徐小良，吳德軍，崔益明

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）具有發(fā)病急、預(yù)后差及病死率高等特點(diǎn)，尤其在老年患者中，預(yù)后情況明顯差于年輕患者[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是治療STEMI的有效手段，但由于PCI治療要求高，多數(shù)醫(yī)院不具備治療條件，限制了PCI的廣泛應(yīng)用[2]。溶栓治療具有簡(jiǎn)便、快速及經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，仍然是STEMI患者最好的選擇。研究表明，冠脈阻塞后心肌壞死通常超過(guò)6 h即發(fā)生全層透壁性壞死；因此，把握黃金救助時(shí)間是治療STEMI的關(guān)鍵[3]。本研究選取行溶栓治療的老年STEMI患者，觀察溶栓時(shí)間對(duì)患者主要心臟不良事件（MACE）的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2009年 3月至2017年3月浙江省衢州市人民醫(yī)院收治的老年 STEMI患者97例，均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，年齡≥65歲，采取溶栓治療，發(fā)病時(shí)間確切可追溯，心電圖相鄰2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV；排除入院10 min內(nèi)死亡者，患有先天性心臟病史者及合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。其中男52例，女45例；年齡65～82歲，平均（73.12±10.35）歲。

1.2 治療方法 所有患者入院后進(jìn)行吸氧、心電血壓監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者個(gè)體情況給予硝酸脂類、-受體阻滯劑、他汀類及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物。溶栓前口服阿司匹林、氯吡格雷，使用阿替普酶靜脈溶栓。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者溶栓時(shí)間（癥狀發(fā)作至接受溶栓治療時(shí)間）、溶通率及MACE（再發(fā)心肌梗死、卒中、全因死亡）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用 2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病12 h接受溶栓情況 97例接受溶栓治療的 STEMI患者中，86例（88.66%）在發(fā)病12 h內(nèi)接受溶栓治療，11例（11.34%）超過(guò)12 h接受溶栓治療。

2.2 不同溶栓時(shí)間的溶通情況 97例患者溶栓時(shí)間為（10.38±3.12）h，1 h內(nèi)溶通率最高，6h內(nèi)溶通率緩慢降低，≥6h溶通率降低加快。見(jiàn)表1。

2.3 不同溶栓時(shí)間患者的MACE發(fā)生率 97例患者中溶通75例，未溶通22例，溶通組MACE發(fā)生率為5.33%（4/75），未溶通組MACE發(fā)生率為27.27%（6/22），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 2=8.855，P＜0.05）；隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，兩組MACE發(fā)生率均呈遞增趨勢(shì)（Z=23.400、8.109，均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

表1 不同溶栓時(shí)間的溶通情況

表2 溶通與未溶通不同溶栓時(shí)間MACE發(fā)生率

隨著人們生活方式的改變，心腦血管疾病發(fā)生率逐年升高。STEMI以發(fā)病急、預(yù)后差及病死率高等特點(diǎn)，成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)[2]。目前，溶栓治療和PCI是老年STEMI患者的常用方法。由于PCI治療要求較高，多數(shù)醫(yī)院不具備治療條件，同時(shí)老年患者本身體質(zhì)低下，而PCI治療又存在一定風(fēng)險(xiǎn)，一定程度上限制了PCI的應(yīng)用[5]。因此，溶栓療法仍是治療老年STEMI患者的最佳方法。

MACE是STEMI患者主要不良預(yù)后結(jié)局[6]。研究表明，冠脈阻塞后心肌壞死通常6 h后即發(fā)生全層透壁性壞死，進(jìn)而導(dǎo)致MACE的發(fā)生[3]。治療時(shí)間對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要，把握黃金救助時(shí)間是治療STEMI的關(guān)鍵。我國(guó)指南建議STEMI患者應(yīng)在癥狀發(fā)作12 h內(nèi)接受治療[7]。本研究有超過(guò)88.66%患者符合指南要求。有研究顯示，患者預(yù)后與溶通率呈負(fù)相關(guān)性，提高溶通率是溶栓治療的主要目標(biāo)[8]。本研究顯示，當(dāng)溶栓時(shí)間≥12 h時(shí)，溶通率降至60.00%，整體來(lái)看1 h內(nèi)溶通率最高，6 h內(nèi)溶通率降低較為平緩，6 h后開(kāi)始顯著降低。由此可見(jiàn)，溶栓時(shí)間與溶通率密切相關(guān)，這提示STEMI患者應(yīng)盡快接受溶栓治療，提高血栓溶通率或許可改善患者預(yù)后。

本研究將97例患者根據(jù)血栓溶通情況將患者分為溶通組和未溶通組，發(fā)現(xiàn)溶通組MACE發(fā)生率為5.33%，未溶通組MACE發(fā)生率為27.27%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），再次證實(shí)血管溶通情況對(duì) MACE發(fā)揮重要作用。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否溶通，所有患者M(jìn)ACE發(fā)生率均隨著時(shí)間的延長(zhǎng)呈遞增趨勢(shì)（均＜ 0.05），6h內(nèi)最低，超過(guò) 12h后MACE發(fā)生率顯著增加。可見(jiàn)，溶栓時(shí)間延長(zhǎng)是導(dǎo)致 MACE發(fā)生率增加的原因。因此，臨床治療過(guò)程中應(yīng)提高對(duì)STEMI重視程度，抓緊救治時(shí)間，爭(zhēng)取在6 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療，減少M(fèi)ACE的發(fā)生，進(jìn)而改善患者預(yù)后。