診療實(shí)踐中的規(guī)范應(yīng)用。結(jié)合我國(guó)近期出版的《二代測(cè)序技術(shù)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診療中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》［2］、《基于下一代測(cè)序技術(shù)的BRCA基因檢測(cè)流程中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》［3］，以及國(guó)際上前列腺癌的發(fā)表數(shù)據(jù)，本共識(shí)將對(duì)在前列腺癌患者的診療臨床實(shí)踐過(guò)程中的NGS檢測(cè)內(nèi)容、檢測(cè)技術(shù)、數(shù)據(jù)處理及解讀給出規(guī)范和建議。本共識(shí)僅就應(yīng)用NGS進(jìn)行已確診為前列腺癌患者的基因檢測(cè)作以規(guī)范和建議，未涉及包括循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）捕獲、雄激素受體剪接變異體7（androgen receptor splicing variant 7，AR-Ⅴ7）等應(yīng)用其他技術(shù)的前列腺癌相關(guān)檢測(cè)以及未確診前列腺癌患者的早期篩查性檢測(cè)。需注意由于目前尚缺乏對(duì)我國(guó)前列腺癌患者基因突變譜分析的文章和數(shù)據(jù)發(fā)表，未來(lái)需進(jìn)一步結(jié)合我國(guó)前列腺癌患者的基因突變譜更新共識(shí)；同時(shí)呼吁建立醫(yī)院、基因檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室（公司）共同參與的協(xié)作數(shù)據(jù)共享平臺(tái)或數(shù)據(jù)庫(kù)，最終明確中國(guó)前列腺癌患者的驅(qū)動(dòng)基因突變譜以及與轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)、療效評(píng)估和藥物不良反應(yīng)相關(guān)的基因突變信息。

1 適宜進(jìn)行基因檢測(cè)的對(duì)象

局限型、轉(zhuǎn)移型及轉(zhuǎn)移性去勢(shì)抵抗性前列腺癌（metastatic castration-resistant prostate cancer，mCRPC）患者的基因突變圖譜及發(fā)生率可能不同［4］，結(jié)合前列腺癌臨床實(shí)踐流程及藥物研發(fā)現(xiàn)狀，符合表1的前列腺癌（特別是mCRPC）患者應(yīng)考慮進(jìn)行NGS基因突變檢測(cè)。

表 1 適宜進(jìn)行基因檢測(cè)的前列腺癌患者

2 檢測(cè)內(nèi)容

雖然通過(guò)NGS發(fā)現(xiàn)約90%的mCRPC患者存在具有臨床價(jià)值的突變［5］，但是受限于藥物研發(fā)及藥物在前列腺癌患者臨床研究中的證據(jù)，針對(duì)前列腺癌患者的NGS基因檢測(cè)應(yīng)在增加受檢者獲益及避免過(guò)度檢測(cè)中尋找平衡?！抖鷾y(cè)序技術(shù)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診療中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》建議檢測(cè)應(yīng)包含國(guó)際、國(guó)內(nèi)指南中明確指定、美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）/中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局（China National Drug Administration，CNDA）批準(zhǔn)的適應(yīng)證相關(guān)的臨床分型基因突變，還應(yīng)納入正在開(kāi)展的任何期別（Ⅰ～Ⅲ期）臨床實(shí)驗(yàn)中的藥物相關(guān)靶點(diǎn)、已完成或即將開(kāi)展的臨床試驗(yàn)的入組標(biāo)準(zhǔn)中包括的藥物靶點(diǎn)及其他腫瘤指南中推薦的藥物靶點(diǎn)。有限基因數(shù)量的Panel則可能導(dǎo)致治療、遺傳相關(guān)基因突變信息遺漏并增加受試者后續(xù)檢測(cè)費(fèi)用及樣本損耗。因此本共識(shí)建議針對(duì)不同遺傳背景及檢測(cè)目的的受檢者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行檢測(cè)Panel的篩選，檢測(cè)Panel和檢測(cè)流程應(yīng)在臨床應(yīng)用前進(jìn)行充分的性能分析評(píng)估。其中，國(guó)際指南、共識(shí)及大型臨床研究均發(fā)現(xiàn)，同源重組修復(fù)（homologous recombination repair，HRR）缺陷的前列腺癌患者可能對(duì)多聚（ADP-核糖）聚合酶［poly（ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制劑如奧拉帕利（olaparib）和鉑類(lèi)化療藥物敏感；而同源重組修復(fù)功能正常的前列腺癌患者對(duì)奧拉帕利的響應(yīng)有限。再者，對(duì)于目前受到廣泛關(guān)注的免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1/PD-L1抗體，臨床試驗(yàn)報(bào)道，未經(jīng)篩選的前列腺癌患者受益有限；NCCN指南建議通過(guò)檢測(cè)錯(cuò)配修復(fù)及微衛(wèi)星不穩(wěn)定性篩選出的錯(cuò)配修復(fù)缺陷（mismatch repair de fi ciency，dMMR）及高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability-high，MSI-H）型前列腺癌患者再考慮帕博利珠單抗（pembrolizumab）治療（表2）?；驒z測(cè)的必要性等級(jí)說(shuō)明見(jiàn)表3。

2.1 BRCA2、BRCA1及ATM基因

一項(xiàng)在2 019例受試者中進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，攜帶胚系BRCA1/2基因突變與更具侵襲性、更高概率的淋巴結(jié)、遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移發(fā)生及更短的生存時(shí)間相關(guān)［6］。除與預(yù)后關(guān)系明確外，攜帶同源重組修復(fù)基因突變可能提示對(duì)鉑類(lèi)及PARP抑制劑敏感。在去勢(shì)抵抗性前列腺癌患者中進(jìn)行的PARP抑制劑奧拉帕利療效評(píng)價(jià)的Ⅱ期臨床研究中，總?cè)巳旱姆磻?yīng)率為33%；而在其中16例攜帶DNA修復(fù)基因突變的患者中，有14例（88%）患者經(jīng)奧拉帕利治療后緩解［7］?！禢CCN前列腺癌臨床實(shí)踐指南》（2018.Ⅴ4）指出，通過(guò)檢測(cè)BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2及FANCA等DNA同源重組修復(fù)基因的胚系與體細(xì)胞基因突變，可以指導(dǎo)早期的鉑類(lèi)化療藥物使用以及參與包括PARP抑制劑等臨床試驗(yàn)。來(lái)自其他國(guó)家的研究［8］報(bào)道，攜帶BRCA2胚系突變的mCRPC患者比例為5%～9%，攜帶ATM胚系突變的患者比例約為2%，攜帶BRCA1胚系突變的患者數(shù)量約為1%；但中國(guó)前列腺癌患者攜帶BRCA2、ATM及BRCA1胚系突變的數(shù)量分析研究較為匱乏，在22例中國(guó)轉(zhuǎn)移性前列腺癌受試者中發(fā)現(xiàn)4例（18.8%）攜帶BRCA1/2及ATM基因胚系突變［9］。但由于入組人數(shù)較少，該數(shù)據(jù)可能與真實(shí)比例存在差異（表4）。

表 2 推薦前列腺癌患者進(jìn)行的基因變異檢測(cè)內(nèi)容

表 3 前列腺癌基因檢測(cè)的必要性等級(jí)說(shuō)明

表 4 PARP抑制劑及鉑類(lèi)藥物對(duì)前列腺癌患者的療效評(píng)估

2.2 其他同源重組修復(fù)基因

除BRCA1/2及ATM基因外，在轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者中還檢出CHEK2、RAD51D、ATR、NBN、GEN1、MRE11A、BRIP1及FAM175A等DNA修復(fù)基因胚系突變。在轉(zhuǎn)移性、局部高風(fēng)險(xiǎn)及中低風(fēng)險(xiǎn)前列腺癌中攜帶DNA修復(fù)基因胚系突變的比例為11.8%、6.0%和2.0%［8］。導(dǎo)致DNA修復(fù)缺陷的相關(guān)基因的胚系突變和體細(xì)胞基因突變，均可能增加對(duì)鉑類(lèi)藥物和PARP抑制劑的敏感性［7］，但由于入組人數(shù)有限，上述基因具體突變與療效的相關(guān)性有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

2.3 錯(cuò)配修復(fù)基因

既往數(shù)據(jù)報(bào)道，免疫檢查點(diǎn)抑制劑在前列腺癌或CRPC患者中療效不佳［13-14］。PD-1抗體帕博利珠單抗已于2017年5月獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于不可切除或轉(zhuǎn)移性dMMR或MSI-H實(shí)體瘤。多項(xiàng)研究中納入的有限數(shù)量的dMMR或MSI-H型前列腺癌患者均顯示對(duì)帕博利珠單抗有較好的敏感性（表5）。

國(guó)際數(shù)據(jù)報(bào)道前列腺癌患者中dMMR及MSI-H患者比例為2%～5%［5,16］，另有研究報(bào)道約3%的前列腺癌患者攜帶MSH2（2%）、MLH1（1%）、MSH6（1%）及PMS2（＜1%）體細(xì)胞基因突變，攜帶上述基因突變的患者往往具有最高的總體基因突變數(shù)量［4］。NCCN指南推薦mCRPC進(jìn)行MSI及MMR檢測(cè)，如確診為MSI-H或dMMR，mCRPC患者可以在后線考慮采用帕博利珠單抗治療（2B類(lèi)），同時(shí)需要進(jìn)行遺傳咨詢(xún)及考慮林奇綜合征的相關(guān)基因檢測(cè)，進(jìn)一步的胚系MMR基因胚系突變檢測(cè)可以明確遺傳性。考慮到先行免疫組織化學(xué)或MSI再根據(jù)結(jié)果決定行胚系突變檢測(cè)的時(shí)間比較久，對(duì)于符合阿姆斯特丹標(biāo)準(zhǔn)或中國(guó)人林奇綜合征家系標(biāo)準(zhǔn)（詳見(jiàn)《遺傳性結(jié)直腸癌臨床診治和家系管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》）、且有意愿將胚系突變檢測(cè)前置的前列腺癌患者可以考慮直接進(jìn)行胚系突變檢測(cè)［18］。

表 5 PD-1抗體對(duì)前列腺癌患者的藥效研究

2.4 其他基因

除同源重組修復(fù)基因及DNA錯(cuò)配修復(fù)通路相關(guān)基因，研究發(fā)現(xiàn)前列腺癌患者中還會(huì)出現(xiàn)包括AR、PTEN、TP53、PI3K信號(hào)通路（PIK-3CA、PIK3R1、AKT1及AKT3）、WNT信號(hào)通路（APC、CTNNB1及RNF43）、細(xì)胞周期通路（RB1、CCND1、CDKN2A/B、CDKN1B及CDK4）、MAPK信號(hào)通路（BRAF、HRAS及K-ras）以及染色體重塑信號(hào)通路（KMT2A、KMT2C、KMT2D及KDM6A）等基因突變，但是由于藥物研發(fā)及相關(guān)靶向藥物在前列腺癌臨床應(yīng)用中的證據(jù)有限，對(duì)上述基因突變檢測(cè)的重要性有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。

其中，AR基因突變和擴(kuò)增值得關(guān)注。AR基因在局限性、轉(zhuǎn)移性非去勢(shì)抵抗及mCRPC患者中的突變/擴(kuò)增率分別為2%、4%和52%［4］，提示其可能是形成CRPC的關(guān)鍵機(jī)制之一［19］。相較于正常AR基因拷貝數(shù)的患者，AR基因擴(kuò)增患者可能對(duì)阿比特龍和恩雜魯胺不敏感，而位于配體結(jié)合域（ligand-binding domain，LBD）的多種突變均顯示了對(duì)包括阿比特龍等不同雄激素阻斷治療（androgen deprivation therapy，ADT）藥物的耐藥性［20-21］。AR基因突變或擴(kuò)增能否獨(dú)立或結(jié)合AR-Ⅴ7檢測(cè)判斷對(duì)內(nèi)分泌治療藥物敏感性和指導(dǎo)臨床治療實(shí)踐尚有待進(jìn)一步臨床確認(rèn)。

多項(xiàng)研究報(bào)道在家族性遺傳前列腺癌患者中發(fā)現(xiàn)HOXB13基因（主要是熱點(diǎn)G84E）突變［22-23］；但是基于中國(guó)前列腺癌遺傳學(xué)聯(lián)合會(huì)中前列腺癌患者的研究數(shù)據(jù)，在671例受檢者中僅有3例攜帶HOXB13基因突變（P＜0.05），且突變?yōu)镚135E而非高加索人中的G84E熱點(diǎn)。費(fèi)城共識(shí)提出需要對(duì)與遺傳性前列腺癌相關(guān)的HOXB13基因進(jìn)行檢測(cè)（支持率為95%），但結(jié)合其在中國(guó)患者中的發(fā)生率及靶向治療相關(guān)性，本共識(shí)建議在綜合受檢者前列腺癌家族史后考慮HOXB13基因突變檢測(cè)的意義。

3 NGS檢測(cè)流程的規(guī)范

NGS檢測(cè)的全部流程包括從符合送檢要求的樣本中提取DNA、其后基于雜交捕獲或擴(kuò)增子建庫(kù)方法進(jìn)行文庫(kù)構(gòu)建，將構(gòu)建好的文庫(kù)在NGS平臺(tái)上進(jìn)行測(cè)序，數(shù)據(jù)量需達(dá)到符合要求的測(cè)序深度；對(duì)于不同類(lèi)型突變（包括單堿基變異、插入或缺失、拷貝數(shù)變異和大片段重排）采用特定生物信息學(xué)分析方法進(jìn)行分析和注釋?zhuān)詈髮?duì)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)的基因突變信息進(jìn)行解讀和出具臨床報(bào)告。送檢樣本及全部檢測(cè)和分析報(bào)告流程應(yīng)符合《臨床分子病理實(shí)驗(yàn)室二代基因檢測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》、《二代測(cè)序技術(shù)在腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)診療中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)》及《基于下一代測(cè)序技術(shù)的BRCA基因檢測(cè)流程中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》等共識(shí)基本要求并應(yīng)配

備完善的標(biāo)準(zhǔn)操作流程及獨(dú)立的質(zhì)量控制程序。

參與本共識(shí)討論和審定的專(zhuān)家（按姓氏筆畫(huà)排序）：

王曉民 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

鄧耀良 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

葉定偉 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

史本康 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

邢金春 廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院

朱 剛 北京和睦家醫(yī)院

朱紹興 浙江省腫瘤醫(yī)院

朱 耀 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

齊 雋 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院

孫兆林 貴州省人民醫(yī)院

李傳洪 西藏自治區(qū)人民醫(yī)院

李 軍 甘肅省腫瘤醫(yī)院

何朝宏 鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

鄒 青 江蘇省腫瘤醫(yī)院

陳 捷 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

鄭祥義 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

居正華 福建省腫瘤醫(yī)院

胡志全 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

袁建林 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

徐 勇 天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院

高平生 寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院

靳風(fēng)爍 陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

廖 洪 四川省腫瘤醫(yī)院

潘鐵軍 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院

魏少忠 湖北省腫瘤醫(yī)院

執(zhí)筆專(zhuān)家：

朱 耀