周 韓，周德生，鄧奕輝，葛金文

腦卒中是由于腦部血管的突然破裂或血管內(nèi)發(fā)生阻塞引起的以急性腦組織損傷為特點的一組腦血管疾病，其包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中。腦卒中常具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點，有調(diào)查顯示，城鄉(xiāng)合計腦卒中已位居我國目前死亡原因的第一位，并成為我國成年人殘疾首要原因[1]。疾病風(fēng)險評估模型是指應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)的方法對危險因素與疾病發(fā)病之間的關(guān)系進行模型擬合得到疾病發(fā)病危險預(yù)測模型，用所得到的預(yù)測模型對疾病發(fā)病危險進行量化并分級。腦血管疾病在發(fā)病前的早期預(yù)防意義遠大于治療，故早期應(yīng)用風(fēng)險評估模型來識別腦卒中的高危人群，明確腦卒中發(fā)生及復(fù)發(fā)的預(yù)防重點，早期干預(yù)，對于腦卒中一級和二級預(yù)防具有重要意義。國內(nèi)外許多學(xué)者對腦卒中風(fēng)險評估進行了大量的研究，其中已經(jīng)建立了有效可行的評估模型和工具，并逐漸將其應(yīng)用在預(yù)防實踐。本文就近年來腦卒中風(fēng)險評估模型的研究進展綜述如下。

1 風(fēng)險評估模型的起源

風(fēng)險評估模型和工具在20世紀(jì)60年代首次建立，Truett等[2]在美國馬薩諸塞州的Framingham心血管疾病隊列研究的基礎(chǔ)上建立了冠心病的風(fēng)險模型，隨后的大多數(shù)風(fēng)險評估模型與工具都是基于Framingham的研究，隨著研究的逐步深入，預(yù)測疾病從冠心病擴展到心腦血管疾病，此后進一步發(fā)展到評估冠心病與卒中分類。即腦卒中風(fēng)險評估模型與工具是從心血管疾病風(fēng)險評估工具演變而來，其研究方法、風(fēng)險因素和研究人群與心血管疾病風(fēng)險評估基本一致。心腦血管疾病的風(fēng)險評估和預(yù)測一般分為兩種方法，一種是建立在單因素與發(fā)病的基礎(chǔ)上，一種建立在多因素與發(fā)病的基礎(chǔ)上。單因素分析方法首先確定某種因素是預(yù)后因素，根據(jù)前瞻性研究中該因素與腦血管事件發(fā)病實際發(fā)病率的關(guān)系建立預(yù)測方程，以相對危險度表示強度，得到各相關(guān)因素的加權(quán)分數(shù)即為發(fā)病的危險性。而多因素分析方法是建立在多因素數(shù)理分析基礎(chǔ)上，采用統(tǒng)計學(xué)的概率理論方法得到發(fā)病危險性與危險因素的關(guān)系模型，為了能包括更多的危險因素，提高預(yù)測的準(zhǔn)確性，多因素分析方法近年來得到了發(fā)展。眾多國內(nèi)外學(xué)者做了大量的研究，主要建立的預(yù)測模型有基于Cox比例風(fēng)險回歸的Framingham模型[3]、基于Weibull accelarated falure time的Framingham模型[4]、基于Logistic回歸的Whitehall積分模型[5]、PROCAM的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型[6]等，以使人群中心腦血管疾病的高危人群得到早期健康管理及健康干預(yù)。

2 國外主要的腦卒中風(fēng)險評估模型

2.1 Framingham預(yù)測模型：此模型最早始于1967年，為研究心血管病發(fā)病危險的預(yù)測模型，用于個體發(fā)病危險的評估。其后又開發(fā)了各種基于不同預(yù)測模型的評估工具[7，8]。1991年Wolf等[9]結(jié)合Framingham子代研究開發(fā)了新的預(yù)測模型，此模型基于Cox比例風(fēng)險回歸模型，研究人群主要為來自美國馬薩諸塞州弗明漢地區(qū)的5209名30～74歲的美國白人居民，根據(jù)吸煙、年齡、糖尿病史、心血管病病史、SBP、心房顫動及左心室肥厚共7項預(yù)測因子，并賦予分值權(quán)重，為每個受評的個體予以建立積分，然后計算出每個分值段的10年卒中發(fā)病率，建立卒中發(fā)病率與風(fēng)險積分值對照表，最后風(fēng)險綜合評分被用來預(yù)測未來10年腦卒中發(fā)病的風(fēng)險。由于抗血壓治療是影響卒中的重要因素，1994年，D′Agostino等[10]根據(jù)抗高血壓藥物的治療情況，對危險積分規(guī)則進行調(diào)整，即對高血壓患者的收縮壓水平按照有無進行藥物的治療分別制定不同積分，建立了改良Framingham，提高了該量表對卒中風(fēng)險的預(yù)測能力。1998年在之前的基礎(chǔ)上，將Cox比例風(fēng)險回歸模型中的連續(xù)因變量轉(zhuǎn)化為分類變量，納入的危險因素包括年齡、性別、吸煙狀況、收縮壓、總膽固醇/高密度脂蛋白、飲酒、目前是否患有心血管疾病、是否絕經(jīng)(女)及甘油三酯(女)，運用Weibull accelerated falure_time模型，建立新Framingham模型[4]，此模型更貼近于臨床實際，目前在美國和世界其他國家被廣泛應(yīng)用，其樣本人群來自35～74歲的美國白人。2001年，美國心肺血管研究所專門組織專家組[11]，對美國的幾項前瞻性研究資料進行了比較，得出結(jié)論：Framingham預(yù)測模型對中國人發(fā)病危險存在明顯的低估，用于大多數(shù)美國成年人較好，而用于西班牙裔、亞裔、老年美國人誤差較大。

2.2 卒中預(yù)后評定工具(Stroke Prognostic Instrument，SPI_Ⅰ和SPI_Ⅱ)：SPI_Ⅰ量表為TIA患者一般在90天內(nèi)首次發(fā)生卒中的預(yù)測模型，SPI_Ⅱ量表為TIA的患者2年內(nèi)再次發(fā)生卒中或者死亡的風(fēng)險預(yù)測模型。1991年，Keman等[12]制定了SPI_Ⅰ量表來評估卒中患者的遠期復(fù)發(fā)風(fēng)險，總分為11分，包括影響短暫性腦缺血發(fā)作后發(fā)生缺血性卒中或者死亡的5個因素，分別為糖尿病、年齡>65歲、本次事件為卒中而非TIA、重度高血壓、冠心病，并賦予分值，再根據(jù)患者的得分情況分為3組：低危組、中危組、高危組，三組患者在90天內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的風(fēng)險分別為10%、2l%和59%。SPI_Ⅰ量表推行之后，部分研究者認為樣本量少且隨訪時間較短不夠精確，于是，2000年，Keman等在SPI_Ⅰ量表的基礎(chǔ)上制定了SPI_Ⅱ量表，該量表將年齡從65歲提到了70歲，且增加了充血性心力衰竭和卒中史2個危險因素，并將高血壓降為了1分。根據(jù)SPI_Ⅱ量表評分進行風(fēng)險分層分為3組，分別為低危組、中危組、高危組，三組患者2年內(nèi)的死亡或卒中風(fēng)險的不同風(fēng)險級別相應(yīng)為16%、24%及42%。SPI_Ⅱ量表較SPI_Ⅰ量表的樣本量大且隨訪時間長，故評定TIA患者預(yù)后方面SPI_Ⅱ量表優(yōu)于SPI_Ⅰ量表，見表1。

表1 卒中預(yù)后評定工具

注：重度高血壓：收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥100mmHg；SPI_Ⅰ量表：0到2分為低危組，3到6分為中危組，7到11分為高危組；SPI_Ⅱ量表總分為15分，0到3分為低危組，4到7分為中危組，8到15分為高危組

2.3 ABCD評分系統(tǒng)：2005年，Rothwell等[13]對209例疑似或者確診的TIA患者進行隊列研究后提出了總分為6分ABCD評分法，以預(yù)測TIA后7d內(nèi)卒中的風(fēng)險。其中A表示年齡，<60歲為0分，≥60歲為1分；B表示血壓，無高血壓0分，有高血壓1分；C表示臨床特點，單側(cè)無力2分，語言障礙但不伴無力1分，其他均為0分；D表示癥狀的持續(xù)時間，≥60min為2分，10～59min為1分，<10min為0分；而后研究發(fā)現(xiàn)，ABCD評分小于5分的患者發(fā)生TIA發(fā)作后7d內(nèi)腦卒中發(fā)生率為0.4%，5分的患者為12.1%，而6分的患者則高達31.4%。但是，有研究發(fā)現(xiàn)，該評分模型的預(yù)測價值較有限，如Cucchiara[14]的研究顯示，ABCD評分小于4分的患者仍有極大可能存在其他的高危因素或腦卒中的影像學(xué)證據(jù)。2007年，Johnston等[15]對4809例TIA患者進行了ABCD評分系統(tǒng)驗證，提出ABCD2評分法，其將糖尿病史加入了ABCD評分系統(tǒng)中，形成包括年齡、高血壓、臨床表現(xiàn)、癥狀持續(xù)時間及糖尿病5個因素的評分模型，并且對腦卒中患者風(fēng)險分層。該評分模型與ABCD評分系統(tǒng)相比(AUC 0.62)，此評分法具有更高的預(yù)測價值(AUC 0.83)，并在此后相關(guān)研究中得到驗證，如Galvin等[16]對16項驗證ABCD2評分有效性的研究(總樣本量為6282388例卒中患者)進行了薈萃分析，其中14項研究對TIA后7d內(nèi)的卒中發(fā)生風(fēng)險進行了驗證，11項研究對TIA發(fā)作后90d內(nèi)的卒中風(fēng)險進行了驗證，結(jié)果顯示ABCD2評分在TIA后7d內(nèi)無論是對低、中、高危組的卒中風(fēng)險都具有較好的預(yù)測價值。2010年，Merwick等[17]提出了ABCD3評分量表，其使用歐洲和北美的多中心數(shù)據(jù)庫(共3886例患者，其中包括2654例推論人群及1232例驗證人群)，在ABCD2評分法基礎(chǔ)上加入了7d內(nèi)TIA病史，總分為9分。同年，Merwick等又在ABCD3評分模型基礎(chǔ)上加上同側(cè)頸動脈狹窄≥50%(2分)及DWI檢查出高信號(2分)，如此便形成了總分為13分的ABCD3I評分，進一步提高了TIA后腦卒中風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確性。張曉丹等[18]通過對186例TIA患者90d內(nèi)卒中發(fā)生率隨訪后，采用接受者操作特性曲線(ROC曲線)對ABCD3、ABCD2和ABCD3I評分系統(tǒng)進行比較，結(jié)果顯示ABCD2評分法、ABCD3評分法、ABCD3I評分法的AUC分別為0.608、0.796、0.860；陽性預(yù)測值分別為21.5%、59.1%、73%。該研究認為ABCD3I評分法在預(yù)測TIA進展為卒中的陽性率上，明顯優(yōu)于ABCD2評分法和ABCD3評分法，見表2。

表2 ABCD評分系統(tǒng)

注：ABCD評分：總分為6分，≤3分為低危，>3分為高危；ABCD2評分：總分為7分，高危(6～7分)、中危(4～5分)和低危(0～3分)；ABCD3評分：總分為9分，高危(7～9分)、中危(4～7分)和低危(0～3分)；ABCD3I評分：總分為13分，高危(≥8分)、中危(4～7分)和低危(≤3分)。

2.4 心房顫動患者缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險與抗凝出血風(fēng)險評估量表：見表3。該量表共包括兩個評分系統(tǒng)，分別為傳統(tǒng)的CHADS2評分及歐洲指南推薦使用的CHA2DS2_VASc評分。CHADS2評分量表是一種簡單易行、操作性強、目前廣泛應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床實踐，對非瓣膜性心房顫動患者發(fā)生缺血性卒中風(fēng)險進行評估和危險分層管理的評分量表。該量表于2001年由Gage等[19]根據(jù)既往數(shù)據(jù)，將美國卒中預(yù)防及心房顫動研究(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation，SPAF)評分系統(tǒng)和心房顫動研究(Atrial Fibrillation Investigators，AFI)評分系統(tǒng)結(jié)合起來改良后提出，其可量化非瓣膜性心房顫動患者卒中的風(fēng)險，并可以幫助選擇抗凝藥物治療，此量表評分共計6分，包括5個危險因子，即年齡≥75歲、高血壓病、糖尿病、心力衰竭以及既往有缺血性腦卒中或者TIA病史。2006年

表3 CHADS2評分系統(tǒng)

注：CHADS2評分：總分為6分，高危(≥2分)、中危(1分)和低危(0分)；CHA2DS2_VASc評分：總分為9分，高危(≥2分)、中危(1分)和低危(0分)。

美國心臟病學(xué)會及歐洲心臟病學(xué)會心房顫動指南指出建議使用CHADS2評分量表對非瓣膜性心房顫動患者發(fā)生卒中風(fēng)險進行分層。低危組建議可給予阿司匹林進行治療或不予治療；中危組建議給予阿司匹林或1種口服的抗凝藥物治療；高危組建議給予抗凝治療。2009年，Lip等[20]在CHADS2評分量表基礎(chǔ)上結(jié)合年齡65～74歲、血管疾病及女性這3個危險因素，提出了CHA2DS2_VASc評分，該量表共計9分。其將危險因素劃分成了兩大類，即主要危險因素與非主要危險因素，主要危險因素為卒中史及年齡≥75歲，并增加了卒中史評分的比重，且將年齡分成了兩個檔，而其余即為非主要危險因素。2012年歐洲心臟病學(xué)會(European Society of Cardiology，ESC)在《歐洲心臟雜志》發(fā)布了心房顫動管理指南推薦使用CHA2DS2_VASC量表，其提出評分為0者推薦不用藥或者服用阿司匹林，評分為1分者；推薦口服阿司匹林或者抗凝藥物，且推薦抗凝治療；評分總分≥2者，推薦使用新型抗凝藥或華法林。CHADS2評分量表操作簡單易行，可篩選出需要進行抗凝治療的對象，而CHA2DS2_VASC量表雖在臨床操作中較為復(fù)雜，但卻更能篩選出真正低危且不需要進行抗凝治療的心房顫動患者。2018年，Chao等[21]使用CHA2DS2_VASc評分對臺灣人群中310,039名未接受抗血栓治療的低風(fēng)險心房顫動患者進行了3種方法預(yù)測：即基線CHA2DS2_VASc評分、隨訪CHA2DS2_VASc評分及Delta CHA2DS2_VASc評分。并對基線，隨訪和Delta CHA2DS2_VASc評分在預(yù)測缺血性卒中方面的準(zhǔn)確性進行了分析和比較，研究結(jié)果顯示基線、隨訪及Delta CHA2DS2_VASc評分C指數(shù)分別為0.578、0.729和0.742，根據(jù)C指數(shù)和凈重新分類指數(shù)評估，Delta CHA2DS2_VASc評分是缺血性卒中的顯著預(yù)測指標(biāo)，其表現(xiàn)優(yōu)于基線或隨訪CHA2DS2_VASc評分。在這項隊列研究中，研究者證實了CHA2DS2_VASc評分不是靜態(tài)的，大多數(shù)心房顫動患者在出現(xiàn)缺血性卒中之前會發(fā)展≥1個新的卒中危險因素，反映了由于年齡的增長和事件并發(fā)癥的增加，抗凝治療心房顫動中卒中發(fā)生風(fēng)險是一個動態(tài)的變化過程。

2.5 Essen卒中風(fēng)險評分量表(ESRS)：ESRS是一種簡單且易于操作的9分量表，此量表來源于比較氯吡格雷和阿司匹林治療高危缺血性事件患者的一項國際多中心隨機雙盲試驗(CAPRIE研究)，是針對非心源性缺血性腦卒中患者評估其復(fù)發(fā)風(fēng)險的常用預(yù)測工具。CAPRIE研究入組19185例動脈粥樣硬化疾病患者，其包括年齡、吸煙、心臟病、高血壓、糖尿病、腦卒中或TIA病史等常見的危險因素，進行1～3年的隨訪，結(jié)果提示，隨著Essen評分的增高，卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險隨之增加，Essen量表評分≥3分者，年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險>4%，結(jié)論提示長期使用氯吡格雷降低腦卒中風(fēng)險優(yōu)于阿司匹林，而且就安全性而言，前者總體安全性與中等劑量阿司匹林相當(dāng)[22，23]。目前許多研究表明，ESRS對急性缺血性腦卒中的遠期(≥1年)復(fù)發(fā)風(fēng)險具有較好的預(yù)測能力，國內(nèi)有研究顯示Essen卒中風(fēng)險評估量表預(yù)測卒中復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積為0.59(95%CI：0.58～0.60)[24]。孟霞等[25]研究表明，ESRS對TIA、缺血性腦卒中NIHSS評分≤3分、與>3分的1年復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測的AUC分別為0.57、0.58、0.60。陳云霞等[26]研究表明，Essen卒中風(fēng)險評分量表對缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的預(yù)測的ROC曲線下面積為0.652(95%CI：0.574～0.731)。焉雙梅等[27]研究表明，ESRS對AIS患者1年復(fù)發(fā)的預(yù)測ROC曲線下面積為0.587，提示ESRS對AIS患者1年復(fù)發(fā)風(fēng)險具有一定的預(yù)測價值，與國內(nèi)的研究基本相符，但ROC曲線下面積略低于國外研究。

表4 Essen卒中風(fēng)險評分量表

注：0～3分為卒中復(fù)發(fā)低風(fēng)險患者，3～6分為卒中復(fù)發(fā)高風(fēng)險患者

2.6 RRE_90評分：RRE_90評分是2009年由美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)院的研究者基于回顧性研究提出的一個基于網(wǎng)絡(luò)的評分量表，此量表最初制定的主要目的是用于預(yù)測首次缺血性卒中后90d內(nèi)再發(fā)卒中的風(fēng)險。2007年，Prabhakaran等[28]根據(jù)TIA患者的影像學(xué)表現(xiàn)將TIA患者分為2種類型：一為單純TIA，一為短暫性癥狀伴梗塞(transient symptoms associated with infarction，TSI)。2009年基于組織學(xué)是否改變對TIA定義提出異議，認為無論TIA患者的臨床癥狀持續(xù)時間多久，只要組織學(xué)出現(xiàn)改變就應(yīng)當(dāng)認為是卒中，但是研究者發(fā)現(xiàn)，TSI患者短期內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險大約比缺血性卒中患者再發(fā)卒中風(fēng)險高15倍，如果將TSI等同于缺血性卒中，那么TSI作為缺血性卒中的高危預(yù)警就將被忽視，從而不能篩選出卒中的高?；颊?，將導(dǎo)致卒中的發(fā)生率增加。故2009年，美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)院的研究者制定了RRE_90網(wǎng)絡(luò)評分量表，除明確的影像學(xué)等危險因素之外，還考慮了病因?qū)W分型，能夠較準(zhǔn)確地識別TSI患者潛在病因，其將TSI患者進行了分層，把RRE評分≤2者分為低?；颊?，其卒中風(fēng)險≤1%，把RRE評分>2分者分為高?；颊撸渥渲酗L(fēng)險>18%[29]。2016年，焉雙梅[27]應(yīng)用90d復(fù)發(fā)風(fēng)險評估量表(RRE_90)和艾森腦卒中風(fēng)險分層量表(Essen卒中風(fēng)險評分量表ESRS)對483例急性缺血性腦卒中患者進行一項前瞻性隊列研究，隨訪1年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RRE_90、ESRS評分預(yù)測AIS患者1年復(fù)發(fā)的ROC曲線下面積分別為0.588(95%CI：0.542～0.632)、0.587(95%CI：0.542～0.632)，顯示RRE_90與ESRS對AIS患者1年復(fù)發(fā)具有相同的預(yù)測效能。

2.7 TeleStroke Mimic(TM)評分：TM評分是在2014年由Ali等[30]提出的一個基于回顧性研究制定的用于預(yù)測遠程腦卒中評估期間的缺血性腦卒中模擬(SM)的模型。其分析了來自2004年1月至2013年4月在新英格蘭的合作伙伴遠程腦卒中網(wǎng)絡(luò)中的829名連續(xù)患者的衍生隊列，以及332例內(nèi)部驗證，基于與SM狀態(tài)無關(guān)的因素，包括年齡，心房纖顫、高血壓、癲癇發(fā)作等病史及面部無力和NIHSS>14，使用逐步邏輯回歸建立預(yù)測評分，并使用受試者(ROC)曲線分析評估其性能。結(jié)果顯示TM評分在ROC曲線下面積分別為(推導(dǎo)組群AUC=0.75，內(nèi)部驗證AUC=0.71，外部驗證AUC=0.77)。表示SM與缺血性腦血管病(ICVD)相比，SM平均年齡較低，血管危險因素較少，發(fā)作前癲癇發(fā)作頻率較高，并有不同的癥狀表現(xiàn)。其認為TM評分可以幫助臨床醫(yī)生在復(fù)雜的時間關(guān)鍵性的腦卒中評估過程中考慮備選診斷并潛在地檢測SM。2018年，Ali等[31]試圖在更廣泛的人群中外部驗證TM評分，其利用來自3個不同的美國和歐洲的遠程網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)，評估了1930名猶他大學(xué)喬治亞州攝政大學(xué)的遠程咨詢和德國綜合卒中護理網(wǎng)絡(luò)TeleMedical項目的TM評分，用于之前推導(dǎo)的TM評分，其中較低的TM評分對應(yīng)于較高的可能性是卒中模擬。結(jié)果顯示，1930名患者中有630名(32.6%)為卒中模擬，ROC曲線下面積為0.72(95%CI:0.70～0.73)。結(jié)論提示，TM評分能夠預(yù)測不同隊列中的卒中模擬，TM評分這樣的預(yù)測性工具可能有助于在復(fù)雜的、時間關(guān)鍵性的腦卒中評估過程中，突出卒中相似者與腦卒中患者之間的關(guān)鍵臨床差異。

2.8 ABC_腦卒中評分(ABC_Stroke Score)：ABC_腦卒中評分是Hijazi等[32]在2016年基于生物標(biāo)志物開發(fā)的用于預(yù)測心房顫動患者發(fā)生卒中的風(fēng)險評分，其包括年齡、心臟生物標(biāo)志物N_末端片段B型利鈉肽(NT_proBNP)、心肌肌鈣蛋白高敏感性(cTn_hs)和既往卒中/TIA四個變量，此評分源于一項雙盲雙模擬隨機臨床試驗(ARISOTLE試驗)和一項國際性多中心雙盲事件驅(qū)動試驗(STABILITY試驗)，是針對于心房顫動患者預(yù)測卒中或全身性栓塞的預(yù)測工具。ARISOTLE試驗入組18201例陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性心房顫動或心房撲動患者，其包括年齡≥75歲、既往卒中、TIA或全身栓塞、心力衰竭、糖尿病或需要藥物治療的高血壓等危險因素，隨訪1.9年，并外部驗證1400名心房顫動或心房撲動(689位口服抗凝藥物)的參與者和STABILITY試驗中可用的生物標(biāo)志物，結(jié)果提示生物標(biāo)志物(NT_proBNP，cTn_hs)和臨床變量(既往卒中/TIA)有助于預(yù)測卒中或系統(tǒng)性栓塞，結(jié)論提示ABC_腦卒中評分表現(xiàn)優(yōu)于目前臨床使用的風(fēng)險評分，并可能改善AF的決策支持。2017年，Hijazi等[33]通過對4796例心房顫動患者調(diào)查心臟生物標(biāo)志物的短期變異性，并評估ABC卒中風(fēng)險評分是否能提供穩(wěn)定的短期風(fēng)險評估，根據(jù)8702人年隨訪和96次卒中/系統(tǒng)性栓塞事件，結(jié)果顯示，2個月時的ABC評分達到0.70(95%CI，0.65～0.76)的相似C指數(shù)，結(jié)論提示2個月內(nèi)生物標(biāo)記物水平的平均變化很小，重復(fù)測量心臟生物標(biāo)記物為死亡率提供了一些增加的預(yù)后價值，但與臨床危險因素和生物標(biāo)記物的基線水平相結(jié)合時，不提供對卒中的預(yù)后價值。同年，Rivera_Caravaca等[34]應(yīng)用ABC_stroke評分與CHA2DS2_VASc評分對1125例心房顫動患者進行一項隨機試驗，隨訪6.5年，結(jié)果顯示3.5年時ABC_卒中評分的C指數(shù)顯著高于CHA2DS2_VASc(0.663:0.600，P=0.046)，但兩者的C指數(shù)在6.5年時無顯著差異，結(jié)論表明在抗凝治療的心房顫動患者中，與長期隨訪期間的CHA2DS2_VASc評分相比，新的ABC評分未提供明顯更好的預(yù)測性能且CHA2DS2_VASc評分在識別低風(fēng)險患者的方面較ABC評分好。

3 國內(nèi)主要的腦卒中風(fēng)險評估模型

3.1 國人缺血性心血管病10年發(fā)病危險評估(ischemic cardiovascular disease，ICVD )腦卒中風(fēng)險評分量表，中美隊列是運用在線計算器或手機軟件(http：//my.americanheart.org/evriskcalculator)來評估個體未來10年動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的發(fā)生風(fēng)險(致死性及非致死性心血管疾病及腦卒中)。1981年，由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院流行病學(xué)研究室負責(zé)的隊列來自中美政府間合作項目“中美心肺疾病流行病學(xué)合作研究”(簡稱“中美隊列”)，該研究采用國際標(biāo)準(zhǔn)方法進行橫斷面研究和前瞻性研究，為我國首次進行的完全采用國際標(biāo)準(zhǔn)化方法的流行病學(xué)研究，其采用Cox比例風(fēng)險回歸模型，在1981年和1982年分別進行了數(shù)千人規(guī)模的預(yù)試驗，于1993～1994年秋季在包括北京首都鋼鐵公司工人、北京石景山區(qū)農(nóng)民、廣州番禺縣農(nóng)民和廣州造船廠工人的4個人群同時進行正式基線調(diào)查，納入1993～1994年同年齡組獨立樣本人群中主要括年齡、性別、種族、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白、糖尿病、吸煙及是否接受降壓治療等危險因素的均值，校正其回歸系數(shù)，從而得到新的評估模型。結(jié)果顯示其能較好地預(yù)測未來10年ASCVD的發(fā)生風(fēng)險(AUC：男性0.713，女性0.818)。中國心腦血管病學(xué)多中心協(xié)作研究與“八五”攻關(guān)期間根據(jù)美國-中國心血管流行病學(xué)合作研究17年的隨訪數(shù)據(jù)應(yīng)用Cox比例風(fēng)險回歸，進行的心腦血管病危險因素調(diào)查后續(xù)的隊列人群隨訪資料對模型進行回代檢驗，同時因變量分類建立預(yù)測模型并開發(fā)相應(yīng)的預(yù)測評分工具，該模型納入的危險因素包括性別、年齡、收縮壓、體重指數(shù)、血清總膽固醇，吸煙狀況和糖尿病等，其結(jié)果顯示Cox回歸預(yù)測模型和簡化的點評分模型對估計中國人10年綜合心血管風(fēng)險具有滿意的預(yù)測能力，其中腦卒中是主要的心血管疾病[35]。

3.2 冠心病、腦卒中綜合危險度評估及干預(yù)方案：我國的心腦血管疾病危險因素的流行病學(xué)特征與西方國家不同，為此國家開展了“十五”攻關(guān)課題，其依據(jù)中美心肺血管疾病流行病學(xué)合作研究隊列隨訪資料，納入包括年齡、性別、血壓、血清總膽固醇、體重指數(shù)、吸煙等在內(nèi)的主要危險因素，采用了數(shù)學(xué)模型擬合方法，得到最優(yōu)預(yù)測模型，然后校正人群的危險因素在長期變化趨勢中的影響，采用回代檢驗和計算ROC面積來檢驗該模型的預(yù)測能力，結(jié)果顯示初步開發(fā)的ICVD事件10年發(fā)病危險預(yù)測模型和簡易評估工具具有較為滿意的預(yù)測能力，也能夠較好地反映國人發(fā)生心血管病的綜合危險[36]。而目前此工具在我國得到較為廣泛的應(yīng)用，成為較為適合我國人群心腦血管疾病綜合風(fēng)險的評估工具。

3.3 中醫(yī)特色相關(guān)的腦卒中風(fēng)險評估模型：中醫(yī)“治未病”理論是我國中醫(yī)現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的理論基礎(chǔ)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，說明在此基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的核心思想應(yīng)為未病先防。現(xiàn)常將“治未病”這一理論分為三個方面，分別為未病先防、既病防變與病后防復(fù)。即在疾病出現(xiàn)預(yù)兆的初期予采取積極措施以防止疾病的發(fā)生，而在疾病發(fā)生之時通過積極的治療以防止疾病的繼續(xù)發(fā)展與傳變，最后疾病傾愈之時予以調(diào)護避免病情加重反復(fù)，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病的三級預(yù)防理念頗為相近，中醫(yī)對腦卒中的防治積累了相當(dāng)多的經(jīng)驗。在上述眾多的腦卒中健康風(fēng)險評估模型中，多是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腦卒中的危險因素作為變量，我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方面從腦卒中的病因病機、癥候類型、體質(zhì)等與疾病的發(fā)生發(fā)展的關(guān)系入手亦做了大量研究。在1999年，吳大嶸等[37]就通過采用非條件和kli：k2i配對的條件Logistic回歸的分析方法，對221例中風(fēng)病人的臨床中醫(yī)證候特征進行比較分析，建立急性期中風(fēng)病血瘀證的證候預(yù)測模型，并采用臨床調(diào)查的結(jié)果對模型進行驗證，結(jié)果顯示Logistic回歸模型的ROC曲線下面積為0.9738，說明該模型對急性期中風(fēng)病血瘀證具有較好的預(yù)測作用。其后如李壯苗等[38]通過采用ABCD2評分，按分值分為低危組(0～3分)、中危組(4～5分)和高危組(6～7分)，并用“中醫(yī)體質(zhì)量表”對患者進行體質(zhì)判定分析不同體質(zhì)的中風(fēng)先兆證患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險，結(jié)論顯示不同體質(zhì)的中風(fēng)先兆證患者可能存在不同的腦梗死風(fēng)險，痰濕質(zhì)最高，其次是陰虛質(zhì)，臨床可針對患者體質(zhì)開展中風(fēng)先兆證的干預(yù)。董致郅等[39]通過探討TIA早期風(fēng)險預(yù)測工具(ABCD2)評分在評估中風(fēng)先兆證患者發(fā)生中風(fēng)轉(zhuǎn)化中的價值，并分析ABCD2評分與中醫(yī)證型的關(guān)系，結(jié)果顯示中風(fēng)先兆證中風(fēng)痰內(nèi)盛、瘀血阻絡(luò)證有較高的發(fā)生中風(fēng)病風(fēng)險，故研究者認為實踐中應(yīng)將中醫(yī)辨證與神經(jīng)科量表評價結(jié)合起來，對中風(fēng)先兆的高危人群進行準(zhǔn)確識別，積極干預(yù)，防止發(fā)生中風(fēng)轉(zhuǎn)化。因此在中醫(yī)“治未病”理論的指導(dǎo)下構(gòu)建融合中醫(yī)體質(zhì)、證候、及危險因素等具備中醫(yī)特色的風(fēng)險評估系統(tǒng)，建立風(fēng)險預(yù)測模型對指導(dǎo)腦卒中患者的一、二級預(yù)防具有深遠意義。

4 小結(jié)

合理的風(fēng)險評估有利于對腦卒中易患人群的管理，指導(dǎo)臨床醫(yī)生尋找更積極的預(yù)防策略，從而降低腦卒中的發(fā)生、復(fù)發(fā)風(fēng)險。盡管目前的風(fēng)險評估模型和工具繁多，但由于社會、文化、經(jīng)濟及人種等差異，導(dǎo)致其推廣應(yīng)用受到了限制，鑒于腦卒中的病因、發(fā)病機制及危險因素等的多樣性，各種評估工具本身存在著一定局限性?，F(xiàn)有的卒中風(fēng)險評估模型常用的年齡、性別、吸煙狀況、血壓、血脂、血糖、飲酒、既往心血管病史等危險因素之間又具有極為復(fù)雜的相互作用，如患者年齡越大，累積的血壓、血脂異常及心血管病等并發(fā)癥亦越多，而在缺血性卒中風(fēng)險預(yù)測時，大多評分模型都是基于基線風(fēng)險因素計算的，結(jié)果在隨訪期后確定。然而，卒中風(fēng)險并不是一成不變的，隨著時間的推移，患者年齡越來越大，累積的合并癥也越來越多，其發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險也加大，因此在風(fēng)險評估模型的制定過程中應(yīng)考慮基線及隨訪間的變化，使評估模型的準(zhǔn)確性進一步提高。此外，隨著影像學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的進一步發(fā)展和腦卒中亞臨床標(biāo)志物的深入研究，新的具有更準(zhǔn)確的預(yù)警標(biāo)志物也將會隨之產(chǎn)生，故在危險因素研究的基礎(chǔ)上，建立風(fēng)險評估模型時能夠增加腦血管病的影像學(xué)表現(xiàn)及亞臨床識別標(biāo)志，有望進一步提高風(fēng)險評估模型的準(zhǔn)確性與科學(xué)性。且現(xiàn)代中醫(yī)在治未病理論的指導(dǎo)下，對防治腦卒中具有良好的優(yōu)勢和特色，將中醫(yī)辨證、中醫(yī)體質(zhì)、證候及危險因素結(jié)合起來建立風(fēng)險評估模型，有利于對卒中易患人群進行準(zhǔn)確識別，防止發(fā)生中風(fēng)轉(zhuǎn)化。因此建立可融合中醫(yī)特色的具有預(yù)測價值更高的且更適用于我國腦卒中易患人群的風(fēng)險評估工具和模型是十分必要的，亦需要臨床醫(yī)生進一步的深入探索。未來隨著影像學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)檢測技術(shù)的快速發(fā)展和卒中風(fēng)險評估模型研究的深入，腦卒中風(fēng)險評估模型必將得到進一步完善。