1.鄭州人民醫(yī)院影像科(河南 鄭州 450003)

2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院磁共振室(河南 鄭州 450003)

喻朋輝1 趙香田2

原發(fā)性肝癌是現(xiàn)代人常見的惡性腫瘤之一，也是最常見的癌癥相關(guān)死亡原因之一，僅次于肺癌和胃癌。由于該病起病隱匿，因此確診時(shí)患者大多處于中或晚期，無法得到及時(shí)的治療，給患者帶來嚴(yán)重的健康威脅[1-5]。如何做到原發(fā)性肝癌的早期評估成為現(xiàn)今研究的熱點(diǎn)問題。多模態(tài)MR是一種新型的影像學(xué)檢查手段，可進(jìn)行多方位，多參數(shù)以及多序列的成像，軟組織分辨率高，電離輻射小，可行無對比劑血管成像，信息豐富，在原發(fā)性肝癌的診斷上具有較大的優(yōu)勢。因此在本次的研究中，我們在醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)同意下，通過觀察手術(shù)治療前后原發(fā)性肝癌患者病灶變化情況，回顧性探究多模態(tài)MR對于HCC介入治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取于2014年3月到2015年3月來我院就診的原發(fā)性肝癌患者共50例，包括81個(gè)病灶的MR影像學(xué)資料。其中男性21例，女性29例；年齡30-70歲，平均(54.1±3.3)歲；病程1-21個(gè)月，平均(10.2±1.8)個(gè)月。本次研究經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均簽署過知情同意書。

1.2 納入及排出標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者經(jīng)臨床活檢均被確診為原發(fā)性肝癌；(2)患者年齡在30-70歲范圍內(nèi)；(3)患者無顯著精神障礙可以配合試驗(yàn)進(jìn)行；(4)患者無嚴(yán)重的心肺功能障礙

1.2.2 排出標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者合并有嚴(yán)重的血液代謝疾??；(3)患者為彌漫型HCC；(4)患者對于本次研究不知情且未簽署過知情同意書。

1.3 檢查方法所有患者均進(jìn)行原發(fā)性肝癌介入治療，經(jīng)皮動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管插入腫瘤供血?jiǎng)用}后對動(dòng)脈進(jìn)行造影，觀察供血?jiǎng)用}及腫瘤血管的分布情況。經(jīng)導(dǎo)管灌注30mg表柔比星和10mL超液化碘油乳劑。根據(jù)治療效果可重復(fù)治療，治療后拔管，對穿刺部位進(jìn)行壓迫止血，囑咐患者平臥至少24小時(shí)防止形成血腫。治療前后對患者進(jìn)行磁共振掃描，使用體部表面線圈，檢查前患者均空腹處理6小時(shí)以上。掃描序列包括：冠狀位T2的壓脂F(xiàn)IESTA(梯度回波快速像序列)序列；軸位3D FSPGR屏氣正反相位T1WI序列；屏氣的橫斷位脂肪抑制T2WI FRFSE序列；呼吸觸發(fā)單次激勵(lì)自旋平面回波軸位DWI序列；軸位屏氣LAVA蒙片及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列。

1.4 觀察指標(biāo)分別由兩位資深影像診斷醫(yī)師對MR結(jié)果進(jìn)行分析，觀察內(nèi)容包括T1WI和T2WI平掃及DWI圖像中病灶位置，大小，數(shù)目，信號(hào)強(qiáng)度，測量表觀彌散系數(shù)值和門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度作為圖像定量功能分析數(shù)據(jù)，其中門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度=(門靜脈期增強(qiáng)后信號(hào)強(qiáng)度-平掃時(shí)信號(hào)強(qiáng)度)/平掃時(shí)信號(hào)強(qiáng)度×100%。術(shù)后6個(gè)月對所有患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)MR結(jié)果按照實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對病灶進(jìn)行分類，借此檢驗(yàn)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后表觀彌散系數(shù)和門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，采用T檢驗(yàn)對于治療前后表觀彌散系數(shù)值和門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度進(jìn)行比較，采用非參數(shù)ROC曲線分析并計(jì)算ROC曲線下面積來分析治療后功能性參數(shù)改變情況的診斷意義，其中ROC曲線下面積為0.5-0.7之間表示有較低的準(zhǔn)確性，在0.7-0.9之間表示有一定的準(zhǔn)確性，大于0.9表示有較高的準(zhǔn)確性，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后病灶區(qū)域表觀彌散系數(shù)值和門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度變化H C C介入治療前病灶區(qū)域表觀彌散系數(shù)值為(1.23±0.37)×10-3mm2，而經(jīng)過治療后其平均值為(1.93±0.53)×10-3mm2，兩組數(shù)據(jù)存在顯著差異(P＜0.05)；治療前病灶門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度均值為(59±19)%，而治療后為(47±21)%，與治療前相比出現(xiàn)顯著下降(P＜0.05)。見表1。

2.2 治療后6個(gè)月患者臨床療效分組情況按照實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后6個(gè)月的病灶情況進(jìn)行評價(jià)并進(jìn)行分組，具體結(jié)果如表2所示。

2.3 各療效組表觀彌散系數(shù)和門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度變化情況利用非參數(shù)ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)各療效組的表觀彌散系數(shù)值和門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度值改變情況存在顯著差異(P＜0.05)，即表觀彌散系數(shù)值增加百分率和門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度下降百分率在各組療效分組間具有一定的診斷意義。具體數(shù)據(jù)見表3。

3 討 論

原發(fā)性肝癌是目前世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一，其病因和發(fā)病機(jī)制尚且存在較大爭議，但是普遍認(rèn)為與肝硬化、病毒性肝炎以及黃曲霉素等化學(xué)致癌物質(zhì)和環(huán)境因素有關(guān)[6-7]?；颊叩呐R床表現(xiàn)主要包括肝臟部位持續(xù)性的疼痛，乏力，并伴消化道癥狀等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。目前該疾病的治療方式包括手術(shù)治療和微創(chuàng)治療，其中經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)是微創(chuàng)治療中使用較為廣泛的一種。MRI掃描技術(shù)可以用于評價(jià)HCC腫瘤血管生成[8]。MRI掃描的優(yōu)勢在于：掃描無放射性輻射、圖像采集信號(hào)豐富及軟組織分辨率高[9]。通常情況下手術(shù)之后利用目標(biāo)病灶軸位相大小來觀察經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的臨床療效[10]，但該方法耗時(shí)久，周期長，嚴(yán)重影響到患者預(yù)后，而在治療后利用MR多模態(tài)分析，通過觀察表觀彌散系數(shù)和門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度來評價(jià)療法的未來預(yù)期療效，及時(shí)有效的評價(jià)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的臨床療效[11-12]。因此在本次研究中，我們通過觀察原發(fā)性肝癌患者經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞治療后MR多模態(tài)表現(xiàn)，借此評價(jià)多模態(tài)MR對于HCC介入治療后臨床療效的預(yù)測分析。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)HCC介入治療前病灶區(qū)域表觀彌散系數(shù)值為(1.23±0.37)×10-3mm2，而經(jīng)過治療后其平均值為(1.93±0.53)×10-3mm2，兩組數(shù)據(jù)存在顯著差異(P＜0.05)；治療前病灶門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度均值為(59±19)%，而治療后為(47±21)%，與治療前相比出現(xiàn)顯著下降(P＜0.05)。該結(jié)果證明了我們可以通過表觀彌散系數(shù)值和門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度的變化情況來直觀的評估經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的未來療效，可為療效評估提供更多的參數(shù)支持。在本例中門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度出現(xiàn)顯著下降的原因是因?yàn)榻?jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)切斷了動(dòng)脈血管對于腫瘤的血液供應(yīng)，而表觀彌散系數(shù)值出現(xiàn)顯著上升的原因則是病灶區(qū)域的腫瘤細(xì)胞膜限制了水分子的運(yùn)動(dòng)[13]。

表1 治療前后病灶區(qū)域表觀彌散系數(shù)和門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度變化情況比較

表2 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后6個(gè)月病灶（n=81）療效分類情況（個(gè)）

表3 經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后各組病灶分類正確率及非參數(shù)ROC曲線下面積值

根據(jù)實(shí)體瘤的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)我們發(fā)現(xiàn)治療后6個(gè)月81個(gè)病灶可分為以下三類，分別為36個(gè)部分緩解，36個(gè)穩(wěn)定病灶和11個(gè)進(jìn)展病灶，利用非參數(shù)ROC曲線分析對表觀彌散系數(shù)增加率和門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度下降率進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)以上兩個(gè)參數(shù)對臨床療效具有一定的診斷價(jià)值，證明表現(xiàn)彌散系數(shù)和門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度可以作為經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的療效指標(biāo)。綜上所述，本次研究通過按照實(shí)體瘤的療效評價(jià)指標(biāo)判斷經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)的治療療效，以MRI中較為常用的參數(shù)(DWI序列中的表觀彌散系數(shù)值、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描中的靜脈強(qiáng)化程度)來評估術(shù)后的早期療效及預(yù)測遠(yuǎn)期療效，MRI多模態(tài)研究可以作為HCC介入治療后療效預(yù)期及評估的生物學(xué)指標(biāo)，通過表觀彌散系數(shù)和門靜脈期增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度的改變程度可以預(yù)測該療法的未來療效。