楊 澎，于田強(qiáng)，朱 宇，陳定超，何 佳，許皆鈿，喬宏宇，李建蘭

(浙江省榮軍醫(yī)院泌尿外科，浙江 嘉興 314000)

雙J管作為一種支撐及引流材料，目前廣泛應(yīng)用于泌尿外科疾病的臨床治療，它不但能夠解除尿路梗阻，促進(jìn)碎石、膿液等異物的進(jìn)一步排出，還能夠預(yù)防輸尿管狹窄、粘連等并發(fā)癥；但長時間留置雙J管亦會引起腰痛、尿路感染等相關(guān)并發(fā)癥，研究表明術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)與雙J管的長度、留置時間等相關(guān)[1-2]?？紤]到并發(fā)癥的形成中機(jī)體因素也有很重要，本文依據(jù)輸尿管結(jié)石患者術(shù)前疼痛程度將其分為兩組，記錄他們雙J管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，前瞻性的分析兩者之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料：將2016年1月～2017年7月期間，因輸尿管結(jié)石在我院行輸尿管鏡下碎石取石治療患者根據(jù)術(shù)前疼痛程度(VRS法)分成兩組，即微痛組(0～Ⅰ級)和劇痛組(Ⅱ～Ⅲ級)。微痛組45例：男31例，女14例；平均年齡(43.9±16.3)歲；結(jié)石大小(9.56±3.65)mm；下段結(jié)石28例，中上段結(jié)石17例；劇痛組：男35例，女17例；平均年齡(45.2±15.8)歲；結(jié)石大小(10.12±3.07)mm；下段結(jié)石31例，中上段結(jié)石21例。兩組患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有輸尿管損傷，如撕裂、穿孔等；②結(jié)石并發(fā)輸尿管息肉者；③術(shù)前并發(fā)尿路感染者；④碎石失敗或結(jié)石殘留；⑤糖尿病患者；⑥非輸尿管鏡下碎石取石者；⑦有泌尿系腫瘤者；⑧術(shù)前有腰酸腰痛或尿路刺激征病史者；⑨不能配合治療或沒有完成隨訪者。共96例入選。

1.2描述性疼痛程度分級法(VRS)：0級：無疼痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動體位。

1.3手術(shù)方法:患者在硬膜外麻醉下，經(jīng)水壓擴(kuò)張輸尿管口后置入wolfF9.8輸尿管鏡，并在輸尿管鏡下鈥激光碎石取石，碎石后在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下置入F6國產(chǎn)雙J管；再次進(jìn)境確認(rèn)雙J管位置合適(雙J管遠(yuǎn)端恰好盤曲在輸尿管膀胱內(nèi))，術(shù)后常規(guī)留置尿管3天，術(shù)后4周在丁卡因凝膠的尿道麻醉下經(jīng)膀胱鏡或輸尿管鏡下拔出雙J管。

1.4收集數(shù)據(jù)：記錄他們術(shù)后留置雙J管期間出現(xiàn)的肉眼血尿、腰痛或側(cè)腹痛、尿路感染(尿常規(guī)白細(xì)胞>30個/HP)、尿路刺激征的情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法：統(tǒng)計分析均在SPSS17.0上完成，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥的比較：入選的兩組患者均滿4周拔管；前兩周，隨訪發(fā)現(xiàn)兩組患者尿路刺激征、肉眼血尿、尿路感染、腰痛或側(cè)腹痛的發(fā)生率相近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。后兩周，劇痛組患者出現(xiàn)腰痛或側(cè)腹痛的概率較微痛組增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,OR=0.39)，其余并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表2兩組患者并發(fā)癥的比較[例(%)]

并發(fā)癥微痛組(n=45)劇痛組(n=52)腰痛或側(cè)腹痛(例) 1～2周3 (6.67)8 (15.38) 3～4周10 (22.22)22 (42.31)①尿路刺激征(例) 1～2周28(62.22)32(61.54) 3～4周37(82.22)49(94.23)肉眼血尿(例) 1～2周41(91.11)50(96.15) 3～4周45(100)52(100)尿路感染(例) 1～2周15(33.33)21(40.38) 3～4周30(66.67)36(67.92)

注：與微痛組比較，①P<0.05

3 討論

尿石癥(Urolithiasis)是臨床最常見的疾病之一，具有慢性易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。疼痛是尿石癥患者最常見的臨床癥狀，常為絞痛，被認(rèn)為是由結(jié)石運(yùn)動導(dǎo)致痙攣、擴(kuò)張、蠕動和阻塞從而刺激黏膜下神經(jīng)纖維而產(chǎn)生，是結(jié)石與機(jī)體相互作用的結(jié)果。因此，疼痛程度與患者的體質(zhì)以及痛域有很大關(guān)系。

雙J管作為一種支撐及引流材料，目前廣泛應(yīng)用于泌尿外科疾病的臨床治療，它不但能夠解除尿路梗阻，促進(jìn)碎石、膿液等異物的進(jìn)一步排出，還能夠預(yù)防輸尿管狹窄、粘連等并發(fā)癥；但長時間留置雙J管亦會引起腰痛、尿路感染等相關(guān)并發(fā)癥，雙J管作為輸尿管支架，具有支架和內(nèi)引流作用，現(xiàn)已成為泌尿微創(chuàng)外科不可缺的器材，碎石術(shù)后置入雙J管可以保證引流的通暢，減輕輸尿管的炎性反應(yīng)和黏膜水腫，防止輸尿管狹窄和促進(jìn)殘石的排出等作用[3-5]。但是留置雙J管在臨床上也帶來相關(guān)的并發(fā)癥，包括LUTS和腰腹部、尿路感染、血尿、管周結(jié)石甚至腎臟穿孔等[6-8]；Byrne等研究發(fā)現(xiàn)，留置雙J管期間80%的患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿及腰和恥骨上膀胱區(qū)疼痛[9]；Joshi等臨床研究表明，留置雙J管后，76%的患者出現(xiàn)下尿路癥狀，80%的患者會導(dǎo)致嚴(yán)重排尿痛及腰痛癥狀[10]。筆者也在臨床中發(fā)現(xiàn)，盡管雙J管的材質(zhì)及治療過程相同，但其并發(fā)癥的癥狀及嚴(yán)重程度差異明顯，有些患者僅稍有異物感，有些患者卻非常痛苦，因此，考慮雙J管導(dǎo)致的并發(fā)癥除了與其材質(zhì)、結(jié)構(gòu)以及引發(fā)尿液逆流等有關(guān)，同時也是與患者的體質(zhì)有密切關(guān)系。

本研究比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后前兩周兩組患者的肉眼血尿、尿路感染、腰痛或側(cè)腹痛及下尿路刺激癥狀發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；后兩周兩組患者肉眼血尿、尿路感染、下尿路刺激癥狀發(fā)生率比較，差異仍無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但劇痛組患者的腰痛或側(cè)腹痛發(fā)生率較微痛組增高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,OR=0.39)；表明術(shù)前疼痛劇烈的患者痛域較低，對異物刺激較敏感，留置雙J管后腰痛或側(cè)腹痛的出現(xiàn)的概率較高。

本試驗(yàn)屬于前瞻性研究，缺乏文獻(xiàn)數(shù)據(jù)支持，對患者的體質(zhì)評估目前缺乏客觀的衡量指標(biāo)，因此，通過術(shù)前疼痛程度，側(cè)面反應(yīng)患者機(jī)體對異物的耐受狀況；目前本試驗(yàn)樣本量比較小，故需進(jìn)一步延長臨床隨訪，擴(kuò)大樣本量，取得更有說服力的數(shù)據(jù)支持。