呂 穎，吳 珺， 李 淵

流行病學(xué)研究顯示，心力衰竭合并細(xì)菌感染性肺炎的發(fā)病率達(dá)374/1萬～593/1萬人[1]，合并細(xì)菌感染性肺炎導(dǎo)致患者心血管惡性結(jié)局發(fā)生率的上升，增加了患者的致殘率和病死率[2]。目前臨床上缺乏對于心力衰竭合并感染性肺炎的病情評估指標(biāo)，而對于患者的病情評估，能夠?yàn)榕R床治療方案的制定提供參考。血清降鈣素原（procalcitonin, PCT）、CRP、IL-6是體內(nèi)炎癥性因子指標(biāo)[3]；血漿腦鈉肽（brain natriuretic peptide, BNP）是評估心血管疾病患者心力衰竭的潛在參考指標(biāo)，在心肌細(xì)胞損傷或者心臟順應(yīng)性下降的患者中，BNP的表達(dá)顯著上升；T淋巴細(xì)胞亞群的改變反映出機(jī)體免疫功能的變化[4]。為了揭示不同的指標(biāo)與心力衰竭合并感染性肺炎的關(guān)系，從而為臨床患者的病情評估提供參考，本次研究選取我院2015年3月—2017年8月收治的慢性心力衰竭患者109例，探討了PCT、CRP、IL-6、BNP等的表達(dá)與心力衰竭合并感染性肺炎的關(guān)系，報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析我院2015年3月—2017年8月收治的慢性心力衰竭患者臨床資料109例，其中合并感染性肺炎患者44例（心衰感染組）、未合并感染性肺炎患者65例（單純心衰組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[5]；②細(xì)菌感染性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]；③心衰感染組患者經(jīng)呼吸道分泌物培養(yǎng)分離出病原菌確診；④所有患者均在我院接受治療；排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心力衰竭；②急性肺栓塞；③肺部腫瘤、結(jié)核疾病；④合并免疫系統(tǒng)疾病；⑤嚴(yán)重的肝、腎功能疾??；⑥甲狀腺功能疾?。虎呓肽陜?nèi)具有腦血管病史；⑧除肺部以外其他部位的感染。

2組患者年齡、性別、NYHA分級[7]、原發(fā)疾病構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），詳見表1。

表1 2組患者的一般情況Table 1 General information of patients in 2 groups

1.2 治療方法 所有患者在入院后均接受常規(guī)的抗心力衰竭藥物治療，包括硝酸甘油、利尿劑、洋地黃類藥物和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等，心衰感染組根據(jù)患者入院后的輔助檢查情況采用經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果及時(shí)調(diào)整。

1.3 指標(biāo)檢測方法 采集患者清晨空腹血5 ml，置于肝素鈉抗凝管中，采用流式細(xì)胞儀雙標(biāo)法進(jìn)行CD3+、CD4+、CD8+T細(xì)胞的檢測。相關(guān)標(biāo)記操作于5 ml抗凝管中進(jìn)行，100 μl全血與CD3-FITC/CD4-PE（或者CD8-PE）抗體室溫反應(yīng)25 min ，采用紅細(xì)胞裂解液optiLYse C 溶血素溶解紅細(xì)胞，PBS液體洗滌3遍，每次5 min，0.9% NaCl溶液重新懸浮細(xì)胞，上機(jī)檢測。FACS calibur流式細(xì)胞儀購自美國BD公司，threg檢測試劑盒購自羅氏檢測公司；采集入院后靜脈血，離心后收集上清液，采用免疫發(fā)光法檢測BNP水平，檢測儀器為美國Bio-Bad全自動酶標(biāo)儀，配套試劑盒購自羅氏檢測公司；采用全自動生化法檢測PCT、CRP、IL-6水平，配套試劑盒購自南京碧云天生物檢測公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，用±s表示，2組間比較采用成組t檢驗(yàn)（組間方差齊）、治療前后比較采用自身配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用四格表χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組血清炎癥因子及BNP水平比較 入院后心衰感染組血清PCT、CRP、IL-6、BNP水平高于單純心衰組（P均＜0.05），見表2。

表2 2組血清炎癥因子及BNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level between 2 groups(±s)

表2 2組血清炎癥因子及BNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level between 2 groups(±s)

組別 n PCT(μg/ml) CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) BNP(pg/ml) 心衰感染組 44 0.66±0.14 21.8±6.9 33.9±11.5 411.9±78.0 單純心衰組 65 0.43±0.11 8.3±2.0 21.4±8.2 209.8±63.4 t值 9.583 14.905 6.627 14.866 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 2組外周血T淋巴細(xì)胞亞群測定值比較 心衰感染組的CD3+、CD4+T細(xì)胞水平，CD4+/CD8+值均低于單純心衰組（P均＜0.05），CD8+T細(xì)胞水平與單純心衰組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表3。

2.3 2組治療前后的血清炎癥因子及BNP水平 心衰感染組和單純心衰組患者在治療后血清PCT、CRP、IL-6、BNP水平較本組治療前均顯著降低（P均＜0.05），心衰感染組下降幅度更大，見表4～6。

表3 2組外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）Table 3 Comparison of peripheral blood T lymphocyte subsets between 2 groups(±s)

表3 2組外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s）Table 3 Comparison of peripheral blood T lymphocyte subsets between 2 groups(±s)

組別 n CD3+ T 細(xì)胞 (%) CD4+ T 細(xì)胞 (%) CD8+ T 細(xì)胞 (%) CD4+/CD8+ 心衰感染組 44 51.8±6.4 30.5±4.7 22.8±2.8 1.06±0.21 單純心衰組 65 55.7±7.0 33.9±4.3 22.2±2.5 1.25±0.27 t值 -2.953 -3.901 1.209 -3.930 P值 0.004 0.000 0.229 0.000

表4 心衰感染組治療前后血清炎癥因子及BNP水平比較（±s，n=44）Table 4 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level before and after treatment in heart failure patients with infectious pneumonia (±s, n=44)

表4 心衰感染組治療前后血清炎癥因子及BNP水平比較（±s，n=44）Table 4 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level before and after treatment in heart failure patients with infectious pneumonia (±s, n=44)

時(shí)間 PCT(μg/ml) CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) BNP(pg/ml) 治療前 0.66±0.14 21.8±6.9 33.9±11.5 411.9±78.0 治療后 0.17±0.08 5.8±2.1 15.8±5.2 167.4±62.0 前后差值 d 0.49±0.11 16.0±3.4 18.1±3.8 244.5±59.3 t值 29.547 31.214 31.594 27.349 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表5 單純心衰組治療前后血清炎癥因子及BNP水平比較（±s，n=65）Table 5 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level before and after treatment in patients with heart failure alone (±s, n=65)

表5 單純心衰組治療前后血清炎癥因子及BNP水平比較（±s，n=65）Table 5 Comparison of serum inflammatory factor and BNP level before and after treatment in patients with heart failure alone (±s, n=65)

時(shí)間 PCT(μg/ml) CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) BNP(pg/ml) 治療前 0.43±0.11 8.3±2.0 21.4±8.2 209.8±63.4 治療后 0.15±0.07 3.9±1.6 14.7±7.5 157.8±55.0 前后差值 d 0.28±0.14 4.4±2.0 6.7±2.6 52.0±18.1 t值 16.124 17.736 20.775 23.162 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表6 2組治療前后血清炎癥因子及BNP變化值比較（±s）Table 6 Comparison of serum inflammatory factors and BNP change level before and after treatment in 2 groups(±s)

表6 2組治療前后血清炎癥因子及BNP變化值比較（±s）Table 6 Comparison of serum inflammatory factors and BNP change level before and after treatment in 2 groups(±s)

組別 n PCT(μg/ml) CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) BNP(pg/ml) 心衰感染組 44 0.49±0.11 16.0±3.4 18.1±3.8 244.5±59.3 單純心衰組 65 0.28±0.14 4.4±2.0 6.7±2.6 52.0±18.1 t值 8.353 22.397 18.610 24.581 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 2組治療前后的外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 心衰感染組和單純心衰組患者在治療后的CD3+、CD4+T細(xì)胞水平、CD4+/CD8+值較本組治療前均顯著升高（P均＜0.05），心衰感染組和單純心衰組患者治療后的CD8+T細(xì)胞水平較本組治療前變化不顯著（P均＞0.05）。 治療后心衰感染組組CD3+、CD4+T細(xì)胞上升幅度更大（P均＜0.05），但2組CD8+T細(xì)胞和CD4+/CD8+值變化幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表7～ 9。

表7 心衰感染組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s，n=44）Table 7 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in heart failure infection group (±s, n=44)

時(shí)間 CD3+ T細(xì)胞(%) CD4+ T細(xì)胞(%) CD8+ T細(xì)胞(%) CD4+/CD8+ 治療前 51.8±6.4 30.5±4.7 22.8±2.8 1.06±0.21 治療后 62.5±5.7 36.9±4.3 22.1±3.2 1.53±0.24 前后差值 d 10.7±3.6 6.4±2.5 0.7±0.2 0.47±0.12 t值 -8.282 -6.664 1.092 -9.776 P值 0.000 0.000 0.278 0.000

3 討 論

在心力衰竭患者中，心肺循環(huán)功能障礙或者體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，均能夠促進(jìn)感染性肺炎的發(fā)生，特別是在合并有明顯的射血分?jǐn)?shù)障礙的患者中，肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[7]。臨床上的長期觀察隨訪研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭合并肺部感染患者的病情進(jìn)展率較高，包括抗心力衰竭藥物治療后的患者病情波動幅度仍然較高[8]。而現(xiàn)階段臨床上缺乏對于心力衰竭合并肺部感染性疾病患者的評估指標(biāo)，雖然肺部CT或者心臟超聲等影像學(xué)檢查能夠?yàn)榛颊卟∏樵u估過程中發(fā)揮一定的作用，但影像學(xué)檢查評估病情預(yù)后的靈敏度較低，難以反映心力衰竭患者的病情波動情況。血清學(xué)指標(biāo)能夠在肺部感染性疾病的評估過程中發(fā)揮重要的作用，其經(jīng)濟(jì)、檢測方便，能夠在短期內(nèi)動態(tài)檢測。

PCT的上升預(yù)示著患者肺部感染性范圍的擴(kuò)大，增加了肺炎患者呼吸道平滑肌的痙攣風(fēng)險(xiǎn)[9]；CRP、IL-6作為炎癥效應(yīng)因子，2者的表達(dá)上升能夠誘導(dǎo)體內(nèi)MAPK炎癥性信號通路的激活，加劇了患者體內(nèi)炎癥性反應(yīng)或者氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度；BNP是心肌細(xì)胞順應(yīng)性改變過程中釋放的相關(guān)因子，BNP的上升能夠評估患者心肌細(xì)胞的舒張功能，預(yù)測心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；T淋巴細(xì)胞亞群比例的改變顯示機(jī)體免疫功能的變化，與感染病原種類和感染程度有關(guān)[10]。而本次研究對于相關(guān)炎癥性指標(biāo)的分析，能夠?yàn)榕R床上心衰合并感染患者的臨床預(yù)后評估提供參考。

在本次研究中，心力衰竭合并肺部感染組患者的血清中PCT、CRP、IL-6、BNP的表達(dá)濃度均明顯的高于單純心力衰竭組，差異較為明顯，提示了PCT、CRP、IL-6、BNP等指標(biāo)與患者病情進(jìn)展有關(guān)。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)后考慮與PCT、CRP等指標(biāo)的下列作用機(jī)制有關(guān)[11-12]：① PCT是在細(xì)菌的脂多糖、TNF-α、IL-6等炎癥因子刺激下機(jī)體多種細(xì)胞合成分泌的，通常在細(xì)菌等嚴(yán)重感染的情況下升高；② CRP、IL-6的上升能夠誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞對于肺泡上皮細(xì)胞的損傷，促進(jìn)患者肺部間質(zhì)細(xì)胞凋亡的發(fā)生；③合并有肺部感染的患者，其心肌細(xì)胞的損傷程度更高，心臟的順應(yīng)性下降更為明顯，心房細(xì)胞分泌的BNP可顯著上升。姜風(fēng)琴等[13]研究者也認(rèn)為，在合并有肺部感染的心力衰竭患者中，PCT的表達(dá)濃度可平均上升35%以上，同時(shí)肺部實(shí)質(zhì)性病變范圍越廣、急性感染的起病越急，PCT的上升越為明顯。CD3+和CD4+T細(xì)胞水平、CD4+/CD8+反映出患者的T淋巴細(xì)胞功能， CD3+和CD4+T細(xì)胞百分比的升高提示T細(xì)胞對病原體的吞噬和殺傷功能的提高。本研究感染組CD3+、CD4+T細(xì)胞水平、CD4+/CD8+值明顯的下降，這可能與感染后NK細(xì)胞、B細(xì)胞比例升高有關(guān)[14-15]。由于本研究未檢測NK細(xì)胞和B細(xì)胞的比例，也未能分析患者的CD3+、CD4+T細(xì)胞的絕對值，進(jìn)一步的臨床意義尚待研究。本研究顯示，治療后2組患者的體內(nèi)炎癥因子指標(biāo)和BNP均低于治療前，且下降明顯，提示相關(guān)指標(biāo)能夠?yàn)樵u估患者的治療轉(zhuǎn)歸提供一定的參考。治療后的2組患者的T淋巴細(xì)胞功能明顯的改善，CD3+和CD4+T細(xì)胞水平、CD4+/CD8+值明顯的上升，CD8+T細(xì)胞較本組治療前變化不顯著。

表8 單純心衰組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s，n=65）Table 8 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in heart failure group (±s,n=65)

表8 單純心衰組治療前后外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s，n=65）Table 8 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in heart failure group (±s,n=65)

時(shí)間 CD3+ T 細(xì)胞 (%) CD4+ T 細(xì)胞 (%) CD8+ T 細(xì)胞 (%) CD4+/CD8+ 治療前 55.7±7.0 33.9±4.3 22.2±2.5 1.25±0.27 治療后 63.1±6.0 37.4±4.8 23.0±2.8 1.59±0.23 前后差值 d 7.4±2.8 3.5±1.6 0.8±0.4 0.34±0.10 t值 -5.324 -3.603 1.933 -6.359 P值 0.000 0.001 0.055 0.000

表9 2組治療前后的外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化值比較（±s）Table 9 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in 2 groups (±s)

表9 2組治療前后的外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化值比較（±s）Table 9 Comparison of T lymphocyte subsets in peripheral blood before and after treatment in 2 groups (±s)

組別 n CD3+ T 細(xì)胞 (%) CD4+ T 細(xì)胞 (%) CD8+ T 細(xì)胞 (%) CD4+/CD8+ 心衰感染組 44 10.7±3.6 6.4±2.5 0.7±0.4 0.47±0.12 單純心衰組 65 7.4±2.8 3.5±1.6 0.8±0.4 0.34±0.10 t值 5.373 7.388 -1.281 0.088 P值 0.000 0.000 0.203 0.930

綜上所述，在心力衰竭合并肺部感染的患者中，PCT、CRP、IL-6、BNP的表達(dá)明顯上升，免疫功能明顯抑制，同時(shí)相關(guān)指標(biāo)在患者的治療轉(zhuǎn)歸過程中可以發(fā)揮一定的預(yù)后評估作用。