曾少華 洪桂洵 饒良俊 楊智云

聽神經(jīng)瘤是起源于前庭神經(jīng)的良性腫瘤，目前仍以手術(shù)治療為主[1-3]。常規(guī)MRI檢查是腦腫瘤常用有效的檢查方法，聽神經(jīng)瘤因其特殊部位容易診斷，但在術(shù)前評估的臨床應(yīng)用價值文獻(xiàn)報道不多[4-6]。本組分析一組病例的MRI資料，與手術(shù)所見、病理結(jié)果對照，評估常規(guī)MRI在聽神經(jīng)瘤術(shù)前評估的臨床應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2014年3月-2016年6月在我院經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的聽神經(jīng)瘤患者87例，所有患者在術(shù)前行常規(guī)MRI平掃及增強(qiáng)掃描，其中男43例(49.43%)，女44例(51.57%)。臨床表現(xiàn)為聽力下降66例(75.86%)，耳鳴34例(39.08%)，頭暈、走路不穩(wěn)32例(36.78%)，面部麻痹14例(16.09%)，頭痛13例(14.94%)，面部抽搐1例(1.15%)?；颊吣挲g18～77歲，平均年齡49.68±12.92歲。腫瘤右側(cè)發(fā)病41例(47.13%)，左側(cè)發(fā)病46例(52.87%)。

1.2 MRI檢查

所有患者使用Verio 3.0 T磁共振掃描儀行常規(guī)MRI檢查。患者采用仰臥位，頭線圈，掃描序列及參數(shù)：橫軸位自旋回波T1WI序列：TR/TE 400/95 ms，層厚/間隔6/1.2 mm，視野220×220 mm；快速自旋回波T2WI序列：TR/TE 4500/105 ms，層厚/間隔6/1.2 mm，視野240×240 mm冠狀位水抑制T2WI序列：TR/TE 5500/69 ms，層厚/間隔6/1.8 mm，視野220×220 mm；增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈快速注射對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，常規(guī)橫軸位、冠狀位及矢狀位掃描。

1.3 圖像分析

所有圖像傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)，以手術(shù)所見、病理所見為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對比分析。由兩名高年資神經(jīng)放射學(xué)醫(yī)師在不知道手術(shù)、病理結(jié)果條件下，對圖像進(jìn)行觀察、分析，意見不統(tǒng)一時，采用協(xié)商方法達(dá)到統(tǒng)一。重點(diǎn)觀察以下內(nèi)容：

1.3.1 腫瘤形態(tài)學(xué)表現(xiàn) 觀察腫瘤形態(tài)、大小、邊界、信號變化，腫瘤信號特點(diǎn)以正常小腦信號作參考標(biāo)準(zhǔn)。將囊變定義為常規(guī)MRI中T1WI低信號，T2WI高信號且增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化區(qū)域。分型：根據(jù)腫瘤囊變成分是否超過其體積50%，將腫瘤分成實(shí)質(zhì)型，囊型2種[7-9]。分級：按2001 年日本聽神經(jīng)瘤多學(xué)科共識會議提出的標(biāo)準(zhǔn)分級[10]。0級：完全局限于內(nèi)聽道內(nèi)；1級：內(nèi)聽道以外1～10 mm；2級：內(nèi)聽道以外11～20 mm；3級：內(nèi)聽道以外21～30 mm；4級：內(nèi)聽道以外31～40 mm；5級：內(nèi)聽道以外>40 mm。取腫瘤三個測量徑線的最大值。

1.3.2 腫瘤與內(nèi)聽道關(guān)系 內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤是否充滿內(nèi)聽道底，以T2WI上腫瘤遠(yuǎn)端達(dá)內(nèi)聽道底，無腦脊液高信號影為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系 觀察面聽神經(jīng)內(nèi)聽道段、腦池段、三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、后組顱神經(jīng)、小腦半球及腦干與腫瘤的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤的一般形態(tài)及MR診斷

87例腫瘤中腫瘤的左右徑平均為31.09±9.94 mm(8 mm～57 mm)，前后徑平均為29.89±9.27 mm(6 mm～53 mm)，上下徑平均為28.75±9.18 mm(5 mm～52 mm)。1.15%(1/87)腫瘤完全位于內(nèi)聽道內(nèi)，腫瘤呈橢圓形，內(nèi)聽道無擴(kuò)大。3.45%(3/87)腫瘤局部向顳骨擴(kuò)展，腫瘤位于顳骨內(nèi)部分與位于CPA部分呈“啞鈴狀”。其余95.40%(83/87)腫瘤跨內(nèi)聽道口，較小的腫瘤呈蒂在內(nèi)聽道的“蘑菇狀”，較大腫瘤多呈不規(guī)則形，向CPA延伸(圖1)。94.25%(82/87)內(nèi)聽道呈喇叭口樣擴(kuò)大。根據(jù)其位置、形態(tài)特點(diǎn)，87例常規(guī)MRI診斷為聽神經(jīng)瘤，與病理診斷神經(jīng)鞘瘤符合率100%(87/87)。

圖1女，51歲，手術(shù)病理證實(shí)為左側(cè)實(shí)質(zhì)型聽神經(jīng)瘤。1a)T2WI像，腫瘤(白箭頭)充滿內(nèi)聽道底，蒂在內(nèi)聽道，與聽神經(jīng)瘤左側(cè)CPA部分呈“蘑菇征”，腦干、同側(cè)小腦半球受壓，左側(cè)橋臂見水腫(黑箭頭)；1b)T1WI像，腫瘤(黑箭頭)呈均勻低信號，與橋腦、橋臂分界清晰；1c)腫瘤(黑箭頭)呈明顯均勻強(qiáng)化

腫瘤合并出血占6.90%(6/87)，表現(xiàn)為T1WI呈高信號，T2WI及冠狀位T2WI FLAIR呈低或高信號，其中2例可見液-液平面形成，1例周緣見弧形低信號包繞，代表含鐵血黃素沉著，增強(qiáng)掃描出血未見強(qiáng)化(圖2)。

腫瘤分級與囊變率見表1，與手術(shù)所見一致。87例中實(shí)質(zhì)型占78.16%(68/87)，囊型占21.84%(19/87)。腫瘤直徑越大，級別越高腫瘤出現(xiàn)囊變率越高，手術(shù)難度及風(fēng)險越高。分級與囊變率各組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖2男，67歲，手術(shù)病理證實(shí)為左側(cè)囊型聽神經(jīng)瘤并出血。2a)T1WI像，腫瘤明顯囊變，且囊變區(qū)域內(nèi)見液-液平面形成，下部出血(黑箭頭)呈等稍高信號，腦干、小腦半球受壓，第四腦室變形；2b)T2WI像，腫瘤未充滿內(nèi)聽道底，囊變區(qū)呈高信號，可見液-液平面，后部出血(黑箭頭)呈低信號

圖3男，30歲，病理證實(shí)左側(cè)實(shí)質(zhì)型聽神經(jīng)瘤。T2WI像，右側(cè)等信號的腫瘤(白箭頭)推壓左側(cè)三叉神經(jīng)腦池段(黑箭頭)，使其略向內(nèi)移動

表1 腫瘤分級與囊變情況 (n)

2.2 腫瘤與內(nèi)聽道關(guān)系

87例中52%(45/87)腫瘤充滿內(nèi)聽道底部，其中10例術(shù)中內(nèi)聽道底部仍有少許間隙，符合率為77.8%。48%(42/87)腫瘤未充滿內(nèi)聽道底。腫瘤大小分級與之無統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。詳見表2。

表2腫瘤大小分級與腫瘤是否充滿內(nèi)聽道底部關(guān)系n(%)

分級大小(mm)例數(shù)及比例充滿內(nèi)聽道底例數(shù)及比例未充滿內(nèi)聽道底例數(shù)及比例0-2級≤207(8.05)3(3.45)4(4.60)3級21～3026(29.88)11(12.64)15(17.24)4級31～4033(37.93)17(19.54)16(18.39)5級≥4021(24.14)14(16.09)7(8.05)總計87(100)45(51.72)42(48.28)

2.3 腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系

腫瘤壓迫腦干患側(cè)面及同側(cè)小腦半球，合并同側(cè)腦干、小腦水腫占5.75%(5/87)，合并幕上腦積水占31.18%(28/87)，合并小腦扁桃體疝占1.15%(1/87)。常規(guī)MRI三叉神經(jīng)顯示率19.54%(17/87)(圖3)，展神經(jīng)顯示率10.34%(9/87)，面神經(jīng)內(nèi)聽道段顯示率為0，腦池段1.15%(1/87)、后組顱神經(jīng)顯示率低為0，鄰近的小血管顯示差。腫瘤最大徑≤20 mm即0～2級者腦干、小腦無受壓，當(dāng)腫瘤最大徑>21 mm即3級以上者腦干、小腦受壓，腫瘤級別越高受壓變形越明顯，當(dāng)腫瘤最大徑≥40 mm時，腦干、小腦100%出現(xiàn)受壓變形。其中13例(14.94%)手術(shù)所見腫瘤與腦干粘連，MR未能顯示。

3 討論

聽神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見腫瘤，占橋小腦區(qū)腫瘤的90%[11]。術(shù)后死亡率及致殘率在上世紀(jì)90年代仍比較高[12]，隨著科學(xué)進(jìn)步，其術(shù)后死亡率、致殘率明顯下降。其中影像技術(shù)的發(fā)展，尤其是MRI在術(shù)前診斷、腫瘤分級分期、手術(shù)風(fēng)險等評估具有重要意義，為手術(shù)保駕護(hù)航起重要作用。

3.1 聽神經(jīng)瘤MRI診斷

聽神經(jīng)瘤發(fā)生在特定的部位，具有典型的MR表現(xiàn)，術(shù)前診斷正確率高[11]。本組87例常規(guī)MRI術(shù)前診斷與手術(shù)、病理診斷符合率100%。當(dāng)腫瘤較小時可完全位于內(nèi)聽道內(nèi)，腫瘤的形態(tài)呈橢圓形或不規(guī)則形，在T2WI像上可見在充滿腦脊液的內(nèi)聽道內(nèi)“橢圓形充盈缺損影”，當(dāng)腫瘤較大時，向阻力較小的內(nèi)聽道外橋小腦角池生長，蒂在內(nèi)聽道，向CPA擴(kuò)展的“蘑菇征”，此征象在本組病例中94.25%可見。聽神經(jīng)瘤這種從內(nèi)聽道內(nèi)向內(nèi)聽道外生長，致內(nèi)聽道不同程度喇叭口樣擴(kuò)大是診斷聽神經(jīng)瘤重要依據(jù)。

聽神經(jīng)瘤信號變化主要取決于腫瘤囊變及出血情況。腫瘤可以為完全實(shí)性、囊實(shí)性或囊性[7-9]。實(shí)性部分T1WI為等信號，T2WI為等、稍高信號，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化明顯，囊變部分T1WI低信號，T2WI為高信號，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化。本組資料顯示聽神經(jīng)瘤囊變率高，而且隨著腫瘤體積的增大，腫瘤出現(xiàn)囊變的幾率越大，因此較大的腫瘤T2WI信號往往混雜，出血區(qū)可見液-液平面。

3.2 腫瘤分級、分型

聽神經(jīng)瘤是否局限在內(nèi)聽道內(nèi)，及向橋小腦腳區(qū)擴(kuò)展的大小直接關(guān)系的手術(shù)的入路的選擇及手術(shù)的難易程度。腫瘤完全局限內(nèi)聽道內(nèi)，為0級，手術(shù)風(fēng)險低。如腫瘤向橋小腦角區(qū)擴(kuò)展越大，級別越高，腦干、小腦受壓越明顯，手術(shù)風(fēng)險越高，難度越大。本組資料結(jié)果顯示腫瘤最大徑>21 mm時，87.36%病例腦干受壓移位，根據(jù)常規(guī)MR估計腫瘤的大小及分級準(zhǔn)確，與手術(shù)所見符合率高。

腫瘤分型，聽神經(jīng)瘤易囊變，根據(jù)囊變情況分型，直接與面聽神經(jīng)的保留密切相關(guān)。腫瘤囊變意味著面聽神經(jīng)與腫瘤的粘連程度增加，面聽神經(jīng)功能保護(hù)更加困難[13-14]。MR分型與手術(shù)所見基本符合。如腫瘤合并出血，術(shù)中出血的風(fēng)險增加，本組資料有6.90%腫瘤內(nèi)出血，手術(shù)中應(yīng)引起重視。

2.3 腫瘤與內(nèi)聽道的關(guān)系決定手術(shù)方式的選擇

乳突氣化好，局限于內(nèi)聽道腫瘤可以選擇顱中窩入路或迷路入路。當(dāng)腫瘤完全局限在內(nèi)聽道內(nèi)時，常采用顱中窩入路，此種術(shù)式聽力保留效果好。當(dāng)腫瘤的最大徑在25～30 mm并且患者無有效聽力時，可以選擇迷路入路，腫瘤越小，該入路手術(shù)效果越好[15]。當(dāng)腫瘤最大徑>31 mm，推薦枕下乙狀竇入路，因?yàn)槠湟曇拜^大，手術(shù)操作更容易。此外，入路的選擇與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[16]。本組87例患者中僅1例腫瘤完全局限于內(nèi)聽道內(nèi)選擇了迷路入路，其余86例(98.85%)均選擇枕下乙狀竇入路，顯然與手術(shù)者的個人習(xí)慣有關(guān)，也對更好保護(hù)面神經(jīng)功能有關(guān)。腫瘤是否充滿內(nèi)聽道對面神經(jīng)位置估計有密切關(guān)系。腫瘤完全占據(jù)內(nèi)聽道后，內(nèi)聽道內(nèi)腦脊液與神經(jīng)對比消失，常規(guī)MR術(shù)前無法分辨腫瘤與面神經(jīng)關(guān)系，手術(shù)空間狹小，為術(shù)中辨認(rèn)和保護(hù)面聽神經(jīng)帶來困難。本組資料顯示腫瘤是否充滿內(nèi)聽道底與腫瘤在內(nèi)聽道口以外大小無關(guān)[17]。常規(guī)MR顯示腫瘤是否充滿內(nèi)聽道底部與手術(shù)所見有一定的差距，原因可能是常規(guī)MR層面較厚部分容積效應(yīng)所致，另外的原因可能是手術(shù)時采用腫瘤分塊切除，部分腫瘤在切除后與內(nèi)聽道底距離增大所致。

2.4 腫瘤與周圍組織關(guān)系

腫瘤達(dá)到一定大小時候?qū)χ車X結(jié)構(gòu)推移壓迫，本組資料顯示3級以上的腫瘤腦干受壓明顯，病人癥狀加重，手術(shù)難度大[18]。同時對鄰近的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)推移或粘連，使其不能保持正常位置和形態(tài)。由于常規(guī)MRI檢查序列的層厚、層間距較大，周圍顱神經(jīng)、及小血管的顯示率低，本組病例檢出率最高的三叉神經(jīng)檢出率僅為19.54%，而外展神經(jīng)顯示率僅10%，后組顱神經(jīng)、面神經(jīng)顯示率極低，不到1%。

總之，常規(guī)MRI檢查在聽神經(jīng)瘤術(shù)前診斷準(zhǔn)確，術(shù)前腫瘤大小分級、分型，腫瘤與內(nèi)聽道、腦干、小腦關(guān)系評估準(zhǔn)確，為手術(shù)前對腫瘤周圍結(jié)構(gòu)評估、手術(shù)難易程度判定，手術(shù)分級，手術(shù)入路選擇具有重要意義。但腫瘤與周圍神經(jīng)、小血管關(guān)系顯示不佳，有待技術(shù)的進(jìn)一步提高和改進(jìn)。