饒幼琴 黎淑珍 石麗文 鄧碧池 陳 煒

血液透析(hemodialysis，HD)是目前臨床應(yīng)用極為廣泛的血液凈化技術(shù)，主要用于治療急、慢性腎功能衰竭，同時對急性中毒、嚴重感染、心衰及肝膽疾病均具有顯著療效，是搶救患者生命，延長生存期的有效手段[1]。功能良好且穩(wěn)定的血管通路是保障HD治療效果的重要基礎(chǔ)，直接動脈穿刺操作簡單、方便快捷，是急救透析或等待內(nèi)瘺成熟患者主要血管通路，同時還能節(jié)省動靜脈瘺手術(shù)開支，節(jié)約醫(yī)療成本，并有效避免插管并發(fā)癥發(fā)生，減小HD治療對患者日常生活的影響，故而成為許多患者尤其是經(jīng)濟條件較差的患者優(yōu)先選擇方案[2-3]。穿刺點出血是直接動脈穿刺最常見的并發(fā)癥之一，有效的針管固定和出血危險因素干預(yù)是降低透析時和透析后穿刺點出血的有效措施，3M加壓固定膠布是近年來臨床應(yīng)用較為廣泛的固定方法，對鼻胃管、穿刺針管等都具有良好固定效果，但若護理不當，依然有較高風(fēng)險發(fā)生出血、感染等并發(fā)癥[4-5]。本文主要研究采用預(yù)見性護理聯(lián)合3M加壓固定膠布進行干預(yù)對HD患者直接動脈穿刺點出血風(fēng)險的影響，現(xiàn)將具體結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2017年12月我院采用直接動脈穿刺建立血管通路進行HD治療的患者194例，采用隨機數(shù)字表法均分為兩組，各97例。觀察組男56例，女41例，年齡29～76歲，平均(52.73±8.46)歲，其中急性腎衰13例、慢性腎衰62例、急性中毒6例、嚴重感染4例、其它12例；穿刺血管橈動脈41例，足背動脈56例；對照組男52例，女45例，年齡26～78歲，平均(53.14±8.92)歲，其中急性腎衰15例、慢性腎衰58例、急性中毒7例、嚴重感染6例、其它11例；穿刺血管橈動脈44例，足背動脈53例；兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及治療方法等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準：①臨床診斷明確，滿足HD治療適應(yīng)證且排除相關(guān)禁忌證；②年齡18～80歲；③患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①伴惡性腫瘤；②伴心功能不全或心律失常；③伴凝血機制障礙或出血傾向；④此前1周內(nèi)曾行外科手術(shù)治療；⑤伴嚴重高血壓或腦血管意外；⑥伴精神疾病或認知障礙。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者在充分進行病情和血管情況評估的基礎(chǔ)上，選擇橈動脈或足背動脈行直接穿刺建立血管通路，對照組穿刺完成后采用常規(guī)膠帶固定穿刺針和導(dǎo)管并給予HD常規(guī)護理，內(nèi)容包括：①穿刺前詳細告知患者及家屬動脈穿刺操作過程，緩解患者緊張、焦慮情緒，使其能更好的配合完成穿刺和透析治療，并向患者交代穿刺完成后注意事項，出現(xiàn)任何不適需及時向醫(yī)護人員反饋；②穿刺前充分評估患者病情和血管情況，然后針對每位患者制定個體化穿刺方案，選擇合理血管和部位進行穿刺；③對護士進行生理解剖、操作技能和心理素質(zhì)培訓(xùn)，穿刺操作過程中合理選擇穿刺點，嚴格執(zhí)行無菌操作，盡量做到一次穿刺成功，避免因重復(fù)操作造成血管壁損傷，同一患者盡量由固定操作者進行穿刺，因其對患者血管走行方向和位置深淺更為熟悉，有利于一次穿刺成功，老年患者因皮膚松弛，脂肪組織減少，血管容易產(chǎn)生滑動，穿刺時盡量繃緊皮膚使血管固定，再尋找搏動最強位置進行穿刺；④體外循環(huán)建立后需監(jiān)測患者生命體征，加強巡視，定時詢問并記錄患者主觀感受，協(xié)助患者選擇合理體位，保持穿刺肢體制動，發(fā)現(xiàn)穿刺針移位或并發(fā)癥發(fā)生應(yīng)及時處理；⑤透析結(jié)束后進行有效壓迫和包扎止血，觀察有無出血、腫脹等并發(fā)癥出現(xiàn)并采取相應(yīng)處理措施，對患者進行健康教育，提高其預(yù)防、識別和處理出血、血腫的意識和能力。

觀察組預(yù)先將3M固定膠布裁剪為邊長7.5×6 cm大小方塊，根據(jù)穿刺針針翼大小，在正中位置剪取4.8×1.5 cm大小相應(yīng)切口，方法為先在與6 cm邊長平行且距其約1.35 cm的兩側(cè)剪取1.5 cm切口，然后在切口兩端且與切口垂直方向向中間剪取0.8 cm切口，這樣可以避免固定后穿刺針針翼擠壓皮膚，提高舒適度，同時可有效減小針翼張力，使固定更加牢靠，穿刺成功后采用無菌膠貼貼在穿刺點處然后用預(yù)先剪好的3M固定膠布固定穿刺針及動脈管路(圖1)。并在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上針對直接動脈穿刺點出血危險因素進行預(yù)見性護理，具體方法如下：①透析結(jié)束時在穿刺點上放置2 cm×1 cm×1 cm無菌紗布卷并用食中二指垂直按壓15～30 min，再采用寬2 cm的3M加壓膠布加壓固定該無菌紗布卷1.5～2.5 h；②采取有效措施控制患者血壓水平，囑患者調(diào)整生活及飲食習(xí)慣，保持胃腸道通暢，積極預(yù)防呼吸道感染，避免因咳嗽或用力排便等不良行為造成血管損傷部位撕裂出血；③HD治療過程肝素的應(yīng)用可能是誘發(fā)或加重穿刺點出血的重要原因，因此穿刺前需檢查患者凝血功能狀態(tài)并根據(jù)患者具體情況調(diào)整肝素劑量，在有效防止血栓形成的基礎(chǔ)上盡量降低穿刺點出血風(fēng)險；④HD治療患者常因尿毒癥等基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致機體凝血功能異常，故動脈穿刺應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和禁忌證，需長期透析治療患者應(yīng)盡快建立動靜脈內(nèi)瘺，避免因重復(fù)穿刺加重血管壁損傷，導(dǎo)致穿刺點出血風(fēng)險增加。

圖1 3M加壓固定膠布剪切方法

1.3 觀察指標

①膠帶固定效果：觀察并記錄兩組透析治療過程中因膠帶發(fā)生脫落、卷邊及不粘等因素引起的穿刺針松脫發(fā)生情況。②皮膚不適：比較兩組HD治療中膠帶固定部位皮膚過敏及受損發(fā)生情況。③出血風(fēng)險：記錄兩組穿刺點出血、血腫及假性動脈瘤及遲發(fā)型出血(HD治療結(jié)束6 h后發(fā)生的穿刺點出血)發(fā)生率。④出血及血腫嚴重程度：比較兩組發(fā)生穿刺點出血后止血時間以及血腫直徑大小。⑤患者滿意度：自制調(diào)查問卷統(tǒng)計兩組患者治療結(jié)束后對治療及護理過程滿意率，共分為非常滿意、滿意、一般及不滿意4個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組膠帶固定效果及皮膚不適發(fā)生情況比較

觀察組穿刺針脫落、皮膚過敏及皮膚受損發(fā)生情況低于對照組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組膠帶固定效果及皮膚不適發(fā)生情況比較n(%)

2.2 兩組穿刺點出血、血腫及假性動脈瘤發(fā)生情況比較

觀察組穿刺點出血、血腫及假性動脈瘤發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組出血、血腫及假性動脈瘤發(fā)生情況比較n(%)

2.3 兩組穿刺點出血及血腫嚴重程度比較

觀察組平均止血時間少于對照組，血腫直徑小于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者滿意度比較

觀察組和對照組患者滿意率分別為96.91%和89.69%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

分組n止血時間(min)血腫直徑(cm)觀察組9727.46±5.133.49±0.71對照組9732.87±6.243.92±0.78t6.5964.015P<0.05<0.05

表4 兩組患者滿意度比較 n(%)

3 討論

直接動脈穿刺目前經(jīng)濟困難、多次內(nèi)瘺手術(shù)不成功或懼怕手術(shù)堅決拒絕行內(nèi)瘺手術(shù)和中心靜脈置管的患者，該穿刺方法存在許多不足，如穿刺難度相對較大，穿刺點容易發(fā)生出血、血腫、感染等并發(fā)癥，因此要求臨床治療過程中除了要求掌握正確穿刺技巧，提高穿刺正確性之外，采取合理有效的止血方案和護理措施進行干預(yù)也極為重要[6]。大量臨床數(shù)據(jù)顯示，HD直接動脈穿刺點出血與穿刺所致血管壁損傷、HD過程中抗凝治療、血管閉合及加壓包扎操作不當?shù)纫蛩仃P(guān)系密切[7]，因而在HD治療過程中除提高穿刺操作技術(shù)和熟練度，嚴格掌握肝素等藥物適應(yīng)癥和劑量外，采用預(yù)見性護理進行干預(yù)對有效避免操作不當，降低穿刺點出血風(fēng)險也具有重要意義。

研究顯示，針管松脫不僅影響HD治療效果，還可能導(dǎo)致穿刺點出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，因而采取更加牢固的固定方式極為重要，3M加壓固定膠帶以含彈力絲的紡織棉布為背襯，正面為低敏性醫(yī)用壓力膠，不僅粘性強，還具備防水效果，在浸濕的情況下依然能保持牢固的固定效果，可有效防止穿刺針管脫落，且對皮膚刺激性小，同時具有良好的透氣效果，粘貼在皮膚上對汗液及滲出物蒸發(fā)無明顯影響，可有效保持局部皮膚干燥，減少皮膚過敏和角質(zhì)層損傷，提高患者舒適度；此外，由于彈性和順應(yīng)性良好，不僅能緩沖局部皮膚壓力，3M加壓固定膠帶還可隨肌肉運動而隨意伸縮，明顯減少因肌肉活動造成膠帶牽拉作用和皮膚損傷[8]。本研究將3M加壓固定膠帶根據(jù)穿刺針翼形狀加以裁剪，不僅可加強固定效果，減少針管松脫，還可有效避免針管硬質(zhì)材質(zhì)直接擠壓皮膚，降低局部皮膚損傷風(fēng)險。結(jié)果顯示，本研究中兩組患者穿刺針脫落、皮膚過敏及皮膚受損發(fā)生率無明顯差異，其原因可能是治療時間較短，因此固定膠帶發(fā)生卷邊、不粘或脫落的幾率降低，同時對局部皮膚損傷也較輕。

穿刺點出血是HD治療直接動脈穿次最主要的并發(fā)癥之一，也是制約其臨床廣泛開展的重要原因，因此明確穿刺點出血危險因素并進行針對性的預(yù)見性護理對提高HD治療效果具有重要意義。既往臨床經(jīng)驗顯示，直接動脈穿刺點出血主要因素大致可分為患者自身因素和醫(yī)療操作因素兩類，其中前者包括高血壓、凝血功能障礙以及咳嗽、用力排便等；后者則包括HD治療前肝素抗凝治療劑量偏大，或穿刺點包扎欠牢固等[9]。本研究中觀察組患者采用3M加壓固定膠帶對穿刺點進行加壓包扎，明顯提升了包扎牢固程度，降低穿刺點出血風(fēng)險；同時在常規(guī)護理基礎(chǔ)上開展預(yù)見性護理，針對穿刺點出血危險因素進行干預(yù)，如仔細核查患者凝血功能，酌情降低肝素用藥劑量；積極降低血壓水平，維持患者血壓穩(wěn)定；調(diào)整飲食和生活習(xí)慣，保持排便通暢，預(yù)防肺部感染；提高動脈穿刺操作水平，避免反復(fù)穿刺等。結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組出血、血腫及假性動脈瘤發(fā)生率和嚴重程度均明顯低于對照組，表明3M加壓固定膠帶配合預(yù)見性護理可有效降低HD治療動脈穿刺點出血風(fēng)險，同時，良好的包扎和護理工作也獲得患者高度滿意，使觀察組患者滿意率明顯高于對照組。

綜上所述，3M加壓固定膠布配合預(yù)見性護理可有效降低HD治療直接動脈穿刺點出血風(fēng)險，提高患者滿意度。