周 東，郭衛(wèi)中，蘇 郁，馮 彬，張輔滿，吳舒婷

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院，福建 福安 355000)

脛骨中下段骨折是臨床常見(jiàn)的一種骨折，因脛骨前內(nèi)側(cè)未出血肌肉覆蓋現(xiàn)象，血供功能顯著差于其他有肌肉包裹的骨骼，因其容易出現(xiàn)皮膚壞死、骨髓炎、骨折不愈合及畸形愈合，一直都是臨床治療中比較棘手的問(wèn)題。脛骨中下段骨折的治療有很多方法，從保守治療、閉合復(fù)位支架外固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定到閉合復(fù)位內(nèi)固定，各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)可的是髓內(nèi)釘內(nèi)固定和經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)這兩種方法，均取得滿意的療效。但臨床對(duì)于哪種方法更適合脛骨中下段骨折仍存在爭(zhēng)議。2014年7月～2016年12月，我院采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與經(jīng)皮微創(chuàng)LCP內(nèi)固定術(shù)兩種方法共治療85例脛骨中下段骨折患者，均取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：入組對(duì)象為2014年7月～2016年12月入住我院骨科的85例脛骨中下段骨折患者，其中45例采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，設(shè)為髓內(nèi)釘組，40例采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定微創(chuàng)治療，設(shè)為L(zhǎng)CP組。髓內(nèi)釘組男26例，女14例；年齡25～62歲，平均(40.23±2.78)歲；LCP組男28例，女13例；年齡25～63歲，平均(44.35±3.04)歲。兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法：入院后均給予抬高患肢、 跟骨結(jié)節(jié)牽引固定，待患肢消腫后行手術(shù)治療。 所有患者采用仰臥位，行神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)使用止血帶。

1.2.1髓內(nèi)釘組:麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，于膝下方墊墊枕使下肢屈膝屈髖，取髕腱前正中作4 cm的縱形直切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，分開(kāi)髕腱，于脛骨平臺(tái)前方斜面與平面交界處開(kāi)口，閉合復(fù)位骨折端，并置入髓腔擴(kuò)大器擴(kuò)大髓腔，將交鎖髓內(nèi)釘插入脛骨遠(yuǎn)端，裝上定位桿及瞄準(zhǔn)器，于脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)開(kāi)口、鉆孔，插入定位器，于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)按定位孔所示處皮膚切開(kāi)兩個(gè)小口各約1 cm,鉆孔后旋入兩枚螺絲釘，于脛骨遠(yuǎn)端前方定位孔所示處皮膚切小口1 cm，鉆孔后旋入一枚螺絲釘，透視下見(jiàn)骨折端復(fù)位好，髓內(nèi)釘在位，遠(yuǎn)端鎖釘在位。同法近端內(nèi)側(cè)切開(kāi)兩個(gè)小口各約1 cm，鉆孔后旋入靜力孔螺絲釘兩枚，縫合切口。

1.2.2LCP組:采用MIPPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定，在C型臂X線機(jī)輔助下閉合復(fù)位脛骨骨折，恢復(fù)脛骨長(zhǎng)度，糾正成角和旋轉(zhuǎn)畸形，于內(nèi)踝上約2～3 cm縱行切口，長(zhǎng)約3 cm，骨膜外剝離建立軟組織通道，選擇合適長(zhǎng)度的解剖型LCP沿通道置入脛骨前內(nèi)側(cè)面，透視滿意后，首先在鋼板近端作約0.5 cm小切口，克氏針臨時(shí)同定，于鋼板遠(yuǎn)端釘孔透視下擰入1枚鎖定螺釘固定，再用等長(zhǎng)的鋼板于皮外準(zhǔn)確定位釘孔，并做小切口擰入鎖定螺釘固定，縫合切口。

1.3觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、C型臂X機(jī)透視時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、切口感染、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)功能等。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)為:①局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛;②局部無(wú)異?；顒?dòng);③X 線片顯示骨折處有連續(xù)骨痂，骨折線已模糊;④拆除外固定后，不扶拐能在平地連續(xù)步行3 min，并不少于30步，連續(xù)觀察2 周骨折處不變形。根據(jù)Kofoed踝關(guān)節(jié)分系統(tǒng)，從疼痛、功能、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分：滿分100分，疼痛占50分，功能占30分，活動(dòng)度占20分。根據(jù)HSS評(píng)分系統(tǒng)，從疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)：滿分100分，疼痛占30分，功能占22分，活動(dòng)度占18分，肌力占10分，屈曲畸形占10分，穩(wěn)定性占10分。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)比較：髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間、C型臂X線機(jī)透視時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均少于 LCP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組術(shù)后癥狀比較：髓內(nèi)釘組術(shù)后患肢腫脹不明顯， 切口無(wú)紅腫熱痛，愈合良好；鋼板內(nèi)固定組術(shù)后患肢腫脹明顯，其中有1例傷口紅腫熱痛，給予口服抗生素治療后，體溫正常，切口周?chē)t腫及壓痛消失。

2.3兩組術(shù)后療效及并發(fā)癥比較：術(shù)后兩組均獲得12個(gè)月隨訪，未發(fā)現(xiàn)鋼板、螺釘松動(dòng)、斷裂。髓內(nèi)釘組43例骨折愈合，2例骨折不愈合；LCP組37例骨折愈合，3例骨不愈合。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膝關(guān)節(jié)功能，髓內(nèi)釘組中優(yōu)28例，良14例，差3例，優(yōu)良率93.3%；LCP組中優(yōu)29例，良10例，差1例，優(yōu)良率97.5%。術(shù)后3個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能，髓內(nèi)釘組中優(yōu)30例，良13例，差2例，優(yōu)良率95.5%；LCP組中優(yōu)10例，良17例，差13例，優(yōu)良率67.5%。兩組骨折愈合、切口感染、膝關(guān)節(jié)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組踝關(guān)節(jié)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05 )。見(jiàn)表2。

組別手術(shù)時(shí)間(min)C型臂X線機(jī)透視時(shí)間(min)完全負(fù)重時(shí)間(周)骨折愈合時(shí)間(周)髓內(nèi)釘組(n=45)77.14±8.303.24±0.3210.08±1.4018.27±2.43LCP組(n=45)86.67±5.555.35±0.4313.35±1.2222.73±1.95P值<0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2髓內(nèi)釘組觀與LCP組術(shù)后并發(fā)癥比較

組別例數(shù)術(shù)后12個(gè)月骨折愈合情況愈合 未愈合或延遲愈合切口感染3個(gè)月關(guān)節(jié)功能情況 膝關(guān)節(jié) 踝關(guān)節(jié) 髓內(nèi)釘組4543(95.56)2(4.44)042(93.33)43(95.56)LCP組4037(92.50)3(7.50)139(97.50)27(90.00)P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.05

圖1 (圖a、b、c、d:髓內(nèi)釘組術(shù)前、術(shù)后X片；圖e、f、h、I:LCP組術(shù)前、術(shù)后X片)

3 討論

3.1脛骨中下段骨折的治療選擇：脛骨中下段骨折是臨床上非常常見(jiàn)的一種骨折類(lèi)型，由于脛骨中下段骨折常伴有軟組織及骨膜的損傷，若采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，較大的切口會(huì)進(jìn)一步加重這種損傷。雖然切開(kāi)復(fù)位可以較好地完成骨折復(fù)位固定，但是感染率較高[1]。且脛骨下段骨折血液供應(yīng)差，切開(kāi)復(fù)位將不同程度破壞骨折周?chē)难\(yùn)，從而增加骨折不愈合的發(fā)生幾率。采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定或髓內(nèi)釘治療，可以大大減少對(duì)骨折周?chē)浗M織及血運(yùn)的破壞。Pramod等報(bào)道MIPPO聯(lián)合LCP治療脛骨中下段骨折療效顯著，可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，保留骨折血腫[2]。Beiqang Fu報(bào)道交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折是一種高效且方便的手術(shù)方法,減少了減少術(shù)后并發(fā)癥,達(dá)到早期功能恢復(fù)[3]。目前這兩種手術(shù)方式已在臨床中推廣應(yīng)用，但對(duì)于哪種更有優(yōu)勢(shì)還是存在較大的爭(zhēng)議。

3.2經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板的優(yōu)勢(shì)：采用MIPPO聯(lián)合LCP治療脛骨中下段骨折有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì):①術(shù)中操作采取遠(yuǎn)離骨折端閉合復(fù)位，保護(hù)了軟組織和骨膜，骨折端血運(yùn)干擾小，在術(shù)后骨折愈合方面相較傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板固定具有明顯優(yōu)勢(shì)[4]；② 采用彈性固定，允許骨折端微動(dòng)，有利于骨痂形成[5]；③術(shù)后患者早期對(duì)鄰近關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能進(jìn)行鍛煉，極大地避免了患者術(shù)后肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮以及骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.3交鎖髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)勢(shì)：因?yàn)榻绘i髓內(nèi)釘特殊的生物力學(xué)設(shè)計(jì)，髓內(nèi)釘比鋼板固定骨折更加牢固、穩(wěn)定，且避免了鋼板固定后的“應(yīng)力遮擋”，可以早期負(fù)重[6]，早期功能鍛煉對(duì)患者骨折的愈合有著重要的意義。加之多閉合穿釘，對(duì)骨膜及骨折端周?chē)浗M織損傷小，最大程度地保護(hù)了骨的血供，擴(kuò)髓后的骨屑散布于骨折可以起到自體植骨作用[7]，所以使用交鎖髓內(nèi)釘比鎖定鋼板固定脛骨下段骨折愈合時(shí)間快，骨痂質(zhì)量好；而采用經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板患者早期踝關(guān)節(jié)活動(dòng)及下地功能鍛煉適應(yīng)性差，易形成粘連，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。本研究結(jié)果也顯示髓內(nèi)釘組和LCP組的骨折愈合情況、切口感染、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但髓內(nèi)釘組手術(shù)時(shí)間、C型臂X線機(jī)透視時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均少，與LCP組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能也優(yōu)于LCP組。

3.4交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定的技術(shù)要求：作者認(rèn)為交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)與經(jīng)皮鎖定鋼板鋼板相比，需要一定的學(xué)習(xí)曲線。在選擇髓內(nèi)釘時(shí)要尤為注意以下三點(diǎn)： ①在定位交鎖髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)， 應(yīng)鈍性分開(kāi)髕腱，注意避免切開(kāi)關(guān)節(jié)囊和切斷髕韌帶； ②骨折手法復(fù)位：對(duì)復(fù)位困難者、關(guān)節(jié)面的骨折塊， 可給予骨折端小切口切開(kāi)復(fù)位固定，穿入主釘時(shí)骨折端易出現(xiàn)移位，故時(shí)刻要維持骨折端對(duì)位對(duì)線良好； ③脛骨遠(yuǎn)端鎖釘確保三維固定。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘與經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療閉合性脛骨中下段骨折均可取得令人滿意的療效，并發(fā)癥發(fā)生情況療效相當(dāng)，但交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療可縮短手術(shù)時(shí)間、C型臂X線機(jī)透視時(shí)間，術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。