張志權(quán) 張葆青 劉金文 郭 達(dá)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)對(duì)中老年人健康威脅等同于心血管疾病而成為中老年人群中最常見(jiàn)的疾病之一[1]。在美國(guó)，患有骨關(guān)節(jié)炎的患者在其有生之年，治療關(guān)節(jié)炎的醫(yī)療支出為12.9萬(wàn)美元，成為了老齡化社會(huì)負(fù)擔(dān)的最主要因素之一[2]。早期治療目的以止痛、保護(hù)軟骨、延緩軟骨變性、保全關(guān)節(jié)功能為主。水針刀療法是吳漢卿教授結(jié)合小針刀療法及經(jīng)穴水針療法的基礎(chǔ)上的創(chuàng)新，具有閉合性松解、封閉、局部藥物治療等諸多療法融為一體的作用，本研究采用水針刀治療早期KOA，觀察水針刀治療KOA的短期療效及作用特點(diǎn)。

資料與方法

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～60歲，單側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛就診；②符合2007中華骨科學(xué)會(huì)推薦《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》的KOA患者[3]；③K-L影像學(xué)分級(jí)≤2級(jí)[4]；④首診時(shí)步行VAS≥4cm；⑤獲得知情同意書者。

1.2 人口資料

選取2016年7月-2017年5月廣東省中醫(yī)院骨傷科門診KOA患者80人，隨機(jī)分組為治療組(水針刀組)40例，對(duì)照組(塞來(lái)昔布組)40例。治療組男17例，女23例，年齡(57.9±7.20)歲，病程(58.63±7.14)個(gè)月，體重(57.5±8.27)kg；對(duì)照組男15例，女25例，年齡(58.0±7.12)歲，病程(59.87±8.68)個(gè)月，體重(56.5±7.38)kg。兩組患者性別、年齡、病程、體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 方法

2.1 治療組(T組)

D1、D7行水針刀治療，共2次為1療程。水針刀療法操作按《大成水針刀療法》中水針刀操作進(jìn)行[5]。

2.1.1 水針刀鎮(zhèn)痛松解液分別為注射用骨肽、維生素B12注射液、鹽酸利多卡因注射液。

2.1.2 操作方法 取膝關(guān)節(jié)內(nèi)外副韌帶附著點(diǎn)或平臺(tái)內(nèi)外緣骨質(zhì)增生痛處，按水針刀斜行進(jìn)針?lè)ǎ犊诰€與患處神經(jīng)、血管、肌腱平行進(jìn)針?；颊哐雠P位微屈膝，治療點(diǎn)常規(guī)消毒、鋪巾，根據(jù)病位深淺取1號(hào)扁圓刃無(wú)菌水針刀裝在已抽取鎮(zhèn)痛松解液的注射器上，刺入松解點(diǎn)，回抽無(wú)回血無(wú)異感(觸電感、灼痛)，先注入適量鎮(zhèn)痛松解液后行筋膜或骨膜扇形分離法治療。骨質(zhì)增生處用啄插削提松解法或刮鏟推平法，松解3～6次。術(shù)畢創(chuàng)可貼貼敷。

2.2 對(duì)照組(C組)

口服塞來(lái)昔布片，每天1次，每次400 mg；奧美拉唑腸溶片，每天1次，晨起服用每次20 mg。連續(xù)7天為1療程。

3 觀察指標(biāo)及方法

3.1 評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)

記錄兩組治療前第0天，首次治療第1天(D1)、二次治療第7天(D7)，隨訪1周(D14)，隨訪2周(D28)的步行VAS評(píng)分。WOMAC總積分，疼痛、僵硬、功能活動(dòng)三個(gè)維度評(píng)分。

3.2 觀察指標(biāo)

步行VAS評(píng)分作為首要結(jié)局指標(biāo)，由0～10 cm組成的線段，0分為無(wú)痛，10 cm為劇烈不能忍受的疼痛?？疾旎颊哌B續(xù)步行20米后膝關(guān)節(jié)疼痛程度。

WOMAC量表為次要結(jié)局指標(biāo)，分為總積分和疼痛、僵硬、功能活動(dòng)三個(gè)維度的評(píng)分。總分等于各維度總和，共為240分：疼痛積分0～50分；僵硬積分0～20分；功能積分0～170分。

4 統(tǒng)計(jì)分析

5 結(jié)果

5.1 兩組步行VAS評(píng)分比較

兩組步行VAS評(píng)分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，T組與C組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(F=5.953,P=0.019))，T組的即時(shí)止痛效應(yīng)及短期止痛效應(yīng)更加明顯，在D1、D7、D14、D28具有顯著的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢(shì)。C組停藥后出現(xiàn)疼痛反彈。見(jiàn)表1。

表1 兩組步行VAS評(píng)分比較

1.2 兩組WOMAC總積分、疼痛積分、僵硬積分、功能積分比較

見(jiàn)表2。兩組治療WOMAC總積分、疼痛積分、僵硬積分、功能積分無(wú)顯著差異(P>0.05)，基線平衡，具有可比性。

與治療前相比(D0)，D14、D28 T組和C組在WOMAC總積分、疼痛積分、僵硬積分、功能積分均得到改善，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但C組中D28的僵硬即分與治療前比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。

組間比較，D14時(shí)T組在WOMAC總積分、功能積分的改善與對(duì)照組無(wú)差異，在疼痛積分、僵硬積分與C組差異有顯著性(P<0.05)，說(shuō)明T組具有較好的鎮(zhèn)痛和緩解僵硬效果。D28時(shí)T組在WOMAC總積分、疼痛積分、僵硬積分、功能積分均較對(duì)C有顯著改善(P<0.05)，說(shuō)明T組的治療效應(yīng)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。

表2 兩組患者治療后WOMAC總積分、疼痛、僵硬、日常功能活動(dòng)積分比較

治療前后比較：1)D14，D28與(D0)相比P<0.05；2)D14，D28與D0相比P>0.05；組間比較：3)D14治療組與對(duì)照組相比P<0.05，2)D14治療組與對(duì)照組相比P>0.05；3)D28治療組與對(duì)照組相比P<0.05

6 討論

早期膝骨關(guān)節(jié)炎尚缺乏完全治愈的手段，由于其病變各期患者的關(guān)節(jié)疼痛均為主要的求診原因，因此臨床醫(yī)師將止痛對(duì)癥治療作為治療膝骨關(guān)節(jié)炎的主要策略[6]。選擇性COX-2抑制劑塞來(lái)昔布膠囊通過(guò)抑制前列腺素的合成產(chǎn)生抗炎鎮(zhèn)痛的效果[7]。研究認(rèn)為塞來(lái)昔布的有效半衰期為11小時(shí)，多次給藥的治療量無(wú)累積效應(yīng)，并且塞來(lái)昔布僅僅是抑制了炎癥反應(yīng)，并沒(méi)有從根本上改變KOA的進(jìn)程變[8]。王維山[9]等研究顯示口服塞來(lái)昔布治療膝骨關(guān)節(jié)炎，服藥期間Lequesne和VAS評(píng)分可顯著改善，停藥后Lequesne評(píng)分和VAS評(píng)分較服藥時(shí)有所增高，提示塞來(lái)昔布膠囊停藥后的疼痛反彈效應(yīng)。

本研究顯示口服塞來(lái)昔布1周治療后患者W-VAS疼痛評(píng)分得到短期改善，但停服后疼痛評(píng)分(D28)出現(xiàn)反彈；而水針刀療法治療1周，鎮(zhèn)痛效果更好，疼痛反彈更少，兩組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。WOMAC膝關(guān)節(jié)量表的評(píng)價(jià)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，塞來(lái)昔布干預(yù)組的僵硬評(píng)分反彈顯著，28天隨訪時(shí)與治療前無(wú)顯著差異(P>0.05)。組間比較表明，水針刀療法14天隨訪時(shí)疼痛、僵硬評(píng)分優(yōu)于塞來(lái)昔布組，至28日隨訪時(shí)WOMAC總積分、疼痛、僵硬、功能活動(dòng)均優(yōu)于塞來(lái)昔布組。李世通[10]觀察水針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效，Ⅰ期有效率為94.11%，Ⅱ期有效率為92.85%，Ⅲ期有效率為85.29%，Ⅳ期有效率為75.00%。張里援[11]觀察水針刀聯(lián)合通痹酊劑加熱敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。結(jié)果顯示觀察組臨床總有效率為92.5%,明顯優(yōu)于對(duì)照組(72.5%),觀察組疼痛VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分較對(duì)照組顯著下降(P<0.05)。該研究認(rèn)為水針刀聯(lián)合通痹酊劑加熱敷治療KOA患者效果理想,能夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛,降低關(guān)節(jié)炎指數(shù)。陳瑩等[12]采用小針刀聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有較好的近、遠(yuǎn)期療效，觀察組治療結(jié)束時(shí)有效率為96.6%，隨訪1年，有效率為89.7%，較對(duì)照組有顯著差異。與上述研究相似，本研究表明水針刀治療早期膝關(guān)節(jié)炎在改善癥狀，維持療效上優(yōu)于相同療程的塞來(lái)昔布治療。

劉建民等[13]認(rèn)為膝部經(jīng)筋弓弦力學(xué)特性維系了膝關(guān)節(jié)的正常生理功能。當(dāng)經(jīng)筋受損,會(huì)在其循行線路尤其是經(jīng)筋“結(jié)”“聚”部位出現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶,導(dǎo)致病變部位的疼痛和功能障礙。在經(jīng)筋弓弦力學(xué)的理論指導(dǎo)下，水針刀療法對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織進(jìn)行松解，消除關(guān)節(jié)內(nèi)高應(yīng)力點(diǎn)，局部注射藥物，達(dá)到緩解疼痛，作用持續(xù)的效果。松解液中所含骨肽注射液具有改善關(guān)節(jié)周圍微循環(huán)及組織營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù)，緩解疼痛，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用[14-15]；維生素B12參與神經(jīng)髓鞘修復(fù)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。因此水針刀療法在松解粘連瘢痕時(shí)局部注射松解液，能有效地減少滲出，消除局部的無(wú)菌性炎癥，達(dá)到止痛的效果，并阻斷再創(chuàng)傷-滲出-再粘連的惡性循環(huán)，有效防止再粘連的發(fā)生，作用持續(xù)。

綜上所述水針刀治療早期膝骨關(guān)節(jié)炎短期觀察具有鎮(zhèn)痛效果好，改善膝關(guān)節(jié)癥狀同時(shí)作用時(shí)間持續(xù)的特點(diǎn)。