劉 明，崔恩博，賈天野，陳素明，張樹永，鮑春梅，曲 芬

隨著臨床各種免疫抑制及抗菌藥物的廣泛使用，細(xì)菌性血流感染的發(fā)病率和耐藥率呈現(xiàn)不斷上升趨勢[1-2]，病死率因患者的基礎(chǔ)疾病及救治程序不同等差別較大，新西蘭、美國及歐洲報(bào)道細(xì)菌性血流感染病死率為18.4%～41.1%[3-5]；中國的狀況更加嚴(yán)重，敗血癥的病死率達(dá)到33.5%～48.7%[6-7]，救治成功的關(guān)鍵與正確抗感染治療的開始時(shí)間密切相關(guān)[8]。因此快速診斷血流感染成為臨床救治成功的關(guān)鍵，也是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的焦點(diǎn)。血培養(yǎng)被認(rèn)為是細(xì)菌性血流感染診斷的 “金標(biāo)準(zhǔn)”[9-10]。本文探討細(xì)菌性血流感染的臨床及病原微生物學(xué)特征，為臨床早期正確診療提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月1日—12月31日期間在本院住院的肝病患者發(fā)生細(xì)菌性血流感染者425例，除外同一患者同一部位的重復(fù)分離株，同時(shí)排除復(fù)數(shù)菌及污染菌感染的病例（包括血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間超過48 h、與臨床癥狀不符合、多培養(yǎng)瓶僅1瓶報(bào)警、致病性弱的病原等綜合分析判斷）。分析患者感染的臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)指標(biāo)包括：WBC及中性粒細(xì)胞百分比（percentage of neutrophil cells, NE%）、CRP（正常參考區(qū)間0.068～8.200 mg/L）、降鈣素原（procalcitonin，PCT），（正常參考區(qū)間0～0.5 ng/ml）。院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)為住院48 h后發(fā)生的感染[11]。

1.2 儀器與試劑 采用BacT/ Alert 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)微生物檢測儀（法國梅里埃公司生產(chǎn)）及配套的血培養(yǎng)瓶進(jìn)行血培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性報(bào)警后，使用血平板和中國藍(lán)平板傳種，VITEKⅡ微生物鑒定系統(tǒng)及藥物敏感性（藥敏）系統(tǒng)（法國梅里埃公司生產(chǎn)）進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏測定，藥敏測定選擇抗生素種類及判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[12]；質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和金黃色葡萄球菌ATCC 29213。血細(xì)胞分析采用XN-2000全血細(xì)胞自動(dòng)分析儀（日本希森美康公司生產(chǎn)）及配套試劑測定， CRP采用AU5800全自動(dòng)生化儀（日本奧林巴斯公司生產(chǎn)）及配套試劑測定，PCT采用羅氏E601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司生產(chǎn)）及配套試劑測定。1.3 標(biāo)本采集及鑒定藥敏 抗菌藥物治療前，以患者正在發(fā)冷發(fā)熱時(shí)或使用抗菌藥物前30 min嚴(yán)格無菌操作，抽取靜脈血標(biāo)本20 ml床旁分別接種需氧與厭氧血培養(yǎng)瓶，同時(shí)抽取3～5 ml于干燥管及2 ml于EDTA-K2抗凝血管內(nèi)，分別測定CRP、PCT、WBC及NE%。血培養(yǎng)陽性報(bào)警后，接種血平板和中國藍(lán)平板；培養(yǎng)的純菌落使用VITEKⅡ微生物鑒定系統(tǒng)及藥敏系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)菌的鑒定與藥敏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用CHISS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用四格表χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 單菌種細(xì)菌性血流感染患者425例全部是肝病患者，包括肝炎肝硬化236例，肝癌81例，重癥肝炎51例，酒精性肝硬化28例，自身免疫性肝炎肝硬化8例，肝膿腫6例，肝豆?fàn)詈俗冃愿斡不?例，藥物性肝硬化4例，原發(fā)性膽汁性肝硬化3例，其他肝病3例?；颊吣挲g12～85歲，平均年齡（48.82±18.19）歲，以40～60歲年齡組最多（53.65%）；男性是女性的2.83倍（314例∶111例），院內(nèi)感染309例（72.71%）；425例細(xì)菌性血流感染患者住院前3位科室分別為重癥監(jiān)護(hù)病房81例（19.06%），肝膽外科39例（9.17%），肝臟腫瘤科26例（6.12%），其余肝臟腫瘤放射治療科25例（5.88%），肝衰竭診療中心23例（5.41%），肝臟移植科19例（4.47%）。

2.2 臨床特征 425例細(xì)菌性血流感染患者的主要臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、休克。其中革蘭陰性菌感染患者發(fā)熱體溫平均為（38.66±1.44）℃，革蘭陽性菌感染患者發(fā)熱體溫平均為（37.63±0.95）℃，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；發(fā)熱伴寒戰(zhàn)172例（40.47%），發(fā)生感染性休克者73例（17.18%），同時(shí)合并腹膜炎214例（50.35%），各種臨床表現(xiàn)的發(fā)生率革蘭陰性菌感染者均明顯高于革蘭陽性菌感染者（詳見表1）。各種菌引起感染性休克的例數(shù)依次為：大腸埃希菌16株，肺炎克雷伯菌14株，腸桿菌屬3株，腸炎沙門菌2株，金黃色葡萄球菌5株，鏈球菌屬4株，屎腸球菌3株。

表1 革蘭陰性菌與革蘭陽性菌血流感染患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical characteristics between Gram negative bacteria and Gram positive bacteria

2.3 病原菌的分布 425例細(xì)菌性血流感染患者主要病原菌包括革蘭陰性菌226例（53.18%），革蘭陽性菌199例（46.82%）。最常見的革蘭陰性菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、粘質(zhì)沙雷菌、腸炎沙門菌和鮑曼不動(dòng)桿菌；革蘭陽性菌為凝固酶陰性葡萄球菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌、唾液鏈球菌和無乳鏈球菌。見表2。

2.4 其他感染指標(biāo) 425例細(xì)菌性血流感染患者檢測的其他感染指標(biāo)包括CRP、PCT、WBC及NE%。革蘭陰性菌與革蘭陽性菌感染患者的異常率分別是：CRP為98.23%和94.47%，PCT為87.17%和74.87%，WBC為72.57%和21.11%，NE%為94.70%和82.91%。革蘭陰性菌與革蘭陽性菌感染患者各感染指標(biāo)檢測結(jié)果比較，CRP、PCT、WBC及NE%水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（見表3）。

2.5 病原菌耐藥性 血流感染革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率氨芐西林最高，為80.50%，其他依次為復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林和頭孢曲松；革蘭陽性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率紅霉素最高，為73.20%，其他依次為青霉素、苯唑西林、克林霉素和環(huán)丙沙星，詳見表4。

表2 425例細(xì)菌性血流感染患者的分布及構(gòu)成Table 2 Distribution and constituent ratio of 425 cases with bacterial bloodstream infections

表3 血流感染革蘭陰性菌與革蘭陽性菌感染患者指標(biāo)比較Table 3 Comparison of infection indicators between Gram negative bacteria and Gram positive bacteria in bloodstream infections

表4 細(xì)菌性血流感染患者病原菌對(duì)抗生素的敏感性[株(%)]Table 4 Pathogen sensitivity to antibiotics in patients with bacterial bloodstream infections [strains(%)]

3 討 論

細(xì)菌性血流感染是臨床常見的重癥感染之一，近年來隨著侵入性治療等技術(shù)的普遍開展及免疫抑制劑的廣泛使用，細(xì)菌性血流感染率呈現(xiàn)上升趨勢[13]。本研究全部為肝病患者，以肝炎肝硬化、肝癌和重癥肝炎為主，這類重癥肝病患者由于宿主防御功能的下降與單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)嚴(yán)重受損、WBC粘附趨化與吞噬功能降低，同時(shí)，由于肝病患者腸道細(xì)菌的遷移、腹穿等技術(shù)操作使微生物侵襲機(jī)會(huì)增多。血流感染是肝病患者死亡的危險(xiǎn)因素，認(rèn)識(shí)其早期臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)特征，提高早期診治，是改善患者預(yù)后的重要措施。

本研究顯示發(fā)生血流感染的重癥肝病患者以中年男性為主，這與我國肝病患者的分布特征一致?；颊咧饕植加谥匕Y監(jiān)護(hù)病房、肝膽外科、腫瘤科等病區(qū)，因病情重且留置導(dǎo)管、各種植入裝置以及侵入性治療操作頻繁等原因增加了院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。

本研究顯示細(xì)菌性血流感染的主要臨床特征包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、休克。致病菌中革蘭陰性菌的檢出率明顯高于革蘭陽性菌，可能與革蘭陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素血癥關(guān)系密切[16]。臨床醫(yī)生可以在患者血培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)告時(shí)根據(jù)患者臨床特征進(jìn)行初步的診斷及經(jīng)驗(yàn)用藥。肝病患者血流感染的病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌和金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢，與其他疾病血流感染的優(yōu)勢菌組成不同[17]，特別是腸道病原菌包括腸炎沙門菌、氣單胞菌、弧菌等較少侵入血流的病原菌在肝病患者更易發(fā)生，與重癥患者的免疫功能低下有關(guān)，也與腸道細(xì)菌的移位有關(guān)。

目前，血培養(yǎng)為臨床診斷細(xì)菌性血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是血培養(yǎng)及鑒定耗時(shí)較長，不適合早期診斷。其他無創(chuàng)性快速檢測指標(biāo)可起輔助診斷作用。CRP是一種非特異性急性感染時(shí)相反應(yīng)蛋白，其水平和疾病的炎性反應(yīng)過程密切相關(guān)，可以反應(yīng)感染患者體內(nèi)的炎性發(fā)生程度，報(bào)告時(shí)間為2 h[18]。WBC和NE%是感染檢測最常規(guī)的篩選項(xiàng)目，NE%較中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)具有更高臨床診斷價(jià)值[19]。PCT目前已經(jīng)成為臨床實(shí)驗(yàn)室診斷全身感染時(shí)一項(xiàng)特異性指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于感染性疾病的診斷，指導(dǎo)臨床用藥，報(bào)告時(shí)間僅為1 h[20-22]，與CRP和WBC警示呼吸道感染具有同等功效[23]。研究結(jié)果顯示在血流感染患者的異常率除WBC外均在74%以上，且革蘭陰性菌組的CRP、PCT、WBC及NE%均明顯高于革蘭陽性菌組，這對(duì)臨床早期診斷及經(jīng)驗(yàn)用藥有一定的提示作用。須注意，肝硬化患者脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的血細(xì)胞計(jì)數(shù)中三系均降低，在WBC正常時(shí)，須結(jié)合NE%和其他感染指標(biāo)綜合判斷。因此，臨床采用CRP、PCT及NE%聯(lián)合血培養(yǎng)聯(lián)合檢測，可以為臨床診斷治療提供快速、可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

本研究分離病原菌中革蘭陽性菌199例，其中凝固酶陰性葡萄球菌（coagulase negative Staphylococcus, CNS）例數(shù)最多，共92例（21.65%）。臨床判斷CNS感染須結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及多部位采集標(biāo)本的陽性情況綜合判斷。近年來報(bào)道由CNS引起的感染逐年增多，已成為血液培養(yǎng)中最常分離的病原菌之一[24]，特別是對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染具有重要的臨床意義。主要原因可能為：隨著第三代頭孢菌素和碳青霉烯類抗菌藥物的廣泛使用，革蘭陰性桿菌生長受到抑制，葡萄球菌屬感染呈上升趨勢。本文研究對(duì)象均為肝病患者，其免疫力低下，各種侵入性操作導(dǎo)致患者皮膚黏膜受損，使病原菌更易從體外入侵；部分凝固酶陰性葡萄球菌可產(chǎn)生溶血素、殺白細(xì)胞素以及腸毒素和胞外粘性物質(zhì)，能減低機(jī)體免疫應(yīng)答、抑制吞噬功能、減低宿主的防御功能，從而有助于CNS的發(fā)生[25]。臨床通常難以區(qū)分是致病菌與污染菌，須結(jié)合臨床表現(xiàn)如突然的發(fā)熱和WBC升高等因素，血培養(yǎng)陽性報(bào)警時(shí)間＜48 h，連續(xù)2次及不同部位采集血液培養(yǎng)出同一種CNS，可考慮此菌感染[26]。

正確及時(shí)使用抗生素成為臨床醫(yī)生搶救成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[27-28]。通過對(duì)細(xì)菌性血流感染病原菌的耐藥率進(jìn)行分析，革蘭陰性菌對(duì)常用的抗菌藥物中，氨芐西林、復(fù)方新諾明、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林及頭孢曲松的耐藥率較高，而對(duì)阿米卡星、美羅培南及亞胺培南的敏感性很好；革蘭陽性菌對(duì)納入研究的抗菌藥物中，紅霉素、青霉素、苯唑西林、復(fù)方新諾明及環(huán)丙沙星的耐藥率比較高，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素的敏感性很好。同時(shí)，同為革蘭陰性菌的各個(gè)菌種對(duì)不同的抗生素耐藥性也不同，應(yīng)加強(qiáng)耐藥檢測，臨床密切結(jié)合藥敏結(jié)果正確選擇用藥，提高臨床救治率。細(xì)菌性血流感染病原菌的種類較多，引發(fā)感染因素較多，需要在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，把握住感染特征及規(guī)律性，正確應(yīng)用輔助感染檢測指標(biāo)，提高早期預(yù)判和診斷能力，及時(shí)正確治療，提高患者的生存率。