蔣翠珍, 羅傳勇, 曾國華

（1.華東交通大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南昌 330013；2.江西理工大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江西 贛州 341000）

2016年1月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出整合城市居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，實行“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化”。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合能更好地使公民享受平等的權(quán)利、更加有效地配置醫(yī)療資源、增強(qiáng)醫(yī)療保險基金抵抗風(fēng)險的能力[1-2]。雖然有研究表明，由低檔次醫(yī)保轉(zhuǎn)為高檔次醫(yī)保能提高居民健康水平[3],促進(jìn)居民醫(yī)療服務(wù)利用[4]，提高患者實際報銷比例[5]。然而，國外有研究表明，醫(yī)療保險控費(fèi)方式改革會改變醫(yī)療供給行為[6-7]，導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化[8]，最終造成參保居民福利損失。

那么，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化究竟會對醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生怎樣的影響？它能否解決原有新農(nóng)合制度下醫(yī)療支付快速增長與參保人員自付費(fèi)用未能下降的難題[9-11]？是否也會導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化？城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化背景下醫(yī)療費(fèi)用變化的研究，關(guān)乎該制度的平穩(wěn)運(yùn)行和我國醫(yī)療體系改革的方向，具有重要的理論價值和實際意義。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化背景下醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢分析

自2016年1月國務(wù)院明確提出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化目標(biāo)后，各地市紛紛發(fā)布相關(guān)政策，截至2016年底，全國有30個省市區(qū)出臺了整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度的政策文件，對具體工作實施細(xì)則作出了詳細(xì)的部署。由于各地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化政策實施時間、內(nèi)容存在一定差異，難以從全國層面對政策效果進(jìn)行有效評價。鑒于數(shù)據(jù)的可獲得性，以G市N區(qū)為例，從醫(yī)療費(fèi)用支出總體變化、醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)差異兩個方面分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化政策實施后醫(yī)療費(fèi)用支出的變化特征。

2017年1月1日，G市開始全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。論文將2015—2016年劃分為N區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化政策實施前時間段，2017年為N區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化政策實施后時間段，分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化政策背景下醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢與特征。數(shù)據(jù)主要來源于G市N區(qū)醫(yī)療保險管理局和N區(qū)政府信息公開平臺。

（一）醫(yī)?；鹗杖氩蛔泐~，支出總體平穩(wěn)，使用率略有下降

按照N區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，忽略N區(qū)出生率和死亡率的短期影響，2015—2017年醫(yī)?；饝?yīng)籌資總額分別為37678.5萬元、42962.4萬元、47736.0萬元。對比N區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況（如表1所示）發(fā)現(xiàn)：

（1）2015—2016年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金實際收入小于應(yīng)籌資總額。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的主要原因在于各級財政補(bǔ)助資金存在未及時到位情況。

（2）2017年醫(yī)保基金實際收入大幅增長，且大于應(yīng)籌資總額。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因在于：一是2017年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)大幅提高，相比2016年人均提高60元，以致籌資總額迅猛增長；二是近兩年應(yīng)收的財政資金入賬以及追繳部分保費(fèi)，也導(dǎo)致當(dāng)年基金收入較快增長。

表1 N區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況

關(guān)于基金支出方面，2015—2017年N區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金醫(yī)療衛(wèi)生支付總體平穩(wěn)，其中2015—2016年醫(yī)保基金支出總額出現(xiàn)較大增長，其主要原因在于相比2015年，新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)大幅提高，人均提高70元，此外同期城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均增加40元標(biāo)準(zhǔn)。

而基金使用率與基金支出呈現(xiàn)相反特征。2015—2017年N區(qū)醫(yī)?；鹗褂寐史謩e為92.41%、95.58%、86.05%，2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹗褂寐食霈F(xiàn)迅速下降。導(dǎo)致這種現(xiàn)象的可能原因在于：一是近兩年各級財政補(bǔ)助資金出現(xiàn)不同程度的未及時到位現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出于平衡基金收支，嚴(yán)格控制各級定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)門診、住院費(fèi)用總額預(yù)付指標(biāo)；二是2017年N區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合進(jìn)入關(guān)鍵時期，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保居民處于新制度適應(yīng)期，一定程度影響了醫(yī)保基金結(jié)算效率。此外，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可能出于保證新舊醫(yī)保制度平穩(wěn)過渡的需要，為維護(hù)統(tǒng)一后的醫(yī)保基金安全運(yùn)行，嚴(yán)格醫(yī)保費(fèi)用的審核程序，特別是對參保居民較高監(jiān)督成本的異地診療行為的費(fèi)用審核結(jié)算。

（二）籌資水平持續(xù)提高，農(nóng)村居民個人繳費(fèi)增幅大于收入增幅

2012—2016年N區(qū)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入實現(xiàn)穩(wěn)定增長，其中2012—2013年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增長速度大于農(nóng)村居民，與之對應(yīng)的2012年參保城鎮(zhèn)居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)年增長率也大于參合農(nóng)村居民。與此同時，N區(qū)城鄉(xiāng)參保居民籌資標(biāo)準(zhǔn)年均增長率達(dá)10%以上，尤其是新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)4年增長率超過14%（參見表2）。

表2 N區(qū)人均可支配收入與人均籌資標(biāo)準(zhǔn)情況表

由圖1所示，2013—2016年城鎮(zhèn)居民可支配收入增長速度放緩，年增長率逐漸降低，排除2015年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)一未成年人與成年人籌資標(biāo)準(zhǔn)的政策干擾因素，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)增長趨勢與城鎮(zhèn)居民可支配收入增長趨勢基本保持一致。而2013—2016年農(nóng)村居民籌資標(biāo)準(zhǔn)增長率增長速度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村居民可支配收入增長率，且變化波動較大，未與N區(qū)農(nóng)村居民可支配收入增長率一樣呈現(xiàn)溫和增長態(tài)勢。

為了進(jìn)一步說明N區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)差異，根據(jù)表2的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)計算了城鄉(xiāng)居民收入差距和城鄉(xiāng)醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)差距兩個指標(biāo)，并且以2012年為基期分別計算了兩個指標(biāo)在2013—2016年的增長率。N區(qū)城鄉(xiāng)居民可支配收入差距與參?；I資標(biāo)準(zhǔn)差距如圖2所示。

從圖2可以直觀看出，N區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；I資差距縮小率變化幅度未與城鄉(xiāng)居民收入水平差距增長率降低速度保持一致。因此，這種城鄉(xiāng)籌資標(biāo)準(zhǔn)差距的迅速彌補(bǔ)對近年來收入增長幅度較小的農(nóng)村居民而言其醫(yī)療保險收入需求彈性反應(yīng)更大。

（三）平均住院費(fèi)用下降，平均特殊門診費(fèi)用增長

2015—2017年N區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷人數(shù)分別為6144人、7559人、33725人，其中成年人就診人數(shù)顯著高于未成年人，特別是2017年成年人就診人數(shù)增加比例擴(kuò)大明顯。究其主要原因：一是2017年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的推進(jìn)，許多曾經(jīng)欠繳中斷參保的城鄉(xiāng)居民重新參保，擴(kuò)大了參保人群范圍；二是N區(qū)實行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，執(zhí)行統(tǒng)一的補(bǔ)償待遇后，擴(kuò)大醫(yī)保藥品、病種目錄，有力地釋放了參保城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求，特別是農(nóng)村居民，如表4所示。

圖2 N區(qū)城鄉(xiāng)居民收入差距與籌資差距對比圖

2015—2017年N區(qū)參保城鄉(xiāng)居民平均發(fā)生住院費(fèi)用分別為16461.16元、16642.71元、14411.37元，其中2017年參保城鄉(xiāng)居民總體住院費(fèi)用增加，但平均住院費(fèi)用呈現(xiàn)下降趨勢，表明并軌后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保重視醫(yī)療住院費(fèi)用控制，且取得一定成效，特別是成年人平均住院費(fèi)用下降明顯。

2015—2017年N區(qū)參保城鄉(xiāng)居民平均特殊門診費(fèi)用分別為1012.79元、1125.05元、1186.48元，其中2017年參保城鄉(xiāng)居民不僅總體特殊門診費(fèi)用增加，而且平均特殊門診費(fèi)用也增長，實現(xiàn)特殊門診費(fèi)用“雙增長”。究其原因主要是N區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，規(guī)定門診特殊慢性病目錄擴(kuò)大，充分釋放了城鄉(xiāng)居民門診醫(yī)療需求。從N區(qū)特殊門診費(fèi)用分別基于未成年人和成年人統(tǒng)計情況來看，2017年未成年人平均特殊門診費(fèi)用相比2015年、2016年增長速度較快，成年人平均特殊門診費(fèi)用增長速度趨緩，但費(fèi)用依然在增加。

表4 N區(qū)參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)平均消費(fèi)情況

（四）普通住院、特殊門診服務(wù)供給旺盛，大病診療服務(wù)水平有待提高

根據(jù)G市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度相關(guān)規(guī)定，在符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保藥品、診療服務(wù)、病種目錄范圍下，無論是住院費(fèi)用還是特殊門診費(fèi)用，都可以通過統(tǒng)籌基金報銷、大病基金報銷、個人自費(fèi)、個人自付等四種渠道償付。其中城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按照人均籌資標(biāo)準(zhǔn)成立醫(yī)保統(tǒng)籌基金，分住院、門診統(tǒng)籌雙向管理；此外根據(jù)大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)成立大病保險基金，用于大病統(tǒng)籌保障，且大病保險資金由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入，不另行征繳。2017年N區(qū)大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為40元/人。此外，個人自理與個人自付費(fèi)用既有聯(lián)系又存在區(qū)別。個人自理是指超出醫(yī)保報銷目錄外全部由個人承擔(dān)的費(fèi)用,個人自付一般指起付線以下或超出封頂線外的可報銷費(fèi)用。無論是個人自理還是個人自付費(fèi)用都將由個人賬戶或個人現(xiàn)金支付。N區(qū)2015—2017年參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用報銷結(jié)果顯示 （如表5所示）。

由表5可見，在住院費(fèi)用中，統(tǒng)籌基金支付的普通住院費(fèi)用部分在住院總費(fèi)用中占據(jù)很大的比重。此外，2017年統(tǒng)籌基金支付的平均住院費(fèi)用相比2016年下降2.2%，個人償付部分下降12.9%，說明N區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后住院費(fèi)用控制執(zhí)行更為嚴(yán)格。

關(guān)于特殊門診費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金雖然對特殊慢性病門診費(fèi)用提供一定報銷補(bǔ)償，但個人償付部分仍然在特殊門診總費(fèi)用中占據(jù)較大比重，其中2017年門診統(tǒng)籌基金對于特殊慢性病平均補(bǔ)償費(fèi)用和個人償付部分都出現(xiàn)較快水平增長，說明特殊門診費(fèi)用正急劇增長。

（五）未成年人醫(yī)療費(fèi)用支出增長速度加快

2017年成年人居民通過住院統(tǒng)籌基金、大病基金報銷的平均住院費(fèi)用下降比率明顯大于未成年居民，而整合前2015—2016年參保城鄉(xiāng)居民成年人平均住院費(fèi)用增長比率明顯大于未成年居民，見表6。

由于特殊慢性病多發(fā)于中老年人，疾病的特殊性讓成年人在特殊門診費(fèi)用補(bǔ)償對象中占絕大多數(shù)，且2017年特殊門診平均費(fèi)用支出出現(xiàn)小幅下降，綜合來看，參保城鄉(xiāng)居民成年人對特殊慢性病門診服務(wù)需求依舊旺盛。但令人意外的是，2017年未成年人在各項特殊門診平均費(fèi)用支出表現(xiàn)強(qiáng)勁增長，其主要原因可能是環(huán)境問題導(dǎo)致慢性病向年輕人群體蔓延和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化政策讓更多未成年居民納入醫(yī)保范疇，特別是廣大學(xué)生群體，這極大釋放了未成年人的醫(yī)療需求。

表5 N區(qū)參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用報銷情況

表6 N區(qū)參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用報銷結(jié)構(gòu)年齡分布狀況

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化對醫(yī)療費(fèi)用影響的實證分析

由第一部分分析可以初步判斷N區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對醫(yī)療費(fèi)用支出存在一定的影響，尤其是門診特殊費(fèi)用和大病保險費(fèi)用具有明顯轉(zhuǎn)移變化。文章將采用單因素方差方法驗證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化對醫(yī)療費(fèi)用變化的影響。

（一）數(shù)據(jù)來源及基礎(chǔ)指標(biāo)說明

數(shù)據(jù)來源于江西省G市N區(qū)醫(yī)療保險管理局統(tǒng)計2015—2017年參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)實際情況，共獲取有效樣本47428個。選取主要基礎(chǔ)指標(biāo)有參保時間、參保人員年齡（成年人與未成年人）、是否統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、住院總費(fèi)用、住院統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用、住院大病保險支付費(fèi)用、住院個人自費(fèi)、住院個人自付、特殊門診總費(fèi)用、特殊門診統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用、特殊門診大病基金支付費(fèi)用、特殊門診個人自費(fèi)、特殊門診外個人自付、特殊門診內(nèi)個人自付14個指標(biāo)。其中，將“是否統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！敝笜?biāo)賦值為1，代表“統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保”；賦值為0，代表 “未統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！?。此外，其他13個指標(biāo)值都由N區(qū)醫(yī)療保險管理局直接統(tǒng)計提供。

（二）單因素方差分析

“是否統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！敝笜?biāo)是一個標(biāo)準(zhǔn)的分類變量，各種住院、特殊門診支付費(fèi)用都是連續(xù)性變量，驗證住院、特殊門診醫(yī)療費(fèi)用在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保前后是否存在差異變化，因此可以考慮采用單因素方差分析。

單因素方差分析適用于一個處理因素干預(yù)下的觀察變量總體均值的差異分析，處理因素要求是分類變量，觀察變量是連續(xù)性變量，此外單因素方差分析還要求比較嚴(yán)格的方差齊次性。使用單因素方差分析，首先進(jìn)行方差齊次性檢驗，通過檢驗才可以繼續(xù)使用方差分析，否則將采用修正后的單因素方差分析模型。使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對樣本觀察變量檢驗是否滿足方差齊次性。方差齊次性檢驗的原假設(shè)是在各α水平下觀測變量總體方差具備齊次性（方差無顯著差異）。

檢驗結(jié)果如下（參見表7），在顯著性水平α=0.05下，只有住院總費(fèi)用顯著性P值＞0.05，說明住院總費(fèi)用指標(biāo)通過方差齊次性檢驗，其他觀測指標(biāo)均未通過，即單因素方差分析模型存在異方差問題。

異方差下檢驗兩個總體均值差異，目前主要解決方法有極大似然PB檢驗、Welch檢驗、廣義F檢驗，其中Welch檢驗由于精確度高、計算方便等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛運(yùn)用于樣本量適中或較大的情況下異方差下單因素方差分析中[12-13]。

計算Welch檢驗結(jié)果如下（參見表8），在α=0.05顯著性水平下，住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金和個人自費(fèi)承擔(dān)的部分P值＞0.05，所以未通過Welch檢驗，即認(rèn)為N區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合對住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金報銷費(fèi)用和個人自費(fèi)支出部分沒有顯著性影響，住院總費(fèi)用、住院個人自費(fèi)、住院個人自付部分以及所有特殊門診費(fèi)用的顯著性檢驗P值均＜0.05，檢驗結(jié)果表示N區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后住院總費(fèi)用、住院費(fèi)用大病保險保銷費(fèi)用、個人自付部分和所有特殊門診費(fèi)用的均值比較均有顯著性差異。

表7 單因素方差分析齊次性檢驗結(jié)果

表8 單因素方差分析Wclch檢驗結(jié)果

三、結(jié) 論

基于江西省G市N區(qū)2015—2017年整合前后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用支出變化情況，通過描述統(tǒng)計方法，深入分析城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化背景下醫(yī)療費(fèi)用變化特征，并利用單因素方差分析，實證檢驗城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化政策對醫(yī)療費(fèi)用變化的影響。研究發(fā)現(xiàn)：

（1）籌資水平急劇增長，農(nóng)村居民個人繳費(fèi)增幅大于收入增幅。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后醫(yī)?；鸹I資水平急劇增長，但農(nóng)村居民純收入增長速度遠(yuǎn)低于籌資標(biāo)準(zhǔn)，快速增長的籌資標(biāo)準(zhǔn)可能給農(nóng)村居民帶來一定的繳費(fèi)壓力。

（2）醫(yī)療費(fèi)用總額平穩(wěn)上升，但表現(xiàn)結(jié)構(gòu)差異：人均住院費(fèi)用增長速度放緩，人均特殊門診費(fèi)用增長速度加快。N區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，總體醫(yī)療費(fèi)用支出處于平穩(wěn)上升狀態(tài)，但醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)出現(xiàn)住院向門診轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，即人均住院費(fèi)用增長速度放緩，特殊門診費(fèi)用增長速度加快。可能原因在于整合后城鄉(xiāng)居民醫(yī)保對住院費(fèi)用控制取得一定成效，同時門診待遇提高刺激了門診醫(yī)療需求。

（3）未成年人醫(yī)療費(fèi)用增長速度大于成年人。未成年人無論是平均住院費(fèi)用支出還是特殊門診費(fèi)用支出的增長速度遠(yuǎn)大于成年人，尤其是門診費(fèi)用差異更為明顯，分析可能原因在于由于環(huán)境等影響特殊慢性病開始向年輕人群體擴(kuò)散，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一體化政策讓更多未成年居民納入醫(yī)保范疇，極大釋放了未成年人的醫(yī)療需求。

（4）除住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金和個人自費(fèi)支出部分，N區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合前后住院總費(fèi)用、住院費(fèi)用大病保險保銷費(fèi)用、個人自付部分和所有特殊門診費(fèi)用的均值比較均有顯著性差異。結(jié)合醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有必要積極應(yīng)對特殊門診可能遇到的費(fèi)用控制問題。