張英瑜，余 磊，張倩倩，黃思曉，高朋芬

(1.福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院眼科，福建 三明 365000；2.福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院檢驗科，福建 三明 365000；3.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院眼科，福建 福州 350025)

青光眼睫狀體炎綜合征即Posner-Schlossman綜合征(PSS)[1]，治療上，由于較難針對病因治療，常常存在不規(guī)范治療，導致病情遷延反復，部分患者可出現(xiàn)視神經(jīng)損害和視野缺損，直接影響其正常生活[2]。因此，研究PSS的病因十分重要。本文比較對照組和治療組治療PSS的效果，并采用化學發(fā)光微粒子免疫檢測法( CMIA)測定治療組血清和血漿中的風疹病毒(rubella virus，RV)、巨細胞病毒(cytomegalovirus，CMV)特異性 IgM和 IgG抗體，以初步探討抗病毒與青光眼睫狀體炎綜合征的關系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1納入標準：①符合 《中華眼科學》[3]中擬定的PSS臨床診斷標準[1]； ②均為單眼患??； ③患者及其家屬了解并自愿簽署同意書。

1.2排除標準：①不符合 PSS 診斷標準；②心血管系統(tǒng)疾病及嚴重肝腎功能障礙者；③不愿接受臨床觀察，中途退出者。

1.3一般資料：抽取2014年8月～2017年8月入本院治療的PSS患者32例，隨機分為兩組。治療組15例，男8例，女7例；年齡37～53歲，平均(44.91±2.73)歲；眼壓36～51 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，平均(42.69±2.01)mm Hg；左眼6例，右眼9例。治療組在常規(guī)治療基礎上加抗病毒治療，并進行RV、CMV-IgM、IgG測定。對照組17例，男9例，女8例；年齡35～52歲，平均(43.81±2.58)歲，眼壓37～52 mm Hg，平均(43.04±1.95)mm Hg；左眼7例，右眼10例。對照組予常規(guī)治療但未行病毒抗體檢測。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4CMV檢測方法[4]： CMIA，儀器為美國雅培 i2000SR化學免疫發(fā)光儀。操作嚴格按說明書進行。當CMV-IgG抗體≥6.0 Au/ml，CMV-IgM抗體≥1.0 Index，RV-IgG抗體≥10.0 Iu/ml，RV-IgM抗體≥1.6 Index，判斷為陽性。IgG陽性提示曾感染過，有抗體形成。近期病毒感染陽性的依據(jù):①單份血清病毒IgM 陽性；②雙份血清病毒IgG效價比≥4。具備上述兩點其一則可診斷為近期病毒感染[5-6]。

1.5治療方法

1.5.1對照組：予抗炎降壓眼藥水治療。當患者出現(xiàn)PSS癥狀后，采用潑尼松龍滴眼液(生產(chǎn)廠家：愛爾蘭艾爾建公司，注冊證號: H20130131)點眼，4次/d；布林佐胺滴眼液(生產(chǎn)廠家：比利時愛爾康公司， 注冊證號:H20140976)，2次/d；噻嗎洛爾滴眼液(生產(chǎn)廠家：武漢五景藥業(yè)有限公司， 注冊證號:H42021078),2次/d；必要時 20% 甘露醇250 ml靜脈滴注(生產(chǎn)廠家：浙江天瑞藥業(yè)有限公司，注冊證號:H20033039)，并酌情調整以上藥品劑量，待癥狀消失后逐步停止用藥。

1.5.2治療組：在除采用對照組藥物基礎上，予更昔洛韋(GCV)眼液(生產(chǎn)廠家：湖北遠大天天明制藥有限公司，注冊證號:H20041429)點眼治療，每次1滴，每天四次及阿昔洛韋片(生產(chǎn)廠家：浙江亞大藥業(yè)股份有限公司， 注冊證號:H20059927)2片，5次/d，口服治療。持續(xù)治療1個月左右。

1.6觀察指標與統(tǒng)計學方法

1.6.1觀察指標：①治療后觀察兩組患者臨床療效； ②兩組治愈時間比較； ③隨訪1年，記錄兩組患者PSS復發(fā)時間；④測定治療組RV 、CMV -IgG及IgM抗體。

1.6.2統(tǒng)計學方法：所有觀察數(shù)據(jù)均采用 SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用成組t檢驗，等級資料應用Ridit分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1療效標準與治療結果

2.1.1療效評定標準[7]：以1個月為限觀察用藥后病情變化。①臨床控制:自覺癥狀、體征基本消失，視力恢復正?；蛘呓咏Ｋ?，眼壓正常，角膜后KP基本消退；②有效:自覺癥狀、體征減輕，視力較治療前提高2行以上，眼壓正常，角膜后KP大部分消退；③無效:癥狀無改善或惡化，視力無提高，炎性反應、眼壓未明顯控制?？傆行?(臨床控制例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.1.2兩組臨床療效比較：見表1。總有效率治療組為93.3%，對照組為88.2%。兩組臨床療效經(jīng)Ridit 分析，差異無統(tǒng)計學意義(u=0.479，P=0.632)。

2.1.3兩組治愈時間比較：見表2。治療組治愈時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1兩組患者治療后臨床療效比較[例(%)]

組別例數(shù)臨床控制有效無效總有效對照組1712(70.6)3(17.6)2(11.8)15(88.2)治療組1512(80.0)2(13.3)1(6.67)14(93.3)①

注：與對照組比較，①P>0.05

組別例數(shù)平均治愈天數(shù)對照組128.8±2.3治療組128.5±2.1①

注：與對照組比較，t=1.717，①P=0.371

2.1.4隨訪情況：對臨床控制的病例隨訪1年，結果見表3。

表3兩組患者PSS治療后1年內復發(fā)時間比較(眼數(shù))

組別1～6個月7～12個月未復發(fā)總眼數(shù)復發(fā)率(%)對照組2371241.7治療組11101216.7①

注：與對照組比較，①χ2=1.862 7，P=0.394

2.2治療組患者RV、CMV抗體測定結果比較：治療組患者RV、CMV-IgG陽性率100%，而RV、CMV-IgM陽性率為0，提示基本上為既往感染，近期感染率為0。見表4。

表4治療組患者RV、CMV檢測統(tǒng)計結果[例(%)]

檢測項目例數(shù)IgMIgGRV15015(100)CMV15015(100)

3 討論

PSS的發(fā)病誘因尚不明確，本病有多種學說，如病毒感染學說、過敏學說、房水中前列腺(PG)的濃度增高學說、自身免疫學說等[8]。到目前為止對PSS的研究多數(shù)集中于病毒感染學說，被推測PSS最有可能的病因是CMV感染，認為單純皰疹病毒(Herpes simples virus，HSV)作為PSS病因的可能性較小，但也一直存有爭議[9]。Yamamoto等利用聚合酶鏈反應(PCR)技術測定3例PSS發(fā)作眼的房水樣本發(fā)現(xiàn)HSV DNA，被認為HSV可能在PSS的發(fā)病中起作用[10]。Hwang等研究發(fā)現(xiàn)對于激素抵抗性的高眼壓性前葡萄膜炎，多數(shù)表現(xiàn)為PSS，若臨床提示非HSV感染，則應高度懷疑CMV感染[11]。CMV具有典型的皰疹病毒形態(tài)，其DNA結構也與HSV相似，但比HSV大5%，目前國內外有關CMV與PSS的相關性報道非常少。臨床上觀察到PSS與CMV性前葡萄膜炎有相似表現(xiàn)，如大量細小KP、眼壓升高、單眼反復發(fā)作等，且兩者的發(fā)病機制中均有提到CMV，但針對兩者的治療目前仍以對癥治療為主，至于是否需加入抗病毒治療，仍需長期的實踐探討[12]。因此，有必要作進一步研究以證實這一結果。

人巨細胞病毒(HCMV)屬于廣泛感染人類的β皰疹病毒，孕婦HCMV感染率就處于較高的水平，通常呈隱性感染，多數(shù)感染者無臨床癥狀，所以CMV感染主要靠實驗室診斷[13]。其中，病毒分離是診斷CMV感染最可靠的方法，房水分析對考慮因病毒引起PSS的病因診斷具有非常重要的作用，PCR檢測房水中病毒核酸和比較血清及房水中特異性抗體水平的Goldmann-Witmer系數(shù)(GWc)是目前國際上最常用的診斷方法[14]。GWc=(房水病毒特異性抗體/房水總IgG)/(血清病毒特異性抗體/血清總IgG)。若大于1，提示眼內液有抗體產(chǎn)生。一般認為，GWc大于3即有診斷意義。近年來對病毒引起PSS，比以往更為重視，國外這方面的研究較多，多個研究[15-16]發(fā)現(xiàn)CMV DNA陽性的前葡萄膜炎患者中45.4%～75.0%表現(xiàn)為青光眼睫狀體炎綜合征，通常以PCR聯(lián)合GWc來提高病毒的檢出率。由于患者擔心眼前房水取材污染等問題，同意房水取材行PCR檢測者少之又少，未能接受有創(chuàng)性操作，故未針對治療組抽取房水行PCR檢測。本資料中行CMIA檢測RV、CMV-IgG及IgM抗體，在15例治療組PSS中均未檢測出RV、CMV-IgM陽性標本，提示近期RV、CMV感染率為0，而山東地區(qū)的RV感染率為2.97%，CMV感染率為0.24%[17]，曾有大量文獻報道CMV在不同地區(qū)人群的感染率不同，可能與地理位置、文化差異等不同有關[18-21]。曾有研究發(fā)現(xiàn)RV是前葡萄膜炎、Fuchs綜合征的一個重要病因，在患者受累的前房中檢測到RV、RNA或RV抗體，但是國內外尚未見有關RV與PSS的相關性報道，本研究也未檢測出RV感染[22-23]。CMV-IgG陽性率為100%，基本上為曾經(jīng)感染過，與有關報道的CMV-IgG陽性率達90%～100%一致[24-25]。本研究尚不能反映本地區(qū)RV、CMV的感染率，主要考慮與樣本量小有關，尚有待以后大樣本進一步研究證實。

本文為PSS患者是否使用抗病毒治療提供一個參考依據(jù)，行診斷性治療，觀察其是否能提高臨床療效，縮短PSS的病程及減少復發(fā)，治療組中15例患者在本科行抗病毒治療。目前，治療HCMV感染最有效的抗病毒藥物是GCV等[26]，本研究堅持連續(xù)1個月服用阿昔洛韋片，2片，5次/d，以及GCV眼液點眼，1滴，4次/d。本研究結果顯示，治療組臨床療效、治愈時間及1年內PSS的復發(fā)時間與對照組比較，差異無顯著統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示加入抗病毒治療，仍未能提高臨床療效，縮短病程，阻止疾病反復發(fā)作，推測抗病毒可能與PSS無明顯相關。本研究顯示：①未進行抗體定量測定追蹤研究；②未行房水PCR檢測；③樣本量小；④1年后的復發(fā)率未隨訪；⑤曾有報道對更昔洛韋等抗病毒藥物產(chǎn)生耐受[27]，有HCMV病毒株發(fā)生了基因突變[28]，故治療組行抗病毒治療是否也因耐藥而行無效治療。所以，要最終證實是否有聯(lián)系，還需要保證納入研究的PSS患者定期隨訪，病毒抗體測定能追蹤研究，最好能保證患者眼前房水取材問題并進一步行房水PCR檢測以提高病毒檢測率，以及進一步的大樣本、多中心的前瞻性研究是今后PSS患病病因的研究方向。

總之，抗病毒與PSS的相關性目前尚無定論，本文認為他們之間無明顯相關，但要明確其關系尚需大規(guī)模的臨床試驗。