林清勇

(福建醫(yī)科大學(xué)附一閩南醫(yī)院，福建 泉州 362802)

全身麻醉術(shù)后由于氣管導(dǎo)管刺激等因素可引起患者出現(xiàn)不適、心血管應(yīng)激反應(yīng)甚至蘇醒躁動(dòng)等，如何減少拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，避免蘇醒躁動(dòng)，又要防范由于過(guò)早撥管導(dǎo)致氣道阻塞、通氣不足甚至缺氧等并發(fā)癥，提高患者蘇醒質(zhì)量及滿意度，減少不必要的醫(yī)療糾紛，已成為麻醉醫(yī)師臨床工作中面臨的重要工作內(nèi)容。本文通過(guò)分析不同麻醉深度指數(shù)(CSI)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行氣管導(dǎo)管拔管，以尋找恰當(dāng)?shù)陌喂軙r(shí)機(jī)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇本院2017年4月～2017年12月擬氣管內(nèi)插管全身麻醉下行甲狀腺手術(shù)的40例患者，已排除嚴(yán)重睡眠障礙、焦慮、緊張及服用抗抑郁藥等患者。40例患者中男28例，女12例，年齡29～61歲，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組，每組各20例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：40例均采用同一品牌麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀(Datex-Ohmeda)及麻醉深度指數(shù)監(jiān)測(cè)儀(MG8002)，檢查儀器正常后使用?；颊呤中g(shù)前常規(guī)禁食、禁水8 h，入手術(shù)室后及術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度等。按常規(guī)靜脈穿刺置管通暢后，予地塞米松5 mg+長(zhǎng)托寧1.0 mg靜脈推注，按常規(guī)操作行足背動(dòng)脈穿刺置管持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，采用氣管內(nèi)插管行全身麻醉。誘導(dǎo)用藥:舒芬太尼0.3 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨2 mg/kg。插管順利后連接麻醉機(jī)控制呼吸并監(jiān)測(cè)潮氣量、呼吸末二氧化碳分壓及麻醉深度指數(shù)。麻醉維持:靜脈持續(xù)泵注丙泊酚100 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)，復(fù)合1.0%～3.0%七氟烷吸入使麻醉深度指數(shù)維持在50～60區(qū)間。術(shù)中監(jiān)測(cè)并保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定在基礎(chǔ)值的±20%范圍內(nèi)，心率≥55次/min，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)潮氣量及呼吸頻率參數(shù)，使呼吸末二氧化碳分壓維持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，縫皮前15 min停止吸入七氟烷。手術(shù)結(jié)束后停止丙泊酚泵注，吸引氣管內(nèi)及咽部分泌物，通過(guò)監(jiān)測(cè)潮氣量觀察并判斷出現(xiàn)自主呼吸后給予阿托品0.01 mg/kg+新斯的明0.02 mg/kg靜脈注射拮抗肌肉松弛，監(jiān)測(cè)潮氣量達(dá)5～6 ml/kg后停止瑞芬太尼泵注。監(jiān)測(cè)麻醉深度指數(shù)作為判斷拔管標(biāo)準(zhǔn)，A組在80～90區(qū)間，B組在70～80區(qū)間，拔管后再次吸引咽喉部分泌物并持續(xù)面罩給氧。

1.3觀察指標(biāo)：監(jiān)測(cè)并記錄兩組患者停止泵注瑞芬太尼時(shí)(T1)、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)(T2)、拔管后10分鐘(T3)平均動(dòng)脈壓及心率，并記錄T2時(shí)刻拔管時(shí)患者是否清醒、配合及躁動(dòng)等并記錄Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分(SAS)。SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為:1分為不能喚醒；2分為非常鎮(zhèn)靜；3分為鎮(zhèn)靜嗜睡，刺激可喚醒；4分為安靜合作，可叫醒；5分為躁動(dòng)，言語(yǔ)提示或勸阻可安靜；6分為非常躁動(dòng)，需保護(hù)性束縛固定及反復(fù)言語(yǔ)提示勸阻；7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)，掙扎翻身試圖拔除各種導(dǎo)管甚至出現(xiàn)攻擊行為，常需藥物控制。記錄停藥后至患者清醒時(shí)間隔的時(shí)間，并觀察拔管后兩組患者發(fā)生嗆咯、氣道痙攣、通氣不足等不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組患者平均動(dòng)脈壓及心率比較：兩組患者T1、T3時(shí)平均動(dòng)脈壓及心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T2時(shí)刻A組血壓升高、心率增快與B組的血壓及心率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

指標(biāo)A組(n=20) T1 T2 T3 B組(n=20) T1 T2 T3 平均動(dòng)脈壓(mm Hg)71.3±8.5100.7±9.873.1±10.872.5±10.675.6±8.3①71.8±9.6心率(次/min)66.7±8.695.7±8.568.7±5.669.6±7.274.3±6.5①72.9±6.4

注：與A組T2比較，①P<0.05；1 mm Hg=0.133 3 kPa

2.2拔管時(shí)兩組患者SAS比較：A組患者的躁動(dòng)率為6例(30%)明顯高于B組的2例(10%)，且A組SAS評(píng)分較高(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2兩組患者SAS比較[例(%)]

組別例數(shù)1分2分3分4分5分6分7分A組2000014(70)3(15)2(10)1(5)B組20002(10)16(80)2(10)①0①0①

注：與A組比較，①P<0.05

2.3兩組患者拔管后10 min不良事件發(fā)生情況比較：見(jiàn)表3。

表3兩組患者拔管后10 min不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

組別例數(shù)嗆咯氣道痙攣通氣不足躁動(dòng)蘇醒延遲A組201(5)0000B組2000000

注：兩組比較，P>0.05

3 討論

由于氣管導(dǎo)管刺激，麻醉深度突然變淺，患者突然驚醒而引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血壓升高、心率增快甚至并發(fā)心腦血管意外。清醒時(shí)由于患者頻繁吞咽引起導(dǎo)管摩擦刺激氣管喉頭，導(dǎo)致拔管后出現(xiàn)咽喉部疼痛不適甚至氣管痙攣、呼吸道梗阻等并發(fā)癥。麻醉深度變淺時(shí)，大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下功能恢復(fù)不同步，若氣管導(dǎo)管持續(xù)刺激，中樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮可能導(dǎo)致蘇醒躁動(dòng)[1]。增加監(jiān)測(cè)護(hù)理難度，嚴(yán)重者高度煩躁并強(qiáng)烈掙扎甚至試圖自行強(qiáng)行拔除氣管導(dǎo)管及輸液管道、引流管等，翻身起床甚至可能發(fā)生墜床等意外。躁動(dòng)患者常應(yīng)用約束帶固定醫(yī)護(hù)人員按壓肢體以避免發(fā)生意外，使患者對(duì)麻醉的滿意度降低，甚至造成不必要的醫(yī)療糾紛。嚴(yán)重者需要應(yīng)用藥物控制躁動(dòng)，延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間，增加醫(yī)療及人工成本。全身麻醉拔除氣管導(dǎo)管后，由于麻醉尚未完全恢復(fù)，容易發(fā)生舌根后墜、分泌物潴留阻塞氣道導(dǎo)致通氣不足、缺氧甚至并發(fā)呼吸衰竭等。所以臨床上選擇恰當(dāng)?shù)陌喂軙r(shí)機(jī)，及時(shí)拔除氣管導(dǎo)管有利于循環(huán)、呼吸及腦功能等的平穩(wěn)恢復(fù)。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，各種先進(jìn)醫(yī)學(xué)儀器廣泛應(yīng)用于臨床，麻醉深度指數(shù)儀能連續(xù)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)術(shù)中麻醉深度，迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況，能預(yù)測(cè)并判定麻醉恢復(fù)程度及患者蘇醒時(shí)間，從而可以科學(xué)地指導(dǎo)術(shù)后拔管時(shí)機(jī)，最大限度避免各種意外情況，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[2]。鄧小明等主譯的米勒麻醉學(xué)論著中，麻醉深度指數(shù)在80區(qū)間患者處于睡眠、鎮(zhèn)靜及清醒等狀態(tài)，可用于指導(dǎo)拔管[3]。麻醉深度指數(shù)的監(jiān)測(cè)能迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況，預(yù)先判定大腦的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對(duì)患者意識(shí)消失及恢復(fù)進(jìn)行有效預(yù)測(cè)，避免麻醉過(guò)深，縮短蘇醒時(shí)間，降低麻醉并發(fā)癥[4]。本文B組患者麻醉深度指數(shù)在70～80區(qū)間拔除氣管導(dǎo)管，患者處于鎮(zhèn)靜睡眠可喚醒狀態(tài)，在此區(qū)間拔管能有效防止麻醉深度突然變淺患者突然驚醒而導(dǎo)致強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，從而有效避免血壓急劇升高、心率急劇增快甚至心腦血管意外及蘇醒躁動(dòng)。同時(shí)，由于患者吞咽反射、肌力及自主呼吸等已恢復(fù)正常，可有效避免因舌根后墜、分泌物潴留等情況發(fā)生而導(dǎo)致通氣不足、缺氧等不良反應(yīng)發(fā)生，效果滿意。

綜上所述，麻醉深度指數(shù)在70～80區(qū)間拔管，可有效預(yù)防心血管應(yīng)激反應(yīng)及蘇醒期躁動(dòng)，無(wú)拔管后通氣不足及缺氧等不良事件發(fā)生，在臨床實(shí)踐中可參考應(yīng)用。