鮑克娜,黃蔚萍,任冬梅,彭利芳,朱 芳,樊 潔

急性ST段抬高型心肌梗死(ST_segment elevationmyocardial infarction，STEMI)是心內(nèi)科的急癥之一，病死率高[1]，占急診患者的5%～30%[2]。它危險(xiǎn)性大，治療時(shí)間依賴(lài)性強(qiáng)[3]。當(dāng)前國(guó)內(nèi)外指南均將直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)作STEMI患者再灌注治療的首選策略[4],而PCI的治療效果顯著依賴(lài)于時(shí)間[5，6]，患者越早接受治療，其救治成功率越高且預(yù)后效果越好。使患者到達(dá)急診科大門(mén)至球囊擴(kuò)張(D_to_B)時(shí)間控制在90min以?xún)?nèi)作為質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)[7]。當(dāng)前胸痛診治流程存在諸多問(wèn)題如就診延誤、診治不規(guī)范、聯(lián)診制和轉(zhuǎn)院制度不完善等。為實(shí)現(xiàn)D_to_B時(shí)間達(dá)標(biāo)，在最短時(shí)間內(nèi)挽救瀕臨死亡的心肌，標(biāo)準(zhǔn)化流程的建設(shè)及完善尤為重要。本文對(duì)近年來(lái)標(biāo)準(zhǔn)化流程建設(shè)前后期STEMI患者的D_to_B時(shí)間進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：入選2016年7月至2017年6月經(jīng)本院胸痛中心入院、發(fā)病12h內(nèi)行PCI的STEMI患者145例，STEMI診斷符合2010年中國(guó)《急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)診斷和治療指南》[8]。將胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化流程建設(shè)前期即試運(yùn)行階段(2016年7月～12月)收治的STEMI患者設(shè)為對(duì)照組(n=70)，其中男40例，女30例，年齡45～72歲，平均(58.41±12.93)歲。標(biāo)準(zhǔn)化流程建設(shè)后期即流程完善階段(2017年1月～6月)收治的STEMI患者作為觀察組(n=75)，其中男50例，女25例，年齡47～73歲，平均(60.14±11.24)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床具有持續(xù)30min以上的胸痛或胸悶癥狀；(2)心電圖至少有兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過(guò)0.1mV；(3)發(fā)病至就診時(shí)間在12h內(nèi)，符合急診PCI指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或已使用呼吸機(jī)及心肺復(fù)蘇者；(2)PCI未成功開(kāi)通血管的患者。兩組患者在年齡、性別、冠心病患病危險(xiǎn)因素等方面，比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

1.2 方法：

1.2.1 對(duì)照組患者救治流程：在胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)前期行常規(guī)急診入院診治流程，所有患者由于急性胸痛進(jìn)入醫(yī)院胸痛中心就診，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)完成接診，檢測(cè)患者心電圖及心肌生化標(biāo)志物指標(biāo)，對(duì)于疑似STEMI患者召集心內(nèi)科專(zhuān)家會(huì)診，確診后，簽署PCI手術(shù)知情同意書(shū)，患者快速送入導(dǎo)管室完成PCI手術(shù)[9]。

1.2.2 觀察組患者救治流程：觀察組患者應(yīng)用胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行診治。具體標(biāo)準(zhǔn)化流程如下：(1)胸痛中心委員會(huì)成立組織機(jī)構(gòu)，制定管理制度及運(yùn)行機(jī)制。(2)啟用云平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，錄入全部急性胸痛患者數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)核查和管理制度。(3)建立急性胸痛診療院內(nèi)綠色通道:標(biāo)識(shí)與指引;時(shí)間統(tǒng)一與時(shí)間管理方案;急性胸痛快速診療機(jī)制;ACS評(píng)估流程;STEMI再灌注流程(ST段改變);全員培訓(xùn)。(4)與120合作實(shí)現(xiàn)院前與院內(nèi)救治的無(wú)縫連接。(5)與基層醫(yī)院合作實(shí)施統(tǒng)一的救治方案：醫(yī)院與各基層醫(yī)院簽署合作協(xié)議；實(shí)行統(tǒng)一的再灌注流程圖、聯(lián)絡(luò)機(jī)制與轉(zhuǎn)診預(yù)案；進(jìn)行培訓(xùn)及考核機(jī)制。(6)對(duì)社區(qū)人群進(jìn)行教育，提高急救意識(shí)。(7)建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，評(píng)估改進(jìn)效果。自行來(lái)院的急診病例接診后，無(wú)需掛號(hào)先行心電圖，確診為STEMI后，通知心內(nèi)科醫(yī)師術(shù)前準(zhǔn)備，啟動(dòng)導(dǎo)管室，急診直接將患者快速送入導(dǎo)管室完成PCI手術(shù)；轉(zhuǎn)院或120呼叫中心接診病例，由120醫(yī)生接觸患者后在救護(hù)車(chē)上進(jìn)行心電圖采集，心電圖提示STEMI，患者及家屬有意愿介入治療，120醫(yī)生通過(guò)嘉定區(qū)中心醫(yī)院胸痛中心微信平臺(tái)上傳心電圖，我院介入組當(dāng)班醫(yī)生通過(guò)微信平臺(tái)確認(rèn)診斷，啟動(dòng)導(dǎo)管室，120護(hù)送來(lái)院直接進(jìn)入導(dǎo)管室。院內(nèi)各節(jié)點(diǎn)時(shí)間控制要求：心電圖采集時(shí)間≤10min，呼叫會(huì)診且介入組醫(yī)生完成會(huì)診時(shí)間≤10min，與家屬談話(huà)并簽署同意書(shū)時(shí)間≤10min，導(dǎo)管室準(zhǔn)備及患者轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室時(shí)間≤20min(包括白天盡快結(jié)束正在進(jìn)行的常規(guī)介入手術(shù)，避免手術(shù)占臺(tái)，或非工作時(shí)間介入團(tuán)隊(duì)趕到導(dǎo)管室的時(shí)間)。導(dǎo)管室實(shí)行全年24h開(kāi)放。

1.3 觀察指標(biāo):(1)統(tǒng)計(jì)兩組患者的院內(nèi)死亡率；(2)進(jìn)門(mén)至導(dǎo)管室時(shí)間：指從患者進(jìn)入醫(yī)院大門(mén)到入導(dǎo)管室的時(shí)間;(3)D_to_B(door to balloon)時(shí)間：指從患者進(jìn)入醫(yī)院大門(mén)到介入醫(yī)生使用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張梗死相關(guān)血管或使用抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸的時(shí)間；(4)D_to_B時(shí)間達(dá)標(biāo)率：達(dá)標(biāo)率指所有PCI患者D_to_B時(shí)間<90min的比例，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)是要求達(dá)標(biāo)率75%以上；(5)首份心電圖采集時(shí)間；(6)肌鈣蛋白獲得時(shí)間。

2 結(jié)果

兩組患者院內(nèi)死亡率及觀察時(shí)間比較：見(jiàn)表2。

表2 兩組患者院內(nèi)死亡率及觀察時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較*P<0.05

3 討論

STEMI患者的治療關(guān)鍵，在于迅速介入治療或溶栓治療，恢復(fù)心肌的血供。目前醫(yī)療技術(shù)已不是難題，而難題在于讓患者盡快得到再灌注治療[10]。2014年中國(guó)急性心肌梗死注冊(cè)研究部分結(jié)果表明[11，12],我國(guó)AMI中有73.5%為STEMI患者，其中42.6%接受急診PCI冶療，平均D2B時(shí)間112min,與美國(guó)相比差距明顯(急診PCI率85%，平均D2B時(shí)間64.5min)。提高急診PCI率、控制D2B時(shí)間、首次醫(yī)療接觸到球囊擴(kuò)張(first medical contact to balloon，F(xiàn)MC2B)時(shí)間是我國(guó)STEMI救治的首要努力方向。

STEMI因其心電圖具有典型變化能更容易地早期識(shí)別、及早處理。目前中、美及歐洲的STEMI診治指南均推薦在有條件的醫(yī)院盡早對(duì)STEMI患者進(jìn)行急診冠狀動(dòng)脈介入治療，對(duì)于那些首診無(wú)直接PCI能力醫(yī)院的STEMI患者，若能在120min內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI能力的醫(yī)院，則推薦轉(zhuǎn)運(yùn)PCI或溶栓后補(bǔ)救PCI。研究表明，急診PCI若從進(jìn)醫(yī)院大口至球囊擴(kuò)張能在90min內(nèi)完成，或是FMC2B在120min內(nèi)完成，則能改善患者預(yù)后，降低死亡率，降低住院費(fèi)用。美國(guó)通過(guò)成立胸痛中心(society of chest pain centers，SCPC)來(lái)規(guī)范醫(yī)院的胸痛診治流程，提高了診治效率,使得美國(guó)AMI的死亡率下降。我國(guó)冠狀動(dòng)脈介入技術(shù)進(jìn)步較快，但具有急診PCI能力的主要是Ⅲ級(jí)醫(yī)院，并且各地區(qū)間救治能力存在差異，區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院之間缺乏協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)能力，患者及家屬對(duì)于STEMI的認(rèn)識(shí)不足，使得我國(guó)的急診PCI率較低，平均D2B時(shí)間亦較延遲，AMI的死亡率并未有明顯下降。

胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化流程建設(shè)的初期及后期，患者院內(nèi)死亡率降低，但兩組對(duì)比結(jié)果的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組首份心電圖采集時(shí)間明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這一結(jié)果與Sadrnia等[13]和張健等[3]的研究結(jié)果一致。入門(mén)球囊擴(kuò)張時(shí)間觀察組短于對(duì)照組(P<0.01)。

本研究發(fā)現(xiàn),胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化流程建設(shè)對(duì)STEM1患者診療時(shí)間有明顯的影響。通過(guò)對(duì)75例STEM1患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化流程建設(shè)使得STEM1診療時(shí)間顯著縮短,這是因?yàn)樾赝粗行臉?biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)胸痛患者進(jìn)行快速的分類(lèi)、危險(xiǎn)分層和準(zhǔn)確的評(píng)估,最大程度減少患者的治療延誤。胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化流程通過(guò)程序化的通道,做到了:(1)最大程度上降低AMI患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率;(2)最大程度防止非ST段抬高AMI患者發(fā)展成為ST段抬高AMI;(3)胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化流程為所有胸痛患者提供低費(fèi)用、高效益地徹底評(píng)估,以避免誤診和漏診。因此,胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化流程的主要任務(wù)集中在“生命綠色通道”上,即快速、準(zhǔn)確診斷和治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者。

綜上所述，胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化流程的建設(shè)有效縮短了STEMI患者的救治時(shí)間，提高了直接PCI的比例以及PCI的成功率，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化流程要在實(shí)踐中持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合臨床實(shí)際情況改進(jìn)和優(yōu)化才能簡(jiǎn)化環(huán)節(jié)，盡可能提高救治效率。多學(xué)科協(xié)作交叉融合才能挖掘潛力，加快診療進(jìn)程。還要加強(qiáng)社區(qū)人群教育、基層醫(yī)院培訓(xùn)、建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)等，必須依靠患者本人、家庭、社會(huì)醫(yī)療體系、院前救治、院內(nèi)規(guī)范化救治流程來(lái)降低STEMI的死亡率，縮短血運(yùn)重建時(shí)間，改善預(yù)后。