肖斌歡，張國剛，石瑞正

(1.廣東省惠州市第三人民醫(yī)院心內科，廣東 惠州 516000；2.中南大學湘雅醫(yī)院高血壓病研究所，湖南 長沙 410000)

肺循環(huán)高壓(PH)的發(fā)病率比較低，但他的致殘率、致死率高嚴重的威脅著人民的健康和生命，一直以來，是國內外醫(yī)學研究的熱點方向之一。JNK是屬于絲裂原活化蛋白激酶(MAPKs)家族的成員。由于管理著細胞的生與死，JNK的角色吸引了人們的注意。在不同的情況下，JNK1通路的激活已經展示了可以促凋亡或者抗凋亡，也可以刺激細胞增生[1]。有報道，依靠細胞的類型和刺激的種類，JNK可以作為促凋亡激酶或抗凋亡激酶起作用[2]。

本研究通過調查湖南地區(qū)部分肺循環(huán)高壓患者人群和健康人群血漿JNK1濃度水平分布，探討肺循環(huán)高壓的發(fā)生、發(fā)展與組織細胞的增生、凋亡的關系，以及在肺動脈高壓患者病程演進中JNK1充當的角色，從而進一步了解影響肺動脈高壓發(fā)病進程的相關因素，對PAH的早期預防、早期診斷治療、降低發(fā)病率、致殘率，提高患者生活質量，改善預后。

1 材料與方法

1.1一般資料： 收集2014年4月～2014年10月在湘雅醫(yī)院急診內科、心內科住院的肺循環(huán)高壓患者以及體檢科體檢健康者,所有研究對象分為兩組,包括肺循環(huán)高壓(PH)患者組和由體檢正常的人群構成的正常健康對照組。入選標準：肺循環(huán)高壓患者的入選標準均符合2009年美國、歐洲肺高血壓診治指南以及2010年中國肺循環(huán)高壓診治指南中肺動脈高壓(PAH)診斷標準,在本研究中具體參照《2010年中國肺高血壓診治指南》[3]，即靜息時,右心導管技術檢查肺動脈平均壓力(mPAP) ≥25 mm Hg,肺部血管的阻力(PVR) ≥3 wood,肺毛細血管的嵌頓壓(PCWP) <15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。入選本研究的參與者均己簽署書面知情同意。排除標準：①有其他嚴重心臟或腦血管疾病,如短暫性腦缺血或中風、心肌梗死等；②合并嚴重感染性疾病、高熱；③伴有肝功能衰竭或者合并糖尿病、惡性腫瘤等疾病等；④近兩周內有過手術史或者創(chuàng)傷史；⑤合并有外周血管的疾病，如脈管炎等。入選研究人群共計94例,其中肺循環(huán)高壓患者64例，同期所選湘雅醫(yī)院體檢中心健康對照組人群30例，來源于湘雅醫(yī)院體檢科的健康體檢者,經問診與體格檢查排除高血壓病、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤等,血糖、血脂、肝腎功能、肺部X光片、心臟彩超、肺功能、心電圖等一系列檢查結果均屬正常范圍。兩組在性別和年齡構成、體重、身高、BMI指數、空腹血糖、血脂等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2方法： 采用橫斷面抽樣調查研究，測定湖南地區(qū)64例肺循環(huán)高壓患者空腹血漿JNK1水平，并與30例正常健康人群空腹血漿JNK1水平比較。檢測方法：JNK1人c-Jun氨基末端激酶1(JNK1)酶聯免疫分析(ELISA)；應用右心導管檢查、心臟超聲估測肺動脈平均壓力(mPAP)。

1.3觀察指標：右心導管檢查：①動脈血壓；②右房壓力；③肺動脈壓力(包括收縮壓、舒張壓和平均壓)；④肺部毛細血管楔壓(PCWP)；⑤全肺阻力和肺部血管阻力；⑥心輸出量及根據人體表面積計算所得心指數；⑦右心房、右心室、肺動脈等處分段血氧飽和度。血標本收集與檢測： 經中南大學湘雅醫(yī)院倫理委員會批準,獲得患者知情書面簽字同意后,于早晨8:00前用真空EDTA抗凝管采集空腹靜脈血約5 ml,即刻置于4℃保存，并于30～60 min后以3 000轉/min低溫(4℃)離心20分鐘,取上清液，置于-20℃冰箱中儲存?zhèn)溆?。同時將同源樣本(同時抽取，另外裝管)送檢驗科測定血糖、血脂、C-反應蛋白、E4A、血清離子、心肌酶學、肌鈣蛋白、肝腎功能等生化指標。mPAP 應用右心導管檢測。

2 結果

2.1健康對照組和肺循環(huán)高壓組血漿中JNK1蛋白含量比較：肺循環(huán)高壓患者血漿中JNK1蛋白表達水平均值為39.51 ng/L，高于正常對照人群血漿中JNK1表達水平均值35.955 ng/L。但肺循環(huán)高壓整體人群血漿JNK1水平與正常對照組JNK1水平比較，差異無統計學意義(P=0.071)。但是，在總體病例人群中,按發(fā)病機制分類,血漿JNK1表達水平在不同基礎疾病組之間，存在差別。①動脈型肺動脈高壓[5](Arterial pulmonary hypertension，APH)：12例；②與左心疾病相關的肺循環(huán)高壓(Pulmonary hypertension associated with left heart disease，PHALH)27例；③與缺氧或呼吸系統疾病相關的肺循環(huán)高壓(Pulmonary hypertension associated with hypoxia or respiratory disease,PHAHR)：19例；④慢性血栓栓塞性肺循環(huán)高壓(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH);3例；⑤多種因素引起或機制不明的肺循環(huán)高壓(Pulmonary hypertension with unknown mechanism，PHUM)：3例。其中，PHALH小組、PHAHR小組和CTEPH組均數高于健康對照組(The control group；CTL)(見圖1)。由于部分組樣本量較小，無統計學意義(P>0.05)。部分組樣本量夠，有統計學意義(P<0.05)。

圖1 按基礎疾病分類各病例組與健康對照組血漿JNK1水平均數的比較

2.2肺循環(huán)高壓患者與缺氧或呼吸系統疾病相關的肺循環(huán)高壓(PHAHR)小組與健康對照組JNK1濃度水平的比較：與缺氧或呼吸系統疾病相關的肺循環(huán)高壓(PHAHR)組(n=19)血漿JNK1水平與正常對照組JNK1水平比較有明顯差異(P=0.008),有統計學意義(見圖1，P<0.01 VS CTL組)。

2.3肺循環(huán)高壓患者與左心疾病相關的肺循環(huán)高壓小組(PHALH)與健康對照組JNK1濃度水平的比較：與左心疾病相關的肺循環(huán)高壓(PHALH)小組(n=27)血漿JNK1水平與正常對照組JNK1水平比較有明顯差異(P=0.032),有統計學意義(見圖1，P<0.05 VS CTL組)。

2.4肺動脈高壓患者肺動脈壓力與血清JNK1表達水平相關性分析 線性回歸分析： 本研究發(fā)現,PH整體患者血清中JNK1表達水平與肺動脈平均壓之間并無明顯相關性(見圖2,r=0.035,P=0.779 6)。

2.5肺循環(huán)高壓患者與缺氧或呼吸系統疾病相關的肺循環(huán)高壓(PHAHR,n=19)組肺動脈平均壓力與血清JNK1表達水平相關性分析 線性回歸分析：本研究發(fā)現,PH患者與缺氧或呼吸系統疾病相關的肺循環(huán)高壓(PHAHR)組血清中JNK1表達水平與肺動脈平均壓之間有明顯相關性(見圖3，r=0.66，P=0.002 1)。

圖2 肺動脈高壓組的血漿JNKl濃度水平與肺動脈平均壓相關性分析

圖3 肺動脈高壓與缺氧或呼吸系統疾病相關的肺循環(huán)高壓(PHAHR)組肺動脈平均壓力與血清JNK1表達水平相關性分析

2.6肺循環(huán)高壓患者中與左心疾病相關的肺循環(huán)高壓小組(PHALH,n=27)肺動脈壓力與血清JNK1表達水平相關性分析 線性回歸分析：本研究發(fā)現,PH患者與左心疾病相關的肺循環(huán)高壓小組(PHALH)血清中JNK1表達水平與肺動脈平均壓之間有明顯相關性(見圖4，r=0.44，P=0.022 5)。

圖4 肺動脈高壓與左心疾病相關肺循環(huán)高壓(PHALH)組肺動脈平均壓力與血清JNK1表達水平相關性分析

3 討論

肺循環(huán)高壓組血漿JNK1整體水平與正常對照組JNK1水平無明顯差異(P>0.05)。但是在總體病例人群中,按基礎疾病發(fā)病機制分類,血清JNK1表達水平在不同基礎疾病組之間，PHALH組、PHAHR組和CTEPH組與健康對照組間均值比較有顯著差異(見圖1)。然而，由于部分小組樣本量較小，無統計學意義；部分小組樣本量夠，譬喻慢性PHALH組1(n=27)、PHAHR組(n=19)，與健康對照組(n=30)之間比較，有統計學意義(P<0.05)。

病理學家發(fā)現，幾乎所有的PH患者都存在著肺血管纖維化[4]。而纖維化過程，與細胞的增生與凋亡密不可分。JNK是絲裂原激活蛋白激酶(MAPKs)的一員，也被稱為應激激活蛋白激酶(Stress activated protein kinase,SAPKs)。在不同的情況下，JNK1通路的激活可以表現出促進凋亡或者抗凋亡，也可以表現為刺激增生[3]。報道中說，根據刺激因素的種類、細胞類型的不同，JNK可以作為促進凋亡的酶或者抗凋亡的酶[4]。目前認為，在人體內環(huán)境下，JNK1激活后，表現為抗細胞生存，也就是促進凋亡的發(fā)生[4]。

本研究中肺循環(huán)高壓(PH)組總體JNK1血漿濃度水平與PH總體患者的肺動脈平均壓力之間無明顯的相關性，但在肺動脈高壓患者PHALH小組、PHAHR小組，JNK1血漿濃度水平與PHALH小組、PHAHR小組患者的肺動脈平均壓力之間有明顯的相關性。出現了這一結果我們分析有下面的原因：①PAH基礎疾病種類多,炎癥、氧化應激、血栓形成、凋亡在不同類型PAH的發(fā)病機制中參與的程度可能不一樣,因此其血漿JNK1的水平也可能不一致，將所有類型的PAH患者放入一組，討論血清JNK1濃度水平與肺動脈平均壓力的相關性會導致偏離真實情況的結果；②細胞凋亡中起作用的是JNK1的活化形式，即磷酸化-JNK1，需要進一步檢測細胞內、血漿中磷酸化-JNK1水平。

在該項調查研究中，資料表明：就總體PH患者(包括了各種基礎病因)而言，血漿JNK1水平與肺動脈高壓的發(fā)生發(fā)展似乎無明顯相關。然而，在發(fā)病機制相似的某一PH患者人群中，血清中JNK1表達水平與肺動脈高壓的發(fā)生發(fā)展之間可能存在相關性。血漿JNK1濃度水平，也許可以作為PH疾病發(fā)生發(fā)展嚴重程度的一個標志物。