解 靜，張改英，李 菁，史 娜，代二慶△

(1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193； 2. 中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)后勤學(xué)院附屬醫(yī)院預(yù)防保健科，天津 300162； 3. 包頭市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，內(nèi)蒙古 包頭 014040)

高血壓病是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為主要特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，可對(duì)心血管系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害，使其形態(tài)、結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生明顯改變，稱為心血管系統(tǒng)重構(gòu)[1]。作為高血壓病靶器官損害結(jié)果之一的左心室重構(gòu)，是心臟事件發(fā)生的一個(gè)重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與高血壓病患者的心肌缺血、心律失常、心力衰竭甚至猝死等并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[2]。中醫(yī)學(xué)尚無高血壓病病名，但依其臨床特點(diǎn)屬于“眩暈”等范疇。眩暈病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)多為肝陽上亢、痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)，本虛多因髓海不足、肝腎陰虛、陰陽失衡[3]。臨床發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合在對(duì)高血壓病靶器官損害的防治中較單純西醫(yī)治療具有一定的優(yōu)勢(shì)[4-5]，但目前缺乏中醫(yī)辨證客觀化和治療規(guī)范化的科學(xué)依據(jù)。

本文將中醫(yī)辨證分型與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)相結(jié)合，探討高血壓病中醫(yī)證型與左心室?guī)缀螛?gòu)型的關(guān)系，以期更好地指導(dǎo)臨床辨證施治。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南(2010年修訂版)》高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，收集就診于武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院干部保健門診的高血壓病患者133例，其中男76例，女57例，男女比例為1.33∶1；年齡最大者84歲，最小者28歲，平均年齡(61.98±10.41)歲。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2002年修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，分為肝火亢盛型、痰濕壅盛型、陰虛陽亢型和陰陽兩虛型。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～90周歲；當(dāng)日未服用藥物且測(cè)量收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓病、妊娠或哺乳期婦女、合并有嚴(yán)重原發(fā)性疾病、語言障礙難以交流及精神病患者；患者知情同意并能自愿配合完成中醫(yī)證型及相關(guān)檢查的完整采集。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)2013ESH/ESC高血壓管理指南，將左心室?guī)缀螛?gòu)型分為[8]左心室正常構(gòu)型組和向心性重構(gòu)組、向心性肥厚組和離心性肥厚組。左心室正常構(gòu)型組：RWT(relative wall thickness,相對(duì)室壁厚度)≤0.42，LVMI(left ventricular mass index,左心室質(zhì)量指數(shù))正常；向心性重構(gòu)組：RWT>0.42，LVMI正常；向心性肥厚組：RWT>0.42，LVMI增加；離心性肥厚組：RWT≤0.42，LVMI增加，其中LVMI增加的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《亞洲高血壓合并左心室肥厚診治專家共識(shí)》[9]，即LVMI≥115 g/m2(男)和≥95 g/m2(女)。

1.4 研究方法

收集門診高血壓病患者的基本信息(包括姓名、性別、年齡、血壓水平等)，并對(duì)患者行高血壓病門診中醫(yī)病歷表格，確定中醫(yī)證型。采用GE LOGIC-E9彩色超聲診斷儀完成心臟彩超檢查，常規(guī)測(cè)量LVEDD(left ventricular end-diastolic diameter,左心室舒張末期內(nèi)徑)、IVST(interventricular septal thickness,室間隔厚度)和LVPWT(left ventricular posterior wall thickness,左心室后壁厚度)，依據(jù)Devereux公式[10]和2013ESH/ESC高血壓管理指南[8]計(jì)算LVMI、RWT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 左心室構(gòu)型分布情況

表1顯示，133例高血壓病患者中RWT≤0.42、LVMI正常者所占比例最高(39.85%)，其次分別為RWT>0.42、LVMI正常者(35.34%)和RWT>0.42、LVMI增加者(13.53%)，構(gòu)成比最小的則是RWT≤0.42、LVMI增加者(11.28%)。

表1 高血壓病患者左心室構(gòu)型分布比較 [例(%)]

2.2 各證型心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

表2顯示，肝火亢盛型、痰濕壅盛型、陰虛陽亢型和陰陽兩虛型在IVST及LVMI方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中肝火亢盛型在IVST、LVMI方面均明顯低于痰濕壅盛型、陰虛陽亢型和陰陽兩虛型，而陰陽兩虛型在IVST方面高于其他3個(gè)證型，陰虛陽亢型在LVMI方面則高于其他3個(gè)證型。經(jīng)組內(nèi)多重比較，肝火亢盛型在IVST方面分別比陰虛陽亢型和陰陽兩虛型高，而痰濕壅盛型在IVST方面則分別比陰虛陽亢型和陰陽兩虛型高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在LVMI方面，陰陽兩虛型分別與肝火亢盛型、痰濕壅盛型、陰虛陽亢型之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而各證型高血壓病患者在LVEDD、LVPWT方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 高血壓病患者不同中醫(yī)證型心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較

2.3 中醫(yī)證型與左心室構(gòu)型的關(guān)系

表3顯示，正常構(gòu)型組中痰濕壅盛型所占比例最大(47.17%)，其次分別為陰虛陽亢型(26.42%)和肝火亢盛型(18.87%)，而陰陽兩虛型最小(7.54%)。向心性重構(gòu)組中以肝火亢盛型和痰濕壅盛型所占比例最大，占本組72.34%；其次分別為陰虛陽亢型(17.02%)和陰陽兩虛型(10.64%)。向心性肥厚組以痰濕壅盛型和陰陽兩虛型為主，占本組77.78%。離心性肥厚組以陰陽兩虛型患者所占比例最大(40.00%)。

表3 高血壓病患者中醫(yī)證型與左心室構(gòu)型關(guān)系比較[例(%)]

3 討論

133例高血壓病患者中近1/3有左心室重構(gòu)現(xiàn)象，表明患者較易發(fā)生左心室重構(gòu)；而超過1/3無心室結(jié)構(gòu)異常，此時(shí)患者心功能或?yàn)檎?，或因高血壓病早期容量?fù)荷及心輸出量增加，使經(jīng)肺靜脈回流心房的血量增加，進(jìn)而左心室處于早期充盈期[11]。高血壓病伴左心室重構(gòu)的發(fā)生率較高達(dá)60.15%，且不同左心室重構(gòu)的順序?yàn)橄蛐男灾貥?gòu)組>向心性肥厚組>離心性肥厚組。因此，臨床中應(yīng)積極評(píng)估患者心臟結(jié)構(gòu)功能，并盡早進(jìn)行干預(yù)手段，以期有效減少心血管病事件的發(fā)生率，減少高血壓病靶器官損害，延緩病情進(jìn)展。

當(dāng)患者處于向心性重構(gòu)期時(shí)，其左心室結(jié)構(gòu)雖仍處于重構(gòu)指標(biāo)范圍，但已達(dá)正常構(gòu)型與肥厚性重構(gòu)的過渡期，此期患者不僅有心室腔增大的表現(xiàn)，而且心室舒縮功能亦受到嚴(yán)重威脅[12]。80例左心室重構(gòu)患者中，處于向心性重構(gòu)期者高達(dá)總?cè)藬?shù)的1/3以上(47例)，表明有很大一部分患者的心臟容量處于壓力低負(fù)荷與超負(fù)荷平衡狀態(tài)[13]，此時(shí)若經(jīng)有效抗高血壓治療，患者的血壓是可以恢復(fù)正常的，即左心室向心性重構(gòu)期對(duì)心血管事件的早期診斷具有重要意義[14]。

向心性肥厚是高血壓心臟病的早期典型表現(xiàn)，但由于肺靜脈受舒張期經(jīng)左心房向左心室流入血量減少等因素的影響，心室泵血功能和單位質(zhì)量心肌耗氧量尚維持正常[15]，即左心室未見明顯擴(kuò)張，患者主觀感受并不顯著但心臟構(gòu)型已發(fā)生改變。左心室重構(gòu)患者中約1/5(18例)的LVMI和RWT均顯著超過正常人，表明已有部分患者開始表現(xiàn)為心臟構(gòu)型的異常。

向心性肥厚期進(jìn)一步發(fā)展即進(jìn)入離心性肥厚期，此期患者左心室舒張功能和收縮功能雖均已受損，但僅表現(xiàn)為L(zhǎng)VMI異常，RWT仍處于正常范圍，這可歸結(jié)為心臟本身對(duì)壓力的適應(yīng)及容量負(fù)荷的增加。133例高血壓病患者中，離心性肥厚組所占比例較小，僅為11.28%，亦即只有很少一部分患者存在左心室舒張功能異常和收縮功能受損。

133例不同證型高血壓病患者的心臟結(jié)構(gòu)指標(biāo)均有不同程度的改變，其中肝火亢盛型患者的IVST和LVMI指標(biāo)明顯低于其他3個(gè)證型，說明肝火亢盛型患者的左心室損害較其他3個(gè)證型輕，這與郭磊磊等[16]研究結(jié)果相似。此外，陰陽兩虛型患者的IVST明顯高于其他3個(gè)證型，陰虛陽亢型次之。結(jié)合高血壓病中醫(yī)學(xué)演變規(guī)律[17]可推知，高血壓病患者在病變?cè)缙诙嘁姼位鹂菏⑿偷膶?shí)證表現(xiàn)，對(duì)左心室構(gòu)型影響較小，并以左心室向心性重構(gòu)的影像學(xué)表現(xiàn)為主；中期則以陰虛陽亢型證候特征為主，心臟彩超檢查多表現(xiàn)為左心室向心性肥厚的影像學(xué)特征；隨病程日久損陽耗陰，后期則常見陰陽兩虛型，此時(shí)更易引起心臟結(jié)構(gòu)的改變，表現(xiàn)為左心室離心性肥厚。

不同左心室構(gòu)型患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律亦佐證了上述結(jié)論，即肝火亢盛型和痰濕壅盛型、痰濕壅盛型和陰陽兩虛型以及陰陽兩虛型分別在向心性重構(gòu)組、向心性肥厚組和離心性肥厚組中占比最大。

綜上，高血壓病患者較易發(fā)生左心室重構(gòu)，且中醫(yī)證型與左心室構(gòu)型的變化具有一定關(guān)系；臨床中結(jié)合中醫(yī)辨證論治評(píng)估患者心臟結(jié)構(gòu)及功能變化，對(duì)患者病情預(yù)估及有效治療可起到良好效果。